試論《傷寒論》中扶陽氣的法則李家庚扶陽氣的理論和法則是《...

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試論《傷寒論》中扶陽氣的法則
李家庚

扶陽氣的理論和法則是《傷寒論》中重要組成部分，它不僅包括治療方面的深刻內容，且與生理、病理、診斷等方面都有密切的聯擊。陽氣代表著人體的功能活動，其能量來源于“陰”的物質基礎，《素問•生氣通天論》謂“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛外而為固也。”又說：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也。”可見陽氣在人體生理活動中具有何等重要的地位。由于陽氣有抵禦外邪侵襲的能力，因而在疾病過程中，往往受病因作用的影響(如邪氣太過，或正氣不足)而受到損害。《傷寒論》重點論述傷寒，寒為陰邪，易傷陽氣，邪勝正怯，寒從中生。陽氣虛，即失去正常的溫煦和溫運等功能活動，從而出現嘔利、肢厥、自汗、脉微、但欲寐等陽虛生寒的病理現象。

對扶陽氣的基本認識
《傷寒論》中扶陽氣諸法，如太陽病的大青龍湯證(38條)，應用大青龍湯，若見脉象微弱，心陽不足，則不宜施此發表清熱之猛劑，以防其有亡陽之禍。陽明病中胃氣虛寒，濁陰上逆的吳茱萸湯證(243條)，重用生薑散寒止嘔，吳茱萸溫中降逆。少陽病柴胡桂枝乾薑湯證( 147 條)，用桂枝、乾薑、甘草振奮胃陽，溫化水飲，是皆注意扶陽氣就顯得更為重要，現不予贅述。
在疾病發展階段，仲景嘗按陽氣盛衰存亡，來作為判斷疾病的轉歸及預後的標誌。如“少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者可治”( 228 條)，是下利為少陰病陽虚之候，若利自止手足轉溫，則為陽氣來復，陰寒漸退，陰證轉陽之佳兆，雖惡寒踡臥仍在，猶有可治之機。“ 少陰病，惡寒而踡，時自須，欲去衣被者，可治”( 289條)，本屬陽虛陰盛之證，見惡寒踡臥後，繼見自烦，欲去衣被，證明陽強陰弱，故云可治。若病情惡化，真陽衰敗，獨陰無陽，則屬不治，如“少陰病，惡寒，身踡而利，手足逆冷者，不治”( 295條)。更有陰寒極盛，陽氣大衰，虛陽欲脫而死者，如“少陰病，吐利，躁煩，四逆者，死”( 296條)。又如“傷寒六七日不利，便發熱而利，其人汗出不止者死，有陰無陽故也”(346條)，是病陰寒太甚，虚陽外越，下利而又汗出不止，證有暴脫之險，故亦直斷為死證。因此，在觀察病情進退變化時，如厥陰病熱多厥少，病趨好轉；厥多熱少，其病為進；但厥不熱，病情危重。這說明陰陽盛衰消長的關係上，陽氣的來復和存在，對疾病的轉歸是一種決定性因素。

扶陽氣的具體運用
扶陽氣是根據“寒者熱之”、“虛則補之”的原則，以甘溫辛熱的藥物為主，治療陽氣虛損(重在陽虛裏寒)證的一種方法。《傷寒論》扶陽氣運用廣泛，一般有下列諸法:
  一、扶陽解表
適用于既有太陽之表，又有陽虛之裹的病證。如桂枝去芍藥加附子湯證( 22條)，是太陽病誤下，表證未解，陽氣損傷較重，見胸滿微惡寒等症，故取桂枝、生薑宣散解表；甘草、大棗益氣和中；加附子溫經扶陽；因胸滿，恐芍藥酸苦陰柔，易于斂邪，故刪去不用。又如桂枝加附子湯證，是太陽病發汗太過，使表陽虚而汗漏不止，但汗後表證尚在，奈陽虛津液又傷，故取桂枝湯加附子，用桂枝湯調和營衛，附子溫經扶陽，陽復津回，諸症可癒。又如少陰兼表即所謂太少兩感的麻黃附子細辛湯證(301條)，見“反發熱、脉沉”，是既有少陰陽虛，又兼太陽外感，故治用麻黄外解表寒，附子溫經扶陽，細辛溫散少陰之寒邪；三藥合用，于扶陽中促進解表，解表中顧護陽氣。
  二、溫經宣痹
適用于風寒濕痹。如桂枝附子湯證( 1794條)是衛陽不固，風寒濕邪留著肌肉之間，阻碍氣血運行所致，見“身體疼煩，不能自轉侧，不嘔，不渴，脉浮虚而澀”等證，故治以温經宣痹，用桂枝附子湯，以桂枝祛風；重用附子溫經扶陽，散寒濕而止痛，助衛陽以固表；甘草、生薑、大棗辛甘發散，調和營衛，使風濕之邪從外而解。又如甘草附子湯證( 175條)，是證病機相同，但較桂枝附子湯證更深一層，见“骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫，”故亦適用上法，本方以附子辛熱溫陽散寒，桂枝通陽化氣、祛風通絡，桂附同用，可固表止汗，則惡風可癒；白朮苦溫健脾燥濕，以“治風寒濕痹”(《神農本草經》)，寒濕得除，則疼痛可止；桂枝、附子、白术同用，更有溫陽化氣之功，陽氣通則無小便不利、短氣身腫之患；甘草調和諸藥，而補益中焦，是治療風濕之良方。若陽虚寒濕身疼者，如附子湯證(304 、305 條)，是因少陰陽虚，水寒不化，浸漬于筋脉骨節之間所致，見“口中和，身體痛，骨節疼，脉沉”等證，用附子湯，重用炮附子並配人參，以溫補元陽而祛寒邪，白朮、茯苓健脾燥濕，芍藥和營以通血痹，共奏溫經扶陽、健脾除濕之效。
  三、溫通心陽
適用于心陽虚所致的病證。如桂枝甘草湯證(64條)，為發汗太過，心陽隨液外泄，以致悸動不安，叉手自冒心，欲得手按，用桂枝甘草湯，以桂枝入心助陽，甘草補益中氣，二者相配，有温通心陽之功，陽復則心悸可癒。若有兼證，可隨證加味，如用火療而復下之，致心陽虚損、心神浮越，證見煩躁，用桂枝甘草龍骨牡蠣湯( 118條)，即本方加入龍骨、牡蠣，以桂枝甘草溫通心陽，龍骨、牡蠣鎮攝安神。如傷寒誤用火劫，汗出過多，亡心陽而致悸狂 ，臥起不安，則用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯（112條)，方中桂枝、甘草復心陽；棗、薑補益中焦而調和营衛；亡心陽之證，常有濁痰凝聚，影響神明，故加蜀漆以消痰，龍、牡重鎮斂心神”。
  四、溫中健脾
適用于脾胃陽虚之證。理中丸(湯)是針對太陰病脾胃陽虚，寒濕内阻，升降失司，出现腹滿，嘔吐，下利，不渴，腹痛，舌淡苔白，脉微無力等證而設，方中人參、甘草補脾益氣，乾薑溫中散寒，白朮健脾燥濕，使脾陽得健，寒濕得除，病情可癒。再如，溫中補虚、緩急止痛，须用小建中湯( 100、102條)。因脾胃虚寒、氣血不足，證見心悸而煩，或腹中急痛，或面色無華，食减，舌質淡、脉弦澀。小建中湯即桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，變解表之法成建中之方，以飴糖為主藥，甘溫補中；倍用芍藥酸甘化陰，養營益血，緩急止痛；更有桂枝相配，通補心脾之陽。凡脾弱中焦虛寒之證可多用之。
  五、溫腎利水
適用于陽虛水泛之證。如真武湯證(82、316條)，乃少陰陽虛，不能化氣行水，而致水邪泛濫。證見心悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地，或腹痛，下利，小便不利，四肢沉重疼痛等，治以溫腎散寒的真武湯，取附子辛熱壯陽，俾寒從溫化；白朮燥濕健脾，則水有所制；生薑宣中散寒；茯苓渗濕健脾；芍藥既可斂陰和營，又能緩減附子性熱之弊。是治療腎陽虛衰，制水更兼利水之良方。
  六、回陽救逆
適用于陽氣虛衰、陰寒內盛，或誤治所致的大汗亡陽證。在不少扶陽氣方中，應以四逆湯為主要代表。凡症見惡寒踡臥，精神萎靡，四肢厥逆，下利清穀，嘔不能食，食入則吐，口不渴，或渴喜熱飲，小便清白，舌質淡，苔白滑，脉沉微等一派陽虚裏寒之象( 281、282、225、323、353、388、389條)，须用回陽救逆法。四逆湯以附子辛熱溫發陽氣，祛散寒邪，乾薑溫中散寒，薑附同用，其力尤著，甘草調中補虛，能制約諸藥之燥，是回陽救逆之要方。
但陽衰陰盛证有輕重緩急之分，四逆湯的臨床運用亦應随以加减，所謂方以法成，法隨證變，全在靈活變通。如證屬陽氣衰亡，陰液内竭，見“惡寒脉微而復利，利止亡血”(385條)之象，則治宜回陽救逆、益氣生津，用四逆加人参湯；若四肢厥逆，下利清穀，身反不惡寒，脉微欲絕，面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛(317條)，是少陰陽衰陰盛，格陽于外，急宜破陰回陽，通達表裏，用通脉四逆湯，即本方重用薑附，意在速破內凝之陰寒，急回外越之陽氣；若吐利俱止，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲絕(390條)， 是陽亡液竭，陰陽離決之勢將成，病至如此，非大辛大熱之劑不能收拾危局，但孟浪用之，又恐劫煉陰液，或躁動浮陽，于是用通脉四逆加豬胆汁湯以益陰和陽，兼以降逆；若下利，手足厥逆，面色赤，脉微而沉( 314條)， 是陰寒內盛，陰陽格拒之候，則宜用白通湯，即本方去甘草，用乾薑、附子、葱白宣通上下，以防厥脫，因本證回陽宜速，故去甘草之甘緩；若在白通湯證基礎上陰陽格拒更甚，見利不止，厥利無脉，乾嘔煩者( 315條)，則于本方內加人尿、豬胆汁，名“白通加豬胆汁湯”，鹹寒苦降，從陰引陽，而使熱藥不致為陰寒格拒，更好地發揮回陽救逆的作用。若表證下後復汗，見“晝日煩燥不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脉沉微，身無大熱”( 61條)，此陽氣大傷，陰寒內盛，虛陽外擾，當急救回陽，用乾薑附子湯，是四逆湯去甘草，單用薑附而成。附子生用，其力更強，且一次服下，則藥力集中，效果迅速，有單刀直入之勢。本證與四逆證同主回陽，但缓急有别。四逆湯證以陽微陰盛、四肢厥冷、下利清穀、脉沉微、但欲睡為主，病勢較緩；本證以陽虚煩躁為主，病情發展迅速，常為虛脫之先兆，故需急投乾薑附子湯，急救回陽，免于他變。
  七、扶陽益陰
適用于陰陽兩虚的病證。如茯苓四逆湯證(69條)，是發汗或下後，表陽裏陰俱虛，但以陽虚為主。陽虚而精神狂越，陰虚而陽無所附，故證見“煩躁”。以方測證，還可出現脉沉微，惡寒，肢厥，下利等。治宜回陽益陰，用茯苓四逆湯，乾薑、生附子使陽氣得復，則陰霾四散，人參壯元氣、補五臟，配薑附于回陽中寓益陰之意，益陰中有助陽之法。陽虚而陰液不繼者，多取此方。茯苓用量較大，在于養心寧神，炙甘草補益中氣，配伍極為嚴密。若發汗後陰陽兩虛，見惡寒，脚攣急，脉微細等證，扶陽益陰法中，用芍藥甘草附子湯( 68條)，以附子之辛熱溫經復陽，芍藥、甘草酸甘化陰，可奏陰陽雙補之妙。
  八、灸法
在《傷寒論》中，陽氣虚衰的疾病仲景多以湯藥為治，但間有使用灸法的。如“少陰病，下利，脉微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當溫其上，灸之”(325條)。是本證不僅陽氣虛衰，陰血不足，而且陽虛下陷，陰寒氣逆，其病理機轉以陽虛為急，故用溫灸以回其陽。
再如“傷寒六七日， 脉微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰…”（343條)。是病至六七日，當為陽氣來復之期，但見脉微，手足厥冷，為陽氣衰微，陰邪獨盛之證，更見煩躁，浮陽已近離決險境，此時如用湯藥扶陽，誠恐緩不濟急，故當急用灸法回陽，以散陰邪，而復陽氣。

扶陽氣旨在平衡陰陽
疾病的治療在于調整陰陽的偏盛，扶正逐邪。由于病有多種，治法各殊。總之，其目的為了鼓蕩全身陽氣，提高生理代謝功能，旺盛抗病能力，在扶正逐邪的前提下，重在使人體陰陽達到平衡一致。所謂“ 扶正克邪，治在權衡” ，“補不足而損有餘”， “謹察陰陽之所在而調之，以平為期”等一系列理論，正是要求我們從整體觀出發，認識陰陽和調，才能健康無病，達到“陰平陽秘，精神乃治。”若機體的平衡統一遭到破壞，則“陰陽偏勝則痛，陰陽孤絕則死”(見《醫門棒喝•六氣陰陽論》)，說明陰陽兩者相對過程必須正常而和調，毋太過或不及，一經發病，治療上就要“以平為期”。《傷寒論》反覆強調了“陰陽自和者，必自癒”( 58條)這一見解，體現著平衡陰陽，是仲景的治療準則，扶陽氣乃其具體運用。如上所述，陽氣的虛衰，反映了陰邪的偏盛，而扶陽氣又在于抑陰，使機體陽虛陰盛的狀態逐步趨向于陰陽和平。這就是扶陽氣的基本觀點所在。
還必須明確的是，扶陽氣與存陰液的思想是並行不悖的。疾病的發生發展可以互相轉化，陽可以損及陰，陰可以損及陽。如誤治大汗大下後，可以導致亡陽，亦可導致亡陰。有時在治療上，扶陽也是為了存陰，如“大汗出，熱不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”(353條)，是陽虛陰盛，陽從外越之证，應急速回陽，否則陽亡陰亦隨之而亡，故主以四逆湯溫經回陽，陽回汗利止，則陰液可以相續，此即所謂寓存陰于回陽之法。張介賓說：善補陰者，當于陽中求之，善補陽者，當于陰中求之，其理法《傷寒論》可謂悉略，足供研究。