桂枝加大黄汤运用浅识

医海一粟

       桂枝加大黄汤是《伤寒论》太阴病脉证并治里与桂枝加芍药汤证治虚痛相反，再加大黄微微泻下却成以除大实痛者方，药只六味，却是祖方桂枝汤演化的高效子方，如能熟练掌握，太阴病腹痛证就可以思过半矣！
       太阴病腹痛的原因主要应该是外寒入里，这个“里”就是中焦脾胃，笔者认为病位重点在脾，不在胃，只是通过胃传脾而伤之，腹征按诊部位在脐周。
      一、 如因感寒、饮冷、用凉药等有质无形之邪所致腹绞痛而喜温按，属太阴病虚证者，多见轻微泄利，而少见汗出发热恶风者，如有此多因绞痛厉害所致，若痛止而汗热恶风自除。那种原发性汗出发热恶风而继发腹绞痛而泄利者，多是泻下药误等所致，今不常见，此为桂枝加芍药汤证，用桂枝汤倍芍药而已，为何要倍芍药？解痉也，芍药重用可以很好解除平滑肌的痉挛，这种疼痛无外乎胃肠因故痉挛所致。不懂此方证要诀，则难窥桂枝加大黄汤之奥妙也。但现实里这种腹痛被西药654-2类所取代，除中医铁粉以外笔者运用不是太多 。
      二、如因感寒、食冷、吃多、常有腹部手术后遗黏连性肠梗阻缓解期等有质有形之邪所致腹绞痛而拒按喜温者，属太阴病大实痛证，多伴便秘、或虽便不畅，或恶心不常有，呕吐少见。以桂枝加大黄汤主之。
      1、若见“胀、吐、痛、闭”是脏结（急性肠梗阻）重症而非大实痛者，需西医确诊再决定治疗为要，保守治疗者以承气汤类方为主，如痛而闭者厚朴三物汤主之······
      2、若有转移性右下腹痛史、麦氏点压痛者是大肠痈即阑尾炎，此大黄牡丹汤证类。
      3、若心下疼痛拒按，或痛连背者，多属肝胆胰胃脾疾：偏左如条状疼痛多是胰腺炎症而左侧绞痛无伤最忌脾梗死，有伤则惧其破裂；偏右伴寒热黄疸或墨菲氏阳性多是胆胀或结石；心下当中多是胃府或有进食枣柿史要怀疑胃石症；胁肋下痛而发热咳嗽多是肺下叶炎症或瘦人肋间饱满为胸膜腔积液，此大柴胡汤合茵栀黄汤、或十枣汤证类。
      4、脐周两侧条索状疼痛，或牵及腰痛，或伴尿血尿痛，或有砂石者，或痛及睾丸者，怀疑尿路结石；若有肋脊角叩击痛则考虑尿路梗阻伴肾积水，此四逆散合五苓散证类。
      5、育龄妇女闭经而突发小腹痛拒按，阴道见红，伴急性失血貌多为异位妊娠破裂；或经后十日前后突发少腹痛拒按多怀疑卵泡破裂；或经后二十余日小腹剧痛拒按应怀疑黄体破裂；或素有卵巢巨大囊肿，活动后突发绞痛要留意其蒂扭转······
      6、 小儿或伴双下肢紫癜，关节肿胀者多是过敏性紫癜，切不可造次。
      在排除上述这类急腹症外，剩下的相对缓和的腹痛符合方证的基本可用桂枝加大黄汤治疗，但在治疗过程中必重视相对禁食这个原则，以免火上浇油，饮食要以流质为主。桂枝加大黄汤最重要的药物是大黄与芍药，在《伤寒论》第280条：“···设当行大黄、芍药者··· ”这也提示我们必须根据患者体质及腹痛与便秘的程度来决定两者的量比关系，而不能一成不变的照搬原方原量（那只适合初学者，如觉效果不佳时自会重新设计校对调整）。因取其解痉通下作用，所以汤药必须要饭前服用，得畅便而痛立减。
       或偶有小儿发热汗出恶风而腹痛拒按便不畅，伴呕吐，西医确诊属小儿肠系膜淋巴结炎者，用之对症，但小儿服药困难，加上呕吐，加半夏也不行，所以使用不多，用都是肌注镇吐药待其不吐后再服，有效。
       现在轻度黏连性肠梗阻患者众多，缓解期不见疼痛，一有食积饮冷素发腹绞痛难忍，不大便而拒按，单用西药解痉剂无效，用此则速解。      
       三、方剂加减
       1、或因寒邪太甚而合用良附丸、附子粳米汤，桂枝改为肉桂。
       2、或因泻下不速而去大黄加芒硝来行推墙倒壁之功。
       3、或因大便通而不畅，畏惧大黄泻甚而改用炒牵牛子。
       4、或因呕吐而加用半夏。
       5、或因钝痛而加元胡索。
      西药疗效不好，此方此处大有用武之地。
      四、医案           
      1、拙荆素便通而不畅，二胎剖宫产者，初冬下午生食水果萝卜一大节，晚饭又蒸食芋头若干加鸡肉，美其名曰：“通便好法”，劝，不听，饭后回家，身体又不得运动，半路即痛而开车不能，家去后，处：桂枝6白芍10甘草3大黄3生姜3一次顿服，两小时后腹痛大便，少量而不畅，再进服桂枝6生姜3白芍10甘草3大黄6元胡10一剂，服后不久欲呕不得，肠鸣咕咕欲便，但腹痛加重似牵及腰，小便无状，脐周拒按喜温，两小时后泻稀便若干痛即大减。黎明前又泻一次似大量宿便倒空，腹痛即微，又服桂枝6白芍10甘草3大黄3一次顿服而安。
      2、史翁85岁，以大腹痛十余日就诊，脐周拒按，便干，心下竖切刀口（胃疾大切术后年半）舌苔白腻，脉弦。西医开药无效，反添口干眼涩厉害，此莨菪类药物所致，嘱其停即无妨。处：桂枝6白芍10甘草3大黄3  配方颗粒 四剂 早晚饭前各一剂。五日后携其老妻来诊，自言服药两次得稀便即不痛，还是这药管用。

梦回杏林

　　老师临床经验丰富，谢谢分享，收藏学习。

huangxiang

一熟人之老母亲，久为便秘所苦，一周大便一次，处桂枝加芍药汤与之三剂，无显效亦无痛苦，遂在上方中加入大黄，即为桂枝加大黄汤，服用3剂，大便通畅，后又服用几剂，停服。相隔数月，熟人来访，问起其母便秘一事，答曰大便一直通畅，感激不尽云云。

医海一粟

老人便秘我一般选用麻仁丸，但根治很难，多是生活习惯不良造成：一、老人行动不便苦于方便，排便习惯不好；二、牙口不好不敢过多摄入瓜果蔬菜，饮食习惯不良；三、肠胃传导减弱，传导性便秘，吸收又久。

梦回杏林

医海一粟 发表于 2019-11-12 06:27
老人便秘我一般选用麻仁丸，但根治很难，多是生活习惯不良造成：一、老人行动不便苦于方便，排便习惯不好； ...

老人便秘我一般选用麻仁丸，但根治很难，多是生活习惯不良造成：一、老人行动不便苦于方便，排便习惯不好；二、牙口不好不敢过多摄入瓜果蔬菜，饮食习惯不良；三、肠胃传导减弱，传导性便秘，吸收又久。

　　做自我摩腹也能增加胃肠运动，只要有随时养生的意识和习惯。
　　牙口不好可以粗菜细作，比如圆白菜+北豆腐切碎了做包子，或者果蔬打浆喝。
　　主食{粗粮、糙米、全谷、薯类}中含有的膳食纤维更多（与蔬菜同等重量下比），生山药和无添加的燕麦片煮粥可以常吃，蒸红薯也是很好的选择，乾隆皇帝晚年就经常吃烤红薯来保持大便畅通。

100克食物　膳食纤维总量（克）
麦麸　　　44.0
白面包　　2.7
全粉面包　8.5
苹果　　　1.4
番茄　　　1.4
马铃薯　　3.5
卷心菜　　2.8
胡萝卜　　3.7

梦回杏林

huangxiang 发表于 2019-11-11 14:58
一熟人之老母亲，久为便秘所苦，一周大便一次，处桂枝加芍药汤与之三剂，无显效亦无痛苦，遂在上方中加入大 ...

一熟人之老母亲，久为便秘所苦，一周大便一次，处桂枝加芍药汤与之三剂，无显效亦无痛苦，遂在上方中加入大黄，即为桂枝加大黄汤，服用3剂，大便通畅，后又服用几剂，停服。相隔数月，熟人来访，问起其母便秘一事，答曰大便一直通畅，感激不尽云云。

　　人在偏颇的体质状态或者疾病状态下，饮食嗜好和摄食行为会发生改变，比如柴胡汤证的“默默不欲饮食”和“酒客不喜甘，得桂枝汤则呕”等。
　　我觉得服药几剂疗效能保持数月，其中或许有患者饮食结构发生了一定变化的因素。大黄、桂枝、芍药相配疏通了患者肝胆的瘀滞，在不知不觉间使其食欲偏好发生了一定幅度的改变。

huangxiang

梦回杏林 发表于 2019-11-12 09:51
　　人在偏颇的体质状态或者疾病状态下，饮食嗜好和摄食行为会发生改变，比如柴胡汤证的“默默不欲饮食 ...

具体情况如何，不得而知。但愿她能适当向健康方面努力，改变自己的性情和习惯吧。

liangxiong

梦回杏林 发表于 2019-11-12 09:51
　　人在偏颇的体质状态或者疾病状态下，饮食嗜好和摄食行为会发生改变，比如柴胡汤证的“默默不欲饮食 ...

为何要作此解？杏林老师认为药不会有此效？

梦回杏林

liangxiong 发表于 2020-4-11 21:03
为何要作此解？杏林老师认为药不会有此效？

　　对于健康长寿和慢病康复，服药和纠正生活习惯，谁的作用更大更持久，

　　看看《黄帝内经》和孙思邈是怎么说吧：
　　

《素问》第一篇{上古天真论}：
　　黄帝问于天师曰：余闻上古之人，春秋皆度百岁，而动作不衰；今时之人，年半百而动作皆衰，时世异耶？人将失之耶？
　　岐伯对曰：上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。
　　今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。

　　《备急千金要方》｛消渴淋闭方｝＜消渴第一＞：

　　凡积久饮酒，未有不成消渴，然则大寒凝海而酒不冻，明其酒性酷热，物无以加。脯炙盐咸，此味酒客耽嗜，不离其口，三觞之后，制不由己，饮啖无度，咀嚼蚱酱，不择酸咸，积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥。木石犹且焦枯，在人何能不渴。
　　治之愈否，属在病者。若能如方节慎，旬月可瘳。不自爱惜，死不旋踵。方书医药实多有效，其如不慎者何？
　　其所慎有三：一饮酒，二房室，三咸食及面。能慎此者，虽不服药而自可无他。不知此者，纵有金丹亦不可救，深思慎之。

liangxiong

梦回杏林 发表于 2020-4-12 10:38
　　对于健康长寿和慢病康复，服药和纠正生活习惯，谁的作用更大更持久，

　　看看《黄帝内经》和孙思邈 ...

谢杏林老师回复。
        胡希恕说过麻辛附可以让口味变淡，前一阵本人试验了一下，确实口味变淡了。感觉很好。可以视口味为体质状态的一种表现形式。到底体质影响口味，还是口味影响体质，谁是主动因素？可能互为因果吧。因为如果长期定向性地改变口味，确实也可以改变体质。如果要细说的话，人如果体质下降，口味会自然变重，会酗酒，抽烟。算是一种补偿吧。如果体质下降了，还要求口味清淡，那会影响身体运行的。所以孙思邈这一段，有点强调一面，而忽视另一面。

梦回杏林

liangxiong 发表于 2020-4-12 12:12
谢杏林老师回复。
        胡希恕说过麻辛附可以让口味变淡，前一阵本人试验了一下，确实口味变淡了。感 ...

　　谢谢老师分享亲身体验，同意您的看法，体质和口味相互影响。

　　体质（内环境）影响胃肠道的菌群构成，而胃肠道菌群会影响一个人的饮食嗜好，从而又反过来影响一个人的体质，比如胃肠湿热体质的人反而会更加嗜食易生湿热的油腻食物。
　　[葛根芩连汤]用于“肠道湿热证”的糖尿病患者，可以改变其肠道的湿热环境，从而改变其肠道的菌群结构，在一定程度上减轻其对肥甘厚味的欲望，有利于其改变不健康的饮食习惯。

　　但影响一个人口味嗜好和饮食习惯的因素有很多：价值观念（比如崇尚享乐）、经济条件、家族文化、心态压力（比如暴食泄愤）、人际关系（比如应酬聚餐）、运动强度，等等。
　　所以主观意识上的节制，是重塑并乐享健康饮食习惯的必要的积极因素，是打破恶性循环建立良性循环的重要推动力。

＝＝＝＝＝＝相关文献资料＝＝＝＝＝＝

我国科学家发现：“葛根芩连汤”可能通过改变肠道菌群治疗２型糖尿病
https://www.360zhyx.com/home-research-index-rid-30955.shtml

  科学家们对１８７名２型糖尿病患者进行了“葛根芩连汤”不同剂量组的糖尿病临床疗效评价。菌群研究表明，安慰剂组和低剂量组在１２周时间里肠道菌群结构基本原地踏步，没有显著变化，临床症状也没有改善。随着“葛根芩连汤”剂量提高，受试者的肠道菌群结构与开始治疗前的菌群结构差异变得越来越大，临床疗效越来越好，提示菌群变化可能是糖尿病改善的原因之一。
  人体内有两个基因组：人基因组和肠道内数千种共生微生物组成的“元基因组”，两个基因组相互协调，保证人体健康。科学家对受试者治疗前后粪便样品中细菌的ＤＮＡ进行了高通量测序和生物信息分析，从４０００多种细菌中找到了与糖尿病改善呈正相关或负相关的具体细菌种类。特别是一种拉丁文叫做Ｆａｅｃａｌｉｂａｃｔｅｒｉｕｍｐｒａｕｓｎｉｔｚｉｉ的细菌在用药后显著升高，且与空腹血糖和糖化血红蛋白呈负相关，药量越大，这种菌的数量升得越高，血糖控制越好。

　　你的渴望,源自肠道菌群的欲望
　　https://www.ixueshu.com/document/af5a20653d8fe20f56475cd5e822c1cd318947a18e7f9386.html

　　【摘要】对于人为什么喜欢某种食物，最近有研究给出了答案——因为肠道菌群控制了我们的大脑!研究者认为，肠道微生物通过影响迷走神经（一条从脑延伸到肠道的神经）来控制人体对食物的喜好。研究揭示，这些肠道菌群控制人体的饮食习惯，是出于自身的生存考虑，比如，某些菌群让人体嗜好垃圾食品，达到消灭另一些菌群而一方独大的目的。

liangxiong

梦回杏林 发表于 2020-4-12 14:45
　　谢谢老师分享亲身体验，同意您的看法，体质和口味相互影响。

　　体质（内环境）影响胃肠道的菌群构 ...

您的专业与负责的精神总是超出我的期待。非常感谢杏林老师详细而精美的回复。

我已经有一阵子认为，我们中医有效，一个重要原因就在于中医对于调节肠道微生物群有效。这是我们的一个机密，或者说很多机密。不宜多谈。呵呵