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試論《傷寒論》中扶陽氣的法則李家庚扶陽氣的理論和法則是《...

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发表于 2021-6-6 08:35:50 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式

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試論《傷寒論》中扶陽氣的法則
李家庚

扶陽氣的理論和法則是《傷寒論》中重要組成部分,它不僅包括治療方面的深刻內容,且與生理、病理、診斷等方面都有密切的聯擊。陽氣代表著人體的功能活動,其能量來源于“陰”的物質基礎,《素問•生氣通天論》謂“陰者,藏精而起亟也;陽者,衛外而為固也。”又說:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。故天運當以日光明,是故陽因而上,衛外者也。”可見陽氣在人體生理活動中具有何等重要的地位。由于陽氣有抵禦外邪侵襲的能力,因而在疾病過程中,往往受病因作用的影響(如邪氣太過,或正氣不足)而受到損害。《傷寒論》重點論述傷寒,寒為陰邪,易傷陽氣,邪勝正怯,寒從中生。陽氣虛,即失去正常的溫煦和溫運等功能活動,從而出現嘔利、肢厥、自汗、脉微、但欲寐等陽虛生寒的病理現象。

對扶陽氣的基本認識
《傷寒論》中扶陽氣諸法,如太陽病的大青龍湯證(38條),應用大青龍湯,若見脉象微弱,心陽不足,則不宜施此發表清熱之猛劑,以防其有亡陽之禍。陽明病中胃氣虛寒,濁陰上逆的吳茱萸湯證(243條),重用生薑散寒止嘔,吳茱萸溫中降逆。少陽病柴胡桂枝乾薑湯證( 147 條),用桂枝、乾薑、甘草振奮胃陽,溫化水飲,是皆注意扶陽氣就顯得更為重要,現不予贅述。
在疾病發展階段,仲景嘗按陽氣盛衰存亡,來作為判斷疾病的轉歸及預後的標誌。如“少陰病,下利,若利自止,惡寒而踡臥,手足溫者可治”( 228 條),是下利為少陰病陽虚之候,若利自止手足轉溫,則為陽氣來復,陰寒漸退,陰證轉陽之佳兆,雖惡寒踡臥仍在,猶有可治之機。“ 少陰病,惡寒而踡,時自須,欲去衣被者,可治”( 289條),本屬陽虛陰盛之證,見惡寒踡臥後,繼見自烦,欲去衣被,證明陽強陰弱,故云可治。若病情惡化,真陽衰敗,獨陰無陽,則屬不治,如“少陰病,惡寒,身踡而利,手足逆冷者,不治”( 295條)。更有陰寒極盛,陽氣大衰,虛陽欲脫而死者,如“少陰病,吐利,躁煩,四逆者,死”( 296條)。又如“傷寒六七日不利,便發熱而利,其人汗出不止者死,有陰無陽故也”(346條),是病陰寒太甚,虚陽外越,下利而又汗出不止,證有暴脫之險,故亦直斷為死證。因此,在觀察病情進退變化時,如厥陰病熱多厥少,病趨好轉;厥多熱少,其病為進;但厥不熱,病情危重。這說明陰陽盛衰消長的關係上,陽氣的來復和存在,對疾病的轉歸是一種決定性因素。

扶陽氣的具體運用
扶陽氣是根據“寒者熱之”、“虛則補之”的原則,以甘溫辛熱的藥物為主,治療陽氣虛損(重在陽虛裏寒)證的一種方法。《傷寒論》扶陽氣運用廣泛,一般有下列諸法:
  一、扶陽解表
適用于既有太陽之表,又有陽虛之裹的病證。如桂枝去芍藥加附子湯證( 22條),是太陽病誤下,表證未解,陽氣損傷較重,見胸滿微惡寒等症,故取桂枝、生薑宣散解表;甘草、大棗益氣和中;加附子溫經扶陽;因胸滿,恐芍藥酸苦陰柔,易于斂邪,故刪去不用。又如桂枝加附子湯證,是太陽病發汗太過,使表陽虚而汗漏不止,但汗後表證尚在,奈陽虛津液又傷,故取桂枝湯加附子,用桂枝湯調和營衛,附子溫經扶陽,陽復津回,諸症可癒。又如少陰兼表即所謂太少兩感的麻黃附子細辛湯證(301條),見“反發熱、脉沉”,是既有少陰陽虛,又兼太陽外感,故治用麻黄外解表寒,附子溫經扶陽,細辛溫散少陰之寒邪;三藥合用,于扶陽中促進解表,解表中顧護陽氣。
  二、溫經宣痹
適用于風寒濕痹。如桂枝附子湯證( 1794條)是衛陽不固,風寒濕邪留著肌肉之間,阻碍氣血運行所致,見“身體疼煩,不能自轉侧,不嘔,不渴,脉浮虚而澀”等證,故治以温經宣痹,用桂枝附子湯,以桂枝祛風;重用附子溫經扶陽,散寒濕而止痛,助衛陽以固表;甘草、生薑、大棗辛甘發散,調和營衛,使風濕之邪從外而解。又如甘草附子湯證( 175條),是證病機相同,但較桂枝附子湯證更深一層,见“骨節疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫,”故亦適用上法,本方以附子辛熱溫陽散寒,桂枝通陽化氣、祛風通絡,桂附同用,可固表止汗,則惡風可癒;白朮苦溫健脾燥濕,以“治風寒濕痹”(《神農本草經》),寒濕得除,則疼痛可止;桂枝、附子、白术同用,更有溫陽化氣之功,陽氣通則無小便不利、短氣身腫之患;甘草調和諸藥,而補益中焦,是治療風濕之良方。若陽虚寒濕身疼者,如附子湯證(304 、305 條),是因少陰陽虚,水寒不化,浸漬于筋脉骨節之間所致,見“口中和,身體痛,骨節疼,脉沉”等證,用附子湯,重用炮附子並配人參,以溫補元陽而祛寒邪,白朮、茯苓健脾燥濕,芍藥和營以通血痹,共奏溫經扶陽、健脾除濕之效。
  三、溫通心陽
適用于心陽虚所致的病證。如桂枝甘草湯證(64條),為發汗太過,心陽隨液外泄,以致悸動不安,叉手自冒心,欲得手按,用桂枝甘草湯,以桂枝入心助陽,甘草補益中氣,二者相配,有温通心陽之功,陽復則心悸可癒。若有兼證,可隨證加味,如用火療而復下之,致心陽虚損、心神浮越,證見煩躁,用桂枝甘草龍骨牡蠣湯( 118條),即本方加入龍骨、牡蠣,以桂枝甘草溫通心陽,龍骨、牡蠣鎮攝安神。如傷寒誤用火劫,汗出過多,亡心陽而致悸狂 ,臥起不安,則用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯(112條),方中桂枝、甘草復心陽;棗、薑補益中焦而調和营衛;亡心陽之證,常有濁痰凝聚,影響神明,故加蜀漆以消痰,龍、牡重鎮斂心神”。
  四、溫中健脾
適用于脾胃陽虚之證。理中丸(湯)是針對太陰病脾胃陽虚,寒濕内阻,升降失司,出现腹滿,嘔吐,下利,不渴,腹痛,舌淡苔白,脉微無力等證而設,方中人參、甘草補脾益氣,乾薑溫中散寒,白朮健脾燥濕,使脾陽得健,寒濕得除,病情可癒。再如,溫中補虚、緩急止痛,须用小建中湯( 100、102條)。因脾胃虚寒、氣血不足,證見心悸而煩,或腹中急痛,或面色無華,食减,舌質淡、脉弦澀。小建中湯即桂枝湯倍芍藥加飴糖而成,變解表之法成建中之方,以飴糖為主藥,甘溫補中;倍用芍藥酸甘化陰,養營益血,緩急止痛;更有桂枝相配,通補心脾之陽。凡脾弱中焦虛寒之證可多用之。
  五、溫腎利水
適用于陽虛水泛之證。如真武湯證(82、316條),乃少陰陽虛,不能化氣行水,而致水邪泛濫。證見心悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地,或腹痛,下利,小便不利,四肢沉重疼痛等,治以溫腎散寒的真武湯,取附子辛熱壯陽,俾寒從溫化;白朮燥濕健脾,則水有所制;生薑宣中散寒;茯苓渗濕健脾;芍藥既可斂陰和營,又能緩減附子性熱之弊。是治療腎陽虛衰,制水更兼利水之良方。
  六、回陽救逆
適用于陽氣虛衰、陰寒內盛,或誤治所致的大汗亡陽證。在不少扶陽氣方中,應以四逆湯為主要代表。凡症見惡寒踡臥,精神萎靡,四肢厥逆,下利清穀,嘔不能食,食入則吐,口不渴,或渴喜熱飲,小便清白,舌質淡,苔白滑,脉沉微等一派陽虚裏寒之象( 281、282、225、323、353、388、389條),须用回陽救逆法。四逆湯以附子辛熱溫發陽氣,祛散寒邪,乾薑溫中散寒,薑附同用,其力尤著,甘草調中補虛,能制約諸藥之燥,是回陽救逆之要方。
但陽衰陰盛证有輕重緩急之分,四逆湯的臨床運用亦應随以加减,所謂方以法成,法隨證變,全在靈活變通。如證屬陽氣衰亡,陰液内竭,見“惡寒脉微而復利,利止亡血”(385條)之象,則治宜回陽救逆、益氣生津,用四逆加人参湯;若四肢厥逆,下利清穀,身反不惡寒,脉微欲絕,面色赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛(317條),是少陰陽衰陰盛,格陽于外,急宜破陰回陽,通達表裏,用通脉四逆湯,即本方重用薑附,意在速破內凝之陰寒,急回外越之陽氣;若吐利俱止,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲絕(390條), 是陽亡液竭,陰陽離決之勢將成,病至如此,非大辛大熱之劑不能收拾危局,但孟浪用之,又恐劫煉陰液,或躁動浮陽,于是用通脉四逆加豬胆汁湯以益陰和陽,兼以降逆;若下利,手足厥逆,面色赤,脉微而沉( 314條), 是陰寒內盛,陰陽格拒之候,則宜用白通湯,即本方去甘草,用乾薑、附子、葱白宣通上下,以防厥脫,因本證回陽宜速,故去甘草之甘緩;若在白通湯證基礎上陰陽格拒更甚,見利不止,厥利無脉,乾嘔煩者( 315條),則于本方內加人尿、豬胆汁,名“白通加豬胆汁湯”,鹹寒苦降,從陰引陽,而使熱藥不致為陰寒格拒,更好地發揮回陽救逆的作用。若表證下後復汗,見“晝日煩燥不得眠,夜而安靜,不嘔,不渴,無表證,脉沉微,身無大熱”( 61條),此陽氣大傷,陰寒內盛,虛陽外擾,當急救回陽,用乾薑附子湯,是四逆湯去甘草,單用薑附而成。附子生用,其力更強,且一次服下,則藥力集中,效果迅速,有單刀直入之勢。本證與四逆證同主回陽,但缓急有别。四逆湯證以陽微陰盛、四肢厥冷、下利清穀、脉沉微、但欲睡為主,病勢較緩;本證以陽虚煩躁為主,病情發展迅速,常為虛脫之先兆,故需急投乾薑附子湯,急救回陽,免于他變。
  七、扶陽益陰
適用于陰陽兩虚的病證。如茯苓四逆湯證(69條),是發汗或下後,表陽裏陰俱虛,但以陽虚為主。陽虚而精神狂越,陰虚而陽無所附,故證見“煩躁”。以方測證,還可出現脉沉微,惡寒,肢厥,下利等。治宜回陽益陰,用茯苓四逆湯,乾薑、生附子使陽氣得復,則陰霾四散,人參壯元氣、補五臟,配薑附于回陽中寓益陰之意,益陰中有助陽之法。陽虚而陰液不繼者,多取此方。茯苓用量較大,在于養心寧神,炙甘草補益中氣,配伍極為嚴密。若發汗後陰陽兩虛,見惡寒,脚攣急,脉微細等證,扶陽益陰法中,用芍藥甘草附子湯( 68條),以附子之辛熱溫經復陽,芍藥、甘草酸甘化陰,可奏陰陽雙補之妙。
  八、灸法
在《傷寒論》中,陽氣虚衰的疾病仲景多以湯藥為治,但間有使用灸法的。如“少陰病,下利,脉微澀,嘔而汗出,必數更衣,反少者,當溫其上,灸之”(325條)。是本證不僅陽氣虛衰,陰血不足,而且陽虛下陷,陰寒氣逆,其病理機轉以陽虛為急,故用溫灸以回其陽。
再如“傷寒六七日, 脉微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰…”(343條)。是病至六七日,當為陽氣來復之期,但見脉微,手足厥冷,為陽氣衰微,陰邪獨盛之證,更見煩躁,浮陽已近離決險境,此時如用湯藥扶陽,誠恐緩不濟急,故當急用灸法回陽,以散陰邪,而復陽氣。

扶陽氣旨在平衡陰陽
疾病的治療在于調整陰陽的偏盛,扶正逐邪。由于病有多種,治法各殊。總之,其目的為了鼓蕩全身陽氣,提高生理代謝功能,旺盛抗病能力,在扶正逐邪的前提下,重在使人體陰陽達到平衡一致。所謂“ 扶正克邪,治在權衡” ,“補不足而損有餘”, “謹察陰陽之所在而調之,以平為期”等一系列理論,正是要求我們從整體觀出發,認識陰陽和調,才能健康無病,達到“陰平陽秘,精神乃治。”若機體的平衡統一遭到破壞,則“陰陽偏勝則痛,陰陽孤絕則死”(見《醫門棒喝•六氣陰陽論》),說明陰陽兩者相對過程必須正常而和調,毋太過或不及,一經發病,治療上就要“以平為期”。《傷寒論》反覆強調了“陰陽自和者,必自癒”( 58條)這一見解,體現著平衡陰陽,是仲景的治療準則,扶陽氣乃其具體運用。如上所述,陽氣的虛衰,反映了陰邪的偏盛,而扶陽氣又在于抑陰,使機體陽虛陰盛的狀態逐步趨向于陰陽和平。這就是扶陽氣的基本觀點所在。
還必須明確的是,扶陽氣與存陰液的思想是並行不悖的。疾病的發生發展可以互相轉化,陽可以損及陰,陰可以損及陽。如誤治大汗大下後,可以導致亡陽,亦可導致亡陰。有時在治療上,扶陽也是為了存陰,如“大汗出,熱不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之”(353條),是陽虛陰盛,陽從外越之证,應急速回陽,否則陽亡陰亦隨之而亡,故主以四逆湯溫經回陽,陽回汗利止,則陰液可以相續,此即所謂寓存陰于回陽之法。張介賓說:善補陰者,當于陽中求之,善補陽者,當于陰中求之,其理法《傷寒論》可謂悉略,足供研究。


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