桂枝汤针药杂论

张清云

桂枝汤：

桂枝（三两，去皮） 芍药（三两） 甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘）
煎服法：
右五味，㕮咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
由上可知在服用桂枝汤时如果热力达不到出汗的情况下我们就要给他来点助力，比如可以喝点粥以助胃气驱邪外出，不方便煮粥的情况下我们也可以多喝点热水来辅助发汗，还可以用热水泡脚来辅助发汗，我们泡脚的时候就要持续加入热水来维持最舒服的温度，在泡脚的时候就找个最舒服的坐卧位，感觉水温降下来了在加点热水，这样持续一会我们就能感觉到微微出汗，这个时候我们就会感觉身体非常轻松，不舒适的症状基本就缓解了。

桂枝汤虽然只有五味药但所治范围非常广泛，很多医家开具的处方中所用频率十之有八，本方最初设立是用于外感风寒表虚证，但在后世医家的发挥下本方所用极为广泛，我们看看康平本伤寒论中以下关于桂枝汤证的所有条文：


第12条 太阳中风，脉阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
在康平本中我们可以看到“阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出”这一句是以后注的格式存在的，说明这一句是后人写的，结果在历史的流传中混入原文了，很庆幸还有这个版本流传下来让我们看到。
由此我们去掉后注看原文就是：太阳中风，脉阳浮而阴弱，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

至于太阳中风四个字为当时诊断的病名与症状无关，脉阳浮而阴弱这是在说脉象为：阳脉浮阴脉弱，那么什么是阳脉什么是阴脉？

一直以来有两种说法，一为：寸为阳尺为阴  二为：浮取为阳沉取为阴，具体那个现在已经不得考证了，但脉象不就是告诉我们病机的吗，所以具体是那种脉象我们暂且不必钻牛角尖，这个需要在临床中根据情况自己把握。

在宋本伤寒论“辩脉法第一”篇中明确提到：阳脉浮，阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。 这就很明显的告诉我们了这个条文的病机是血虚为本，当一个日常血虚的患者受到风寒之邪侵袭（寒为阴邪，易伤阳气），就会容易损伤阳气，这样的话就形成了一个外感表证，身体阴阳两虚的状态，在治疗的时候就要阴阳双补与解表同用。

那么古人就用了桂枝汤来治疗这种状态，我们来看看桂枝汤这五味药在《本草经》中的功效就一目了然了。

桂枝《神农本草经》
味辛，温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身，不老。


芍药《神农本草经》
味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。


生姜《神农本草经》
味辛，温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。



大枣性味功效
《神农本草经》
味甘，平。主心腹邪气，安中，养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气、少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身，长年。



甘草《神农本草经》
味甘，平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒。久服轻身延年

桂枝温阳补中降逆，芍药养阴益气，生姜解表散寒，大枣甘草来补中益气，这个药方配伍得当一味不多一味不少，四味药来扶正驱邪，和解阴阳，一味生姜解表散寒。正所谓正气存内邪不可干。

一直以来诸多医家认为这个方子是以桂枝为主来解表散寒的，其实不然，在这个方子中生姜用至三两，我记得小时候感冒了爷爷奶奶总是会给我煮一碗姜汤来喝，小时候怕辣里面会加点红糖，强忍着辛辣味趁热喝完一碗姜汤，这个时候身上就会出一身微微的汗液，一般第二天感冒症状就好了，在民间这种方法经常大量运用，说明是实践有效的，所以流传至今，所以我个人认为在这个方子中治疗外感表证是以生姜为主的。
在青岛那边很多当地的居民感冒了就会买一瓶崂山可乐来煮一碗姜汤喝，这样的方法都是行之有效的，当然他们也不是所有的感冒都会来用这个方法来治疗，一般在患者怕冷或者没有咽喉肿痛流黄鼻涕等一系列的热证才会使用这个方法，这不就是劳动人民积累下来的辩证经验吗？。

那么我们在临床上如果不方便服药又遇到了这种问题我们可不可以用针灸来解决呢？，我们就从病机入手来取穴解决这个问题，可以取三阴交来养阴健脾，足三里补中益气，降逆止呕，在取凤池穴来解表散寒，在操作针灸的时候一定要着重在足三里这个穴位来施展烧山火手法，施展这个手法可以调动脾胃之阳气来驱邪安中，若是鼻子不透气可以在取迎香穴通鼻窍。这只是我的个人经验所得，当然针灸方法还有很多，我只想给读者分享一个治疗思路并非治疗准则。

如果手法操作不到位的话我们还可以用温针灸来代替，在针灸针上面加个艾灸来温通阳气，这样的话其实不用担心火逆，虽然在伤寒论中多次提到了火逆引起的变证，火疗自古以来一直在民间大量运用说明这也是一种不错的治疗方法，只要操作得当避免伤了津液就没有问题。







烧山火、透天凉手法目前有两种比较好用的操作方式，分享如下：

一．

1.烧山火
烧山火手法属于常用复式补泻手法之一，是热补法的代表性手法。最早在《素问·针解》篇中记载:“黄帝问曰:愿闻九针之解，虚实之道。岐伯对曰:刺虚则实之者，针下热也。气实乃热也。”在《灵枢·终始》篇中也记载:“刺寒厥者，留针反为热。”可见当时已有虚实补泻和针刺取热的概念。其后，金代窦汉卿在《标幽赋》中有“推内进搓，随济左而补暖”的论述，成为后世热补手法的要点。烧山火手法的名称最早见于明代徐凤的《针灸大全》所载《金针赋》中:“考夫治病之法有八。一曰烧山火，治顽麻冷痹，先浅后深，用九阳而三进三退，慢提紧按，热至，紧闭插针。除寒之有准……皆细细搓之。祛病准绳。”
明代杨继洲在《针灸大成·三衢杨氏补泻》中曰:“烧山火能除寒，三进一退热涌涌……凡用针之时，须捻运入五分之中，行九阳之数……渐渐运入一寸之内，三出三入，慢提紧按。若觉针头沉紧，其针插之时，热气复生，冷气自除。未效，依前法再施也。”对烧山火手法的操作和主治范围作了较为细致的描述。其后的历代医家虽根据各自的临床体会和经验手法各有侧重，但皆以《金针赋》、《针灸大成》中所载针刺手法为准绳。
当前，以国家规划教材为准的经典烧山火术式操作方法是将穴位的可刺深度分为浅、中、深三层(天、人、地三部)，先浅后深，每层各做紧按慢提九数，然后退回至浅层，称为一度。如此反复操作数度，再将针插至深层留针。在操作过程中，可配合呼吸补泻中的补法，出针时按压针孔。该术式操作手法主要是参考《金针赋》“烧山火”手法而定。


2.透天凉
“透天凉”手法属于传统复式补泻手法之一，是凉泻法的代表性手法。该手法源于《黄帝内经》，原书未提出“透天凉”的概念，但寓含了针刺补泻的思想，如《素问·针解》记载:“满而泄之者，针下寒也。气虚乃寒也。“初步阐述了凉泻法的应用与效应。
“透天凉”手法的名称首见于泉石心的《金针赋》:“二曰透天凉，治肌热骨蒸，先深后浅，用六阴而三出三入，紧提慢按，徐徐举针，退热之可凭，皆细细搓之，祛病准绳。”明代杨继洲在《针灸大成·三街杨氏补泻》中曰:“‘透天凉’能除热，三退一进冷冰冰，口吸气一口，鼻出五口。凡用针时，进一寸内，行六阴之数，其五分者，即先深后浅也。若得气，便退而伸之，退至五分之中，三入三出，紧提慢按，觉针头沉紧，徐徐举之，则凉气自生，热病自除。如不效，依前法再施。一身混似火来烧，不住之时热上潮，若能加入清凉法，须臾热毒自然消”。对“透天凉”手法的操作和主治范围进行了较为细致的描述。其后的历代医家虽然各有发挥，但皆以《金针赋》《针灸大成》中所载“透天凉”手法为根基。
此外，《奇效良方》记载:“‘透天凉’属性，夫用针时，先进入分寸之内，行六阴之数。若得气便进伸，渐退至五分之中，三慢入，三紧出，其针自紧，徐徐举之，得冷气渐至，其热自愈，不效再施。
上面那个是比较传统的操作方法，但在后来的实践中我发现郑魁山老师分享出来的另一种操作方法更好用，便分享在此：

烧山火首先要得气，要“气至冲动”，一定要扎的肌肉跳，在这个基础上，你的左手压力增加。左手压力增加的前提下，右手捻上几次，三到五次、七到八次，次数无所谓，然后重插轻提几次，守气的过程中，因为把这个针已经捻紧了，所以你可以向里稍微推一点，这就是一个施压、加压的过程，只要这个压力一加，压强一增强，很快就热起来了。这个守气手法是郑老他们家的祖传绝技，书上没有任何记载，就是把针捻转了以后，向下给一点点压力，左右手配合，稍微施加压力，让压力增强，压力一增强，它就热。

透天凉手法正好是相反的，透天凉是先扎的“气至冲动”，先扎跳，然后逆时针把针捻上几次，把它捻紧，重提轻插几次以后，轻轻地往外拉一点，因为针已经捻紧滞针了，所以你往外拉的时候，针不会出来，而且它是个减压的过程，这个时候左手就不能够压，轻轻地放到那，或者左手离开，它要减压，压力一减，很快就凉下去了。

大家不要小看这个压力的变化，之所以能够补、能够泻，能够热、能够凉，就是个压力的调节。大家不要小看这个压力，它是一个很了不起的事情，比如我们讲液体有渗透压，水分一定要往渗透压高的地方去运行的。你再看大气压，比如说海南这个地方很热，但是你要是坐飞机，上到高空海拔上万米以后就非常凉，在地面上温度可能是40摄氏度，到高空以后可能变成零下40度。你说这个奇怪了，同样的地区，我只是高起来，只是上到山上去了，离太阳更近了，怎么反而温度低了？就是气压低，气压一低就凉了。所以气压是一个了不起的东西。再看冬天海平面水的温度非常凉，手放进去冻的很，因为外面很冷，但是你要下到海底下几十米深的地方，那是温热的，甚至有可能是十几摄氏度、二十几摄氏度，因为水压压力大。

所以这个压力一个很大的问题，我们针灸最高的手法秘笈，这个不传之秘就是一个加压或减压的过程，压力一增加就是热了，就是补法，气血就会向施术这个局部运行过，气血一过，尤其血液循环一过来以后，一定就热，一减压以后就凉了。就像打气管子一样，为什么那个气管子能够打气？因为它就加压，使劲地往下压，这个气管子压力一增加，气就喷出来了，就是这么一个过程。我们的针灸手法也是这么操作的。这是我们烧山火、透天凉的手法。










第13条 太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。

聊完上一条在来看看这一个关于桂枝汤的条文，抛去病名来看症状的话会发现这一条没有讲脉象，只讲了症状，根据症状我们可以判断这样的患者是外感风寒导致的营卫不和，这都是身体正气抗邪的一系列反应，这个时候用桂枝汤来调和阴阳助正气祛风散寒，邪气散身体则正常恢复。

这种情况我们在临床上会发现有很大的自愈性，都是一些临时的外感症状，在我自己身上出现过几次这样的症状，不太喜欢吃药，主要也是感觉就是一个感冒，熬中药太麻烦了，所以我一般选择喝点热水出出汗就缓解了。有条件的话这个时候可以喝一碗牛肉汤，里面多放点葱花和香菜，趁热喝，这个时候一般喝完这一碗牛肉汤也会微微出一些汗，回去盖上被子睡一觉醒来基本就好的差不多了。

在临床上我也经常用针灸来治疗这种情况，这个时候我们可以选取足阳明胃经的足三里穴来补中扶正防止疾病传变（伤寒论第八条也讲到：太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。）然后在对症取太冲穴或者合谷穴来治疗头痛，若是发烧的话可以在大椎穴或者曲池穴来放血，在配合饮用温水基本很快就痊愈了。


再看看不可以用桂枝汤的条文：

第17条、若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

这一条在临床上并不常见，现实中经常饮酒的患者服用桂枝汤并无大碍，这一条可能是后人在运用桂枝汤给人治病时遇到了一个经常饮酒的患者，患者服药后便呕吐，然后就在书中做了个记录，然后在流传的过程中混入原文了。
在《医宗金鉴》这本书中解释为：酒客，谓好饮之人也。酒客病，谓过饮而病也。其病之状，头痛、发热、汗出、呕吐，乃湿热熏蒸使然，非风邪也。若误与桂枝汤，服之则呕，以酒客不喜甘故也。
    【集注】成无己曰：酒客内热，喜辛而恶甘。桂枝汤甘，酒客得之，则中烦而呕。
那么酒客在用桂枝汤的时候我们可以在里面加点葛根，葛花，藿香一类的药物来化湿止呕。
民国名医陆渊雷老先生说过一句特别经典的话：读古医书  当分别观之  不可一概盲从。凡理论合事实亦合则当以科学证明之。凡理论合而事实不合者  或理论不合而事实合者当存以代考。凡理论事实俱不合者既当剪辟  勿使徒乱人意。

第19条、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

桂枝汤在服用时确实可能因为有患者受不了这个汤药的味道而呕吐，但吐脓血并没有见过，可能是遇到患者本来就有别的基础疾病问题而发生了呕吐脓血，所以就在这边做了笔记，同样被后人混入原文了。
若是一定要解释的话在理论上是讲得通的：
中医医理:许多医者认为这条的吐其实是咯，吐是消化道的东西从嘴里排出才用的，呼吸系统的东西从嘴里出来叫咯，因为排的东西是脓血，这说明是肺痈，消化道是不会排出脓来的。这条是告诉我们桂枝汤不能用来治肺痈的，因为肺痈是肺腑热结壅盛，津液干涸而成，桂枝方温而出汗，会使津液更加缺失，热毒更盛，以至热盛血动而出血，其实只是想举例告诉我们桂枝方治病只治表证，而不能用来治里证的。

西医病机病理生理：在呼吸道感染炎症较重，如大叶性肺炎，气管支气管炎，以及扁桃体炎等的情况下，病菌与白细胞混合成的脓液以及呼吸道破坏处的血管破裂后出血混为一起，刺激神经而咯出体外。这种呼吸道感染严重的疾病，如果用生姜等会产生刺激中枢神经兴奋的化学药姜辣素，使得病人呼吸系统兴奋而咳嗽反射更敏感，在正常情况下有利于排出气管支气管内的代谢物，但严重的咳嗽产生咽部机械性刺激，刺激外周感受器后，经神经传导至呕吐中枢而呕吐。桂枝与生姜都会扩张血管，剧烈的咳嗽因气管内气体的高速运动而破坏气管内和表皮，血管等组织，使气管内血管破裂而出血。而呕吐如果剧烈，也会导至肠内胆汁，胰腺酶等进入胃内，腐蚀胃粘膜，胃内血管而进入胃内，从而出现呕血。因此本条中说吐脓血并没有错，并一定是咯血，一是因为病人如果是咳嗽弓|起的呕吐反射而吐脓血，一个是病人体质太弱咳嗽无力而咯血跟呕吐一样，三就是胃食管被腐食出血与呼吸道的脓混合后吐出。前面几条连续写明桂枝汤的用药禁忌，和现在西医的用药是有禁忌思路一致(单个药物的使用禁忌与配伍禁忌)， 告诫大家用药需注重禁忌证，不但要注重整个方剂的禁忌，还要注重方剂中单个药物的禁忌，应根据禁忌选方以及药物加减。

张清云

请多多指教，希望各位前辈多指教

辛巴123

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