再论《温病条辨》的学术价值

小吹

       吴鞠通是继叶天士以后的又一位名留青史的温病大家，吴氏所撰《温病条辨》名遍大江南北，令温病学说得以发展、定型，使世间无人不知“桑菊”、“银翘”。自此“古方不能治今病”、“南人无伤寒”、“伤寒方不能治温病”、“学伤寒但守其法而不泥其方”等论调，甚嚣尘上，温病、伤寒两种学说似乎势如水火。《温病条辨》作为后学者必须研读的著作，此书能否作为继《伤寒论》以后，独树一炽的经典著作呢？
    1《温病条辨》与《伤寒论》的渊源
《温病条辨》中共有处方约200首，其中，未化裁的伤寒方33条，占全书方剂的17%。经过化裁的经方共73首，占全书方剂的37%，未经化裁和经过化裁的经方占《温病条辨》所有方剂中的54%。曾经有学者指出，温病和伤寒的区别在于卫分、气分，通过我们的统计同样得出相似的结论，在中焦、下焦经方都占有一个极其重要的比重，也就是说，中、下焦病证的治疗温病与伤寒确实差别不大。（见表1）
                   表1   上、中、下三焦未化裁及经过化裁的经方所占比例比较
                  未化裁      经过化裁      经方合计     处方合计
           上焦          5（10%）      7（14%）      12（24%）      50
                    中焦         16（19%）      39（46%）       55（65%）      85
                    下焦         15（23%）      26（40%）      41（63%）      65
       胡希恕[1]指出吴鞠通的“清热法之白虎汤、承气汤、瓜蒂散、栀豉汤、泻心汤辈等多直接来源于仲景书”，“八首复脉汤加减方就是直接从炙甘草汤加减而成，其他滋阴方亦是直接或间接从竹叶石膏汤、麦门冬汤、百合地黄汤、栝蒌牡蛎散、芍药甘草汤、黄连阿胶汤等加减变化出来。”《温病条辨》的方证充其量只能算是羽翼伤寒，适当补充其不足之方证而已。
    2《温病条辨》与《临床指南医案》的渊源
    《温病条辨》中未化裁的经方有33条，占全书方剂的17%，未化裁的他医家的方14条，占全书方剂的7%，也就是说《温病条辨》中有76%的方剂是经过化裁的。而这些经过化裁的方剂中，源于《临证指南医案》的方剂有102条，占全书方剂的51%，其中88首是经过化裁的经方，占全书方剂的45%。   
    其实，《温病条辨》只是吴鞠通按照叶天士《临证指南医案》各案的方药，归纳并拟定方证、方名而编成的而已。
    叶天士是善用经方的大家，《临床指南医案》是一本难得的经方医案集。程门雪先生认为：“天士为善用经方之法者，历来诸家之用经方，当以此翁为最善于化裁”。据张文选[2]统计，叶天士常用的经方有108首，其中桂枝汤、炙甘草汤等方，每方的医案多达80余案。由此，可以进一步证明，《温病条辨》中诸多组方用药思路是源于《伤寒论》的。
    如果说《温病条辨》与《临床指南医案》有着无法否认的亲缘关系，那么吴氏并非叶天士的亲炙弟子，他按《临证指南医案》的文字归纳出来的方证，是否能反应叶氏风格呢？他就是否如徐灵胎所说：“窥附其门墙，盗取其余论者，事事相反”？
其实《临证指南医案》只是叶氏日常临床医案记录的一部流水账式的记录，徐灵胎批叶案时就提出了这点。而且此书并非出自叶氏之手，只是后人编辑成书。吴氏根据这样一本流水账式的记录，根据叶天士一人一时一案，归纳出温病学派的经典《温病条辨》的一系列方证，未免使人产生种种质疑。
     3.《温病条辨》与《吴鞠通医案》的比较
    吴氏除了给后人留下了一本《温病条辨》以外，还留下了一本《吴鞠通医案》。《吴鞠通医案》分“温病”、“伤寒”、“杂病”、“妇科”、“儿科”等，共四卷。
    《吴鞠通医案》中所用不下四十多方，诚如《温病条辨•朱彬序》曰：“余来京师，获交吴子鞠通，见其治疾，一以仲景为依归，而变化因心，不拘常格，往往神明于法之外，而究不离乎之中，非有得于仲景之深者不能。”
尝观《吴鞠通医案》吴氏运用经方，法度严谨、尤重方证、药简力宏，绝非承袭叶氏淡薄轻灵风格。吴鞠通本人40岁时病暑温，用的恰恰是大剂的桂枝汤，而不是“桑菊”、“银翘”之类，试看《吴鞠通医案•暑温门》的桂枝汤案：
    鞠通自医，丁己六月十三日，时年四十岁。
    先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解，先服桂枝汤一帖，为君之桂枝用二两，尽剂毫无效验。次日用桂枝八两，服半剂愈。
桂枝汤为群方之魁，吴氏于《温病条辨》中列为第一方。吴氏自医，有是证用是方，方证对应，并没有因循“先夏至日为病温，后下至日为病暑”，而拘于病名用药。曹颖甫门人姜佐景曾叹曰：“桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方，又岂惟治冬日北地之伤寒而已哉。”曹氏也说：“桂枝汤方独于夏令为宜也。”曹氏《经方实验录》中录桂枝汤案六例，其中三例是暑天用的。广东经方名家陈伯坛治两广总督谭钟麟暑天恶寒厚衣，发热汗出，月余不愈，陈伯坛以一剂桂枝汤用九钱桂枝。次日痊愈，自始陈伯坛“陈一剂”之名满羊城。
    现今时医，每以温病派自称，终身未用过桂枝，必是一个“燥”字横在胸中，临床虽见桂枝汤证，亦视而不见。何以吴鞠通却无门户之见？
    此案是吴氏40岁时的自医案，此时正是吴鞠通编纂《温病条辨》的时候。为何吴氏这两本书中的临床风格会判若两人？
    《温病条辨》诸方其药剂量是吴氏根据《临证指南医案》中为数不多的有用药剂量医案归纳出来的。《温病条辨》中木防己汤用石膏六钱，但《吴鞠通医案》中，吴氏并非如此用药，他用木防己汤，石膏每每用至四两、六两、八两、一斤，如《痰饮门•赵案》吴氏谓：“石膏少用万不见效”，此案“前后共用石膏百斤之多”，这是两书风格迥异的又一证据。
    《吴鞠通医案》是后人根据吴氏由乾隆五十九年甲寅（公元1794年）至道光十三年癸已（公元1833年）40年的医案整理而成的。此书为后人整理，跨度40年，其用药风格真实性应该是相当高的。那么在对《临证指南医案》研读后写成的，如读书笔记一般的《温病条辨》是否有为写书而写书之嫌？
    4《温病条辨》的成书背景
    根据《温病条辨》吴鞠通的自序，他19岁丧父后，“慨然弃举子业专事方术”。4年后丧子，又过了3年，在“检校《四库全书》”时，得明季吴又可《温疫论》。于是“进与病谋，退与心谋，十阅春秋，然后有得，然未敢轻治一人”。乾隆五十八年癸丑（公元1793年），吴鞠通35岁时，北京温疫大流行，死者不可胜数。他看到一般医家沿用治疗伤寒的方法来治疗温病，常常招致失败，很痛心，他说：“生民何辜，不死于病，而死于医，是有医不若无医也，学医不精，不若不学医也。”于是他在诸友敦促下，决心走匡医救世之路，不到一月内，他治疗“大抵已成坏病而存活的就有数十人之多。
    继而，他通过几年的临床实践，和“采辑历代名贤著述，去其驳杂，取其精微”并创立“三焦辨证”作为温病的辨证方法，于是他决心写一部温病专著，以“济病者之苦，医医士之病。”然而“未敢轻易落笔”。
    嘉庆三年戊午（公元1798年，吴鞠通40岁，也就是桂枝汤案的同一年），他的同乡汪瑟庵先生对他说：明年己未年，属湿土主运，可能造成温疫流行，望你速成《温病条辨》一书，以“益于民生”。他苦心孤诣，历十数年，(吴氏55岁的时候)，终于写成《温病条辨》并刊行。
大家需要注意的是，吴鞠通虽是19岁丧父以后开始自学中医，但一直到35岁才决心走匡医救世之路，正式行医。他40岁开始写《温病条辨》，他创立“三焦辨证”也是40岁上下，此书最终在他55岁正式刊行。他“进与病谋，退与心谋，十阅春秋”，其理论水平毋庸置疑。但是对于一个真正走上临床没几年的医生，我不能不产生这样的疑问：他那个时候到底有多少临床经验呢，他运用叶氏的方，有多少心得呢？如此而言，吴氏就大有闭门造车之嫌了。
    更应注意的是，吴氏的《温病条辨》自序，并未见一字谈及叶天士，而在《温病条辨》的自注中，谈及叶氏的也只有四处。而且，吴氏在“卫气营血辨证”的基础上又另立“三焦辨证”，这未免使人不能不感到匪夷所思。
    综上所述：正如岭南伤寒四大金刚易巨荪所说“温病条辨陋书也”，虽然语似尖刻，但是对吴鞠通《温病条辨》的学术价值，我们确实需要重新评价，此书很可能是为写书而写书的。
参考文献：
[1] 张文选.《叶天士用经方》[M].人民卫生出版社，北京，第一版.2011：18
[2] 胡希恕.《胡希恕讲<温病条辨>拾遗》[M].人民军医出版社，北京，第一版.2009：10-11

李小荣

好！
楼主又从统计角度剖析、论证！
期待更多的论文！

病胡杨

此书我正在研读，感觉到现在也有十来月了吧！感觉很好呀！我是学生，没怎么治过病，但是我知道我江中时伍炳彩老师多次给我们讲温病条辩是本好书！其他人不知道，但是伍看用这书中的方用的非常好，效果非常好，这是我亲眼所见，跟过伍看的人都知道，他用的银翘马勃散，杏仁汤，两个宣痹汤，杏苏散，三仁汤，黄芩滑石汤，加减正气散等等都非常好。我是把它当伤寒金匮一样的读！

橘龙

“正如岭南伤寒四大金刚易巨荪所说“温病条辨陋书也”，虽然语似尖刻，但是对吴鞠通《温病条辨》的学术价值，我们确实需要重新评价，此书很可能是为写书而写书的。”
我再一次赞同小吹同学的这个观点。

医徒

古代的东西,不好说的清,
于治病有益则取,无益则弃,不能否认的事,他的确存在不少有用的方证

弘毅

条辩是吴鞠通根据指南医案总结而成的，虽然有不足之处，但更多的是可取之处，所以：事非经历话难真，你实践了以后再发言。哪有完美无缺的著作？

xiaoping564

上面两位说的中肯！