借鉴西医血常规报告近案一例

李国栋

朱某某，女，66岁，2020年3月24日初诊
主要脉证：口苦，每天早上口苦甚，动辄出汗，右胁下微疼，胸闷，光想深吸气，不好喝水，半夜总醒，醒来睡不着，心不烦，有时舌尖疼，舌质微红、苔白，脉缓弦、左寸上鱼际、尺沉。前两日在医院作的血常规检验报告，白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞都低于正常值下限，心电图房性早搏。

辨证：肝郁脾虚
治法：疏肝健脾
选方：小柴胡合真武汤
处方：茯苓9g  白术9g  白芍9g  党参9  柴胡9g  黄芩9g  陈皮9g  炙甘草9g
附子3g  大黄1g  生姜9g  大枣24g
3副水煎服，一日一副

辨析：口苦、胸闷、右胁下微疼，舌微红，寸脉上鱼际，此为肝气郁热；动辄出汗，不好喝水，心不烦，此为脾胃气虚；半夜总醒，醒来睡不着，为阴气不足。
问题：白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞都低于正常值下限，为免疫力低，经方推理为芍药甘草附子汤证。但是舌质微红、寸脉上鱼际，此为上焦热，用附子会不会加重上焦热？从而口更苦，睡眠更差？不过，白细胞低，为免疫力低，芍药甘草附子汤能提高免疫力，这一点也不错。总得试个明白，于是加附子。

3月26日病人复诊，自述诸症皆好转，这两天半夜没有醒，口苦好多了，出汗也少了。

梦回杏林

　　上焦热来自肝郁，只要整体上是虚寒，清上温下就能引火归原，比如[交泰丸]。
　　除了肉桂可以引火归原，明代张景岳的《本草正》里提出附子“大能引火归原”。

　　一天到晚都口苦是“阴虚”，“胆热口苦”主要是在早晨和上午。
　　１克大黄用得好，一可利胆，二来活血。

梦回杏林

　　早博属于心律失常，可见结脉，通常为“心络瘀阻”所致。
　　此患者的主要病机一是胆热扰心，二是阴血不荣，加上免疫细胞值低，用生地这个药可能比大黄更为合适。

　　《神农本草经》中说地黄可以“逐血痹……生者尤良”，[炙甘草汤]的主药就是“鲜品地黄”。
　　生地黄现代药理研究发现：其流浸膏有强心、利尿作用……促进机体淋巴母细胞的转化、增加T淋巴细胞数量的作用，并能增强网状内皮细胞的吞噬功能，特别对免疫功能低下者作用更明显。

李国栋

感谢杏林老师指教
不过“引火归元”一说，好像不妥。火是邪火，邪火当清，怎能引邪归元呢？假如上热下平，就该清上热，不应引火归元，如栀子汤证之上焦火郁导致的心中懊憹不得眠，恐不敢加附子。
上热下寒者，法当清解上焦有余之气，温扶下焦不足之气，清上温下，阴阳得和，恐不是引火归元吧。
通脉四逆汤证“身反不恶寒，其人面色赤”，似乎是火，干姜附子才能“引火归元”。

翩翩放牛郎

看老师的案例，非常好，论火是虚火，不是实火，虚火引火归元，好像说的通，

rst39583

效案分享学习

syzr

请教李师，为何把小柴胡汤中的半夏换成陈皮？

如果早晨口苦，腋下易有发賬的感觉，半夜易醒，眼睛视物模糊，用小柴胡汤是否合适？

李国栋

半夏换成陈皮，是因为《药典》明示“附子反半夏”，为避免纠纷，所以换掉。假如是自家人，不找事，就不用换。
早晨口苦、腋下发胀，可与柴胡汤。柴胡证临床多见入睡难，睡着后多不易醒。半夜易醒，大概是合证。

李国栋

梦回杏林 发表于 2020-3-31 19:17
　　早博属于心律失常，可见结脉，通常为“心络瘀阻”所致。
　　此患者的主要病机一是胆热扰心，二是阴血 ...

房性早搏多为水气凌心之心悸，室性早搏多为阴血亏虚之脉结代

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-3-31 20:18
感谢杏林老师指教
不过“引火归元”一说，好像不妥。火是邪火，邪火当清，怎能引邪归元呢？假如上 ...

　　如果是上热下平就是湿热证了，自然不能用[真武汤]。
　　患者脉弦缓，免疫细胞低，显然全身整体上是偏寒的，因为人体发热的时候淋巴细胞会大幅升高，当体温从37度升高到39度时，T淋巴细胞的数目可增加20倍。

　　既然是上热下寒，清上温下，就能名够“引火归元”，原因在于：
　　气郁则化火，气为血之帅。
　　此患者少阳气郁，上焦不通，津液不下，气血和饮邪都郁于上焦（左寸脉上鱼际而尺脉沉），化热扰心，引起房性早博。
　　“引火归元”的实质是“引血下行”，方法就是“清上温下”，清上可以收缩上半身的血管，温下可以扩张下半身的血管，上冲的气血自然就下来了、归元位了。

　　通脉四逆汤证是虚阳外越，里脏寒极，迫阳外泄，人体总阳气已经极少，所以不能再清损体表局部的残阳虚热了，只有大力“温里”才能“回阳”，使阳气归脏返里。

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-4-1 20:13
房性早搏多为水气凌心之心悸，室性早搏多为阴血亏虚之脉结代

　　有道理，心房是主静脉和肺静脉向心脏回血的入口，水气多了回血量就会增加，心房负荷就会加大。
　　“早博”属于功能亢进，心跳需要阳热作为动力，数热迟寒是脉象的一般规律，所以这种水气应当是“热饮”。

李国栋

梦回杏林 发表于 2020-4-1 23:26
　　如果是上热下平就是湿热证了，自然不能用[真武汤]。
　　患者脉弦缓，免疫细胞低，显然全身整体上是 ...

清上热，是用寒凉之药清解上焦有余之气，气有余便是邪热。清上，不是引有余之气下归元位，而是通过清上热的作用，迫使上焦有余之气下降，从尿排出，若不清出体外，有余之气留在下焦，就成下热了。
所谓引火归元，引的是浮虚之气，不是浮实之气。浮虚之气一定为脉虚，不可能上鱼际。

李国栋

梦回杏林 发表于 2020-4-1 23:38
　　有道理，心房是主静脉和肺静脉向心脏回血的入口，水气多了回血量就会增加，心房负荷就会加大。
　　 ...

房性早搏和室性早搏都会有完全代偿间歇。但是房性早搏完全代偿间歇比较少见，室性早搏完全代偿间歇比较多见。完全代偿间歇就是结代脉。
房性早搏，可有胸闷、乏力。胸闷，是胸中有水气。乏力，是肌肉中水气。

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-4-2 07:10
房性早搏和室性早搏都会有完全代偿间歇。但是房性早搏完全代偿间歇比较少见，室性早搏完全代偿间歇比较多 ...

　　谢谢李老师详解心脏病的现代病理与中医脉和证之间的关系，我还得深入学习研究一下这方面的问题。

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-4-2 07:08
清上热，是用寒凉之药清解上焦有余之气，气有余便是邪热。清上，不是引有余之气下归元位，而是通过清上热 ...

　　这个问题我保留自己的看法：
　　局部有余而整体无余，就可以对气血进行重新分配，实现“宏观调控”。
　　至于气血有余之处，已经邪化的正气精微，所产生的痰湿热邪（尿酸、乳酸、二氧化碳、水、免疫复合物、炎症因子等代谢产物），自然要通过呼吸、排尿、排汗等途径排出体外。

　　“引火归原”引回元位的是尚未邪化的气血。
　　这是两条并行不悖的治疗路线，清热解毒药+温下助阳药，可以同时实现这两个机制。

李国栋

翩翩放牛郎 发表于 2020-3-31 20:35
看老师的案例，非常好，论火是虚火，不是实火，虚火引火归元，好像说的通，
...

李国栋

rst39583 发表于 2020-3-31 22:21
效案分享学习

李国栋

syzr 发表于 2020-4-1 08:01
请教李师，为何把小柴胡汤中的半夏换成陈皮？

如果早晨口苦，腋下易有发賬的感觉，半夜易醒，眼睛视物模糊 ...

李国栋

梦回杏林 发表于 2020-4-2 09:28
　　这个问题我保留自己的看法：
　　局部有余而整体无余，就可以对气血进行重新分配，实现“宏观调控” ...

syzr

李国栋 发表于 2020-4-1 11:36
半夏换成陈皮，是因为《药典》明示“附子反半夏”，为避免纠纷，所以换掉。假如是自家人，不找事，就不用换 ...

谢谢李师的详细解答。

半夜易醒，大概是合证。

是小柴胡合真武汤的合证吗？

李国栋

syzr 发表于 2020-4-3 02:34
谢谢李师的详细解答。

不渴，不烦，尺脉沉，就可能是。

syzr

李国栋 发表于 2020-4-3 08:53
不渴，不烦，尺脉沉，就可能是。

夜里和早晨有口渴，不烦，尺脉沉。有点儿差别。