娄绍昆先生：解构栀子豉汤
时间：2017.04.22
2017年经方年会记者组记录
内容摘要：
解构即从流朔源，回到前经方时代，寻找《伤寒论》整个发展过程中各个时代的痕迹,因此解构也是是一个返璞归真的过程。解构就要寻找药证、方证的原生态，这有利于我们更好地运用经方，掌握药物加减的规律。日本从吉益东洞时代已经开始经方的解构工作，但直到目前中国国内的相关研究尚有欠缺。没有真正的解构就没有真正的建构，经方医学还需要很多的解构才能真正谈得上建构。解构的目的如同女人放足，男人剪辫子一样，是一种回归天然的表现，是对经方本来面目的溯源。
周有光先生有言“国学”这个词是一种错误的说法。学问应该是世界性的，是不分国家的，我们应该从世界看国家，而不是从国家看世界。经方也一样，我们应该去掉它的民族文化色彩，让它回归到方证、药证。因为针灸与经方也是世界性的，都是属于人类的医学。
一、栀子豉汤类方解读
栀子豉汤类方涉及宋本第77、78、79、80、81条，以及第221、228、 261、393条等11条条文，以及栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子干姜汤、栀子厚朴汤、栀子柏皮汤、枳实栀子豉汤等7个药方。栀子豉汤类方虽然药味少，使用范围不及柴胡类方广泛，但也应该引起我们的重视。
（一）解读栀子豉汤条文
宋本第76条：发汗后，水药不得入口，（为逆），若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
康治本第24条：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
康治本第24条与宋本76条同，但无标红部分。而宋本第76条标红内容与宋本第74条、75条在内容上均论述人体在外感热病过程中水电解质混乱而出现的症状，具有衔接性。因此76条前半部分与74、75条可联系在一起。如下：
宋本第74条：…渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
宋本第75条：…发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘。
宋本第76条：发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。…
宋本第76条后半部分内容，与康治本第24条同，论述栀子豉汤的主症。康治本是《伤寒论》较早的版本，其条文记载具有可靠性。因此，将宋本第76条前后两部分内容分开，从版本考证来看都是合理，从内容理解上来说，更具有条理性。
“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”此条文无六经辩证，简明扼要，单纯论述药证和方证，是对前经方时代条文的保留，可能是从口诀条文转变而来的。它具有前经方时期条文的特点，即：
1.没有任何阴阳、五脏六腑、病因病机与脉象、舌象的叙说。
2.记录汗、吐、下误治后的症状、体征、腹证以及治疗的药方和药物。（汗吐下是古代基本常用的治疗方法。）
3.药方名就是方中所有的药物名，其排列次序两者完全相同。
在伤寒论中残留的前经方时期条文均具有以上特点。费维光《中医经方临床入门》载，远田裕正对《康治本伤寒论》方剂进行细致的研究后发现，方名与药物的排列具有极大的关系。
（二）栀子甘草基 栀子生姜基
日本医家通过对《康治本伤寒论》的研究指出，甘草是《伤寒论》中最重要的药物。人们初期使用甘草，因其味甘，可调和药味，后验其效佳。所以《伤寒论》中诸多药物配伍甘草，形成了《伤寒论》的基本药对。所以娄老师首论栀子甘草基。
吉益东洞《药征·栀子》：主治心烦，旁治发黄。《药征·豆豉》：主治心中懊憹，旁治心中结痛及心中烦满。（从临床经验看，心中结痛指胃中嘈杂或食道因狭窄、炎症等造成的疼痛。）栀子、豆豉作用相近，有偕同作用。
从药物命名以及排列法来看，栀子+甘草组成栀子甘草基，栀子甘草基+豆豉组成炙甘草豉汤。栀子生姜豉汤及栀子豉汤皆仿此。具体如下所示：
栀子＋甘草→ 栀子甘草→栀子甘草基＋豆豉→栀子甘草豉汤
栀子＋生姜→ 栀子生姜→栀子生姜基＋豆豉→栀子生姜豉汤
栀子＋豆豉→ 栀子豆豉基→栀子豉汤
因此栀子豉汤类方，包括栀子甘草基类方、栀子生姜基类方、栀子豆豉基类方三种。这三类方均符合药物排序与方名排序一致的原则。
（三）药基在药方形成中的作用
药基在药方形成中的作用主要表现为，可派生出众多药方。
栀子豉汤类方方证
（1）栀子豉汤证---心中懊憹（栀子 豆豉）者
（2）栀子甘草豉汤证---心中懊憹（栀子 豆豉）而急迫（甘草）者
（3）栀子生姜豉汤证---心中懊憹（栀子 豆豉）而呕（生姜）者
栀子基群的基础上，扩展为三大类方。
（1）栀子甘草基类 栀子甘草豉汤 栀子（甘草）柏皮汤
（2）栀子生姜基类 栀子生姜豉汤 栀子干姜汤
（3）栀子豆豉基类 栀子豉汤 枳实栀子豉汤 枳实栀子大黄豉汤 栀子厚朴（枳实）汤栀子大黄（枳实豆豉）汤
二、栀子豉汤类方临床中的体悟
娄老师以栀子甘草豉汤治疗一发热的男孩，具体表现为患儿烦热不安（ 38.5℃ ）不恶寒，无食欲，口臭，大便干结，小便黄臭，咬牙切齿，烦躁异常，张口呼吸。在诊察期间，患儿不断地啼哭，并且用手在头部与胸前乱抓乱击。根本无法诊脉，舌红少苔，心下部按之无压、无痞硬。
由于患儿符合栀子甘草豉汤证的“虚烦不得眠”“心中懊恼”“少气”等表现，予栀子甘草豉汤方，药后体温下降。继续服用原方7帖后，除神情烦躁时有哭泣外，其他一切都恢复正常。
（一）医者心中方证
医者心中的主症当是方证的主症，才能对经方准确灵活地应用。
虽然本医案中，发热为主诉。但栀子甘草豉汤证为心中懊恼而急迫，所以发热不是栀子甘草豉汤的主症。也就是说，发热不属于栀子甘草豉汤的特异性症状。所以抓主症的前提是医者对于方证中的特异性症状必须了然于胸。只要抓住了栀子甘草豉汤的特异性症状，其病发热不发热均可使用。正如法律所规定的“法无禁止即自由”。反之如果把发热认定为栀子豉汤类方的特异性症状，那就大大地缩小了栀子豉汤类方的诊治范围。
要引起我们高度重视的是，三阳病的提纲证都没有“发热”一症。
“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。”
“阳明之为病，胃家实也。”
“少阳之为病，口苦咽干目眩。”
柯琴针对提纲证“……之为病”的句式，指出伤寒论中“……之为病”而不是“……之为伤寒”的句式，其深刻的含义就是点名：“六经为百病立法，不专为伤寒一科”。
因此，桂枝汤、葛根汤、麻黄汤、大柴胡汤等方证的特异性症状中都不应该有“发热”一症。
（二）病人身体上的方证
病人身上的方证是医者的诊治对象，也即是一种通过四诊之后得到的意向目标。只有医者心中的方证明了，才能正确识别病人身上的方证。
从现象学的角度来说，病人身上的方证即是医者意向性的客体。这个意向性的客体还可以用六祖慧能之幡动、风动、心动的故事来说明。心动才能见幡动，只有医者心中对方证了然才能对病人身上的方证了然。又如房间中的钟表一直在滴答运转，当你专注于手中的工作时，是听不到钟表的声音的，所以说不作为意向性客体的存在是无意义的。方证也是如此，医者心中有方证，进而对病人身上的方证也能做出判断，这时候病人身上的方证才是有意义的。即使只从病人身上看到医者心中方证的冰山的一角，也能准确处方。即“但见一证便是，不必悉具”。把握主要治疗目标，整个方证便可展现。
（三）两个方证不期而遇
四诊中所得到的东西是还是局部的材料，未能形成完整的方证。如上所述，医者心中的方证和病人身上的方证在医者意向力的作用下不期而遇、不约而会，才能最后形成方证。从现象学来讲，如此则把握了疾病的“本质的直观”。本质是一种观念形态而不是一种实在形态。“本质直观”在胡塞尔思想以及整个现象学运动中都居于中心地位。直观是本质性的，不仅是朝向本质，而且其本身就是本质性的。如看到一个具体的杯子的一刹那，即可以觉察了一般杯子的普遍性的本质。方证也是如此。如上栀子甘草豉汤治疗发热案中，本质方证为“心中懊憹而急迫”的栀子甘草豉汤证，发热并非其本质方证，而是栀子甘草豉汤证所临床应用的症状而已。
三、方证对应的背后
（一）方证的特异性症状
方证的特异性症状也可以称之为“一般性”症状，如栀子豉汤证是“心中懊憹者”，栀子甘草豉汤证是“心中懊憹而急迫者”等等。然而方证的特异性症状之外的应用性症状对于方证来说是可有可无的。虽然在诊治时这类应用性症状是病人的主诉，但是不能归纳到特异性症状中来。如葛根汤、桂枝汤、麻黄汤等方证，若将发热视为它们的特异性症状的话，就会大大地缩小了葛根汤、桂枝汤、麻黄汤等药方的诊治范围。
有人说：“中央10台郝万山老师讲解《伤寒论》时谈到几十年前的他的老师的一个病案：栀子豉汤治疗哮喘案。记忆犹新的是：他和他的老师再未见到类案。为什么？”
提出这个问题的人就是分不清栀子豉汤治疗哮喘中，心中懊憹是其特异性症状，而哮喘是应用性症状。诊治时心中懊憹必定要有，而哮喘一症可有可无。因此，应用性方证和特异性方证要区分清楚。其理如公孙龙之白马非马论。马为一般性的本质，白马为马的具体存在形式。
（二）迷者师度悟者自度
娄老师曾治一法籍华人男子惊吓后的耳鸣听障，耳鸣如蝉，发作时胸中出现莫可名状的烦躁不宁。因其有“心中懊憹”，娄老师处方栀子豉汤而愈。耳鸣只是其应用性症状。娄老师另有一个病例，使用大柴胡汤治疗高中同学的耳鸣听障案。耳鸣听障同样为其应用性症状。
胡塞尔指出自然的思维态度，总是不假思索地预设了某些东西的存在。它盲目地、想当然地预设了某些东西的存在。如，我们通过百度百科可见耳鸣具体详细的辩证分型及治法。认为临床时也是如此。但这种认知对于初学练习是有用的，进入临床时则千变万化。上述两则医案就是证明。徐灵胎曰“方之治病有定而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之变化，而应用不爽。”娄老师指出禅宗的“径疾直指见性，思量即不中用”是方证辨证的哲学背景。治病关键是当场能做到方证、药证对应。事先准备好的药方，最后可能都没有机会用上去。初学从师，临床靠自己。这就是六祖慧能所谓的：“迷者师度，悟者自度。”
[复制链接]
窥视卡
发表于 2017-4-25 19:37:44
提升卡
置顶卡
沉默卡
发表于 2017-4-27 17:06:07
发表于 2017-4-27 18:53:34
