马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有账号？立即注册
x
本帖最后由 医海一粟 于 2019-10-28 08:28 编辑
麻黄汤虽是经典方剂，现在临床运用机会已经不多，但麻黄却是现在中医临床最常用药之一，在发挥效力的同时还伴随着治疗所不需的毒副作用，乃至禁忌证。随着人民生活水平的提高以及各种新药的不断涌现，病人对于医疗服务质量的要求也越来越高，如何增效降毒，避免禁忌就成了麻黄合理应用的关键所在。 先贤有“麻黄九禁”的明训，是指用麻黄汤发汗解表治病时的九个常见禁忌证，它基本上也涵盖了麻黄应用禁忌证的范围。但麻黄汤中有桂枝，实质也包括了桂枝应用的禁忌症在里面。 现按“麻黄九禁”提法结合临床分述如下 1：咽喉干燥者，不可发汗。（咽） 外感初起，凡咽喉干燥即是易于化热作痛者，虽恶寒严重，辛温发汗法不要轻易使用，桂枝尤其忌用，麻黄少量无妨。既是证见发热，汗出，恶风而伴咽喉干燥者，桂枝汤也不要轻易使用，用后皆易咽喉红肿热痛乃至溃烂化脓。可用什么药呢？荆防之类。临床体会：荆防羌芷类遇此都要慎用，一二剂表解即撤，不可过用，荆芥羌活燥烈，用后咽喉都易干痛厉害，何况麻桂之辛热？荆芥与穗虽同出一物，荆芥用后咽喉干痛，而穗无碍。现代药理研究虽然是两者有效含量差别大小的问题，但临床作用确实不同，这也许是先贤一物分为两药的原因所在吧？ 教师某，体瘦如参，素抑郁，患汗出、发热、恶风伴咽干两日，处桂枝汤两剂，食粥发汗热退，咽喉由干变痛，溃疡不敢咽食，以清热解毒利咽而痊。 按：这个类型发展趋势本来就是即将咽喉肿痛溃疡，进以麻黄汤、桂枝汤无疑火上浇油。
2：淋者，不可发汗，发汗必便血。（淋） 昔用肉桂10克通月经，许多病人觉尿道口灼痛伴尿血，加量甘草则痛减。 尿路感染等患者，虽有恶寒发热的表证也不可用麻黄汤来治疗，发汗之后会尿血；中老年男性有前列腺增生倾向或增生者，更不可用，用后易发癃闭尿潴留等。我的岳父前列腺轻度增生，治愈后几年也无临床症状，一次患咳喘，用蜜麻黄6克即觉尿淋漓不尽，欲做夜频状，去蜜麻黄加用白花蛇舌草等才消。 淋者表证见恶寒发热可用荆防败毒散治之；寒热往来可以小柴胡汤···
3：疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓（痉）。（疮） 疮家证见身体恶寒、发热、疼痛也不可用麻黄汤发汗，发则身发痉挛。这是因为容易生疮疡的人现在看来多是血糖高之类的，阴津血液肯定亏损，不适合麻桂之类峻烈发汗之品。那用什么可以呢？荆防败毒散类就可以，主药是用：荆防二活。 上世纪末，乡里有“丁大寡妇”年界耄耋的民间祖传医者，以擅长疮疡肿毒治疗而名闻乡里，检视其方，那种初起无论发热与否者，皆给予荆防败毒散原方，服药后皆令其轻微发汗为要，疗效卓著。 荆芥用于皮肤表面的疮疡包块结合适当活血化瘀药效果很好，又阳和汤中用麻黄伍熟地治阴疽有效，但现代疮疡因为生活水平的提高与抗菌药的应用，临床所见不多，顽固性的也多属恶疾之类，非此力所能及。
4：衄者，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。（衄） 衄者，最早描述五官出血，常见的是鼻出血，后世又有皮衄、肌衄之类。现代医学出血原因可分血小板减少性，凝血因子缺乏等。但这里所说的是经常出血导致血液与阴液已亏的病人，不能用麻黄汤发汗解表。如感冒有表证可用加减葳蕤汤等治疗，但临床运用机会不多。 素失眠、多梦、烦躁者也不可轻用麻黄，用则易加重病情；小儿服用易致烦躁不安，嚎哭不宁，心有不足而哼哈难哄。可用知母克制麻黄的兴奋作用，如畏其泻下作用可再加淡竹叶利尿实便以纠正，还可增加除烦力。 但麻黄用治嗜睡症患者疗效显著，值得一试。 用麻黄、荆芥、辛夷、白芷治风邪偏胜所致鼻塞不通伴发过敏性紫癜的有捷效。
5：亡血者，不可发汗，发汗则寒粟而振。（血） 伤阴之衄者不可发汗，亡血者更不可解表发汗。理论上血虚感冒有表证可用葱白七味饮等来治，可惜临床所见不多，应用也少。
6：汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴痛，与禹余粮丸。（汗） 桂枝类运用量稍大，许多病人反应尿道口热灼痛，看来桂枝类有效成分是经肾脏排泄而出。 经常易出汗的人，尤其是自汗、盗汗者，不可发汗。就是麻黄一味也不可轻用，曾治一老年咳喘患者，平时易出汗，用麻黄3克定咳喘，结果大汗淋漓几欲脱，加五味子6克则无。更年期妇女轰热汗出者，若哮喘急做，可用麻黄伍地龙配生地黄、知母则定喘而不碍于热和汗，否则轰热汗出难止，咆躁厉害。 服麻黄量大神魂颠倒者，我没遇到，只是有一老者曾说起他年轻时患喘证久不愈，寻一老医，处麻黄剂四剂，一剂效差，反喘加重欲憋死，怀疑量轻，遂三剂并做一剂服用，服一次后手足震颤，口干舌燥，头晕眼花，小便不得，神魂颠倒不识常人，喘竟愈，从此除根，年届七十不发。 还有一人年幼约六七岁时患喘证，三伏天喘憋欲死腹大如鼓，久治不愈。一日中午过晌，恰其父购买胶东当地寻常消暑的凉粉底子(凉粉是地瓜淀粉加入沸水后再点入明矾收敛，又加少许青黛染色的成品，底子是最下层沉淀的当是含明矾与青黛最多者，当地名凉粉底子名黑粉）若干，其因喘未吃午饭，起晌睡过看到黑粉便手抓尽食又睡，睡后又醒，喘竟不做，从此痊愈。直至中年以后除非感冒喘才发作，经我麻黄剂治则缓解至下次感冒，但发作决不似幼年时严重。看来青黛与明矾确实有祛伏痰的作用，黛蛤散验之临床有效。 有一年，联合诊所老大夫处麻杏石甘汤加味治喘支，谁料服后呕吐不止，胃灼热疼痛厉害的都呕血。所长恼怒，怀疑我抓药不地道，后来检查问题出在石膏上，原来是领导去医院药库领药时，药库把陈年明矾块弄错标签当石膏付给我们，亏我捣药时发觉这“石膏”与众不同，捣捶之下结块后请示领导“这石膏不一般”，他检视后还说现在假货太多，质量太差，就这么兑吧。六十克的明矾当做生石膏给病人服过一次，按本地习惯若是一剂煎三次，再分三次服，病人最少一次也是口服了二十克明矾肚子去，胃粘膜岂不糜烂？但喘支不愈。有了这个教训后，我就拼命学习中药鉴别诊断学，这是后话不提。 反之，那种不出汗而肿，或是巨大荨麻疹的患者，可以运用发汗法解除，符合经义“其在皮者，汗而发之”，或加利水之汉防己效果更好。 麻黄对于分泌性腹泻有一定效果，这与羌活防风类祛风药一样，但对传导加速性腹泻无效，还加重腹泻症状，这或许也是先贤用龙马自来丹加麻黄治胃动力不足的原因之所在。
7：病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔（寒）。 现在蛔虫病甚少，近二十年我见过几个，其中一个河北保定打工者一开始右腹痛，怀疑阑尾炎输液还痛，加用承气汤后排脓血挟蛔虫成团若干而愈。 笔者临床所见脾胃阳虚的风寒表实证不多，年轻人更少，老高糖者多有是证却不敢用是方，因其多并发症，如眼底病变，心肾问题，桂枝还可运用，至于麻黄确当慎用。 麻黄升血糖作用确切，忆昔治一低血糖嗜睡患者，用生麻黄三克每日分两次冲服效果很好，竟午睡不得，但只是对症，低血糖始终不除，后查胰岛素瘤，切除而愈。 又有一老高糖者牙痛，素偏执，年轻时曾服麻杏石甘汤加味有效，一日检索前方，遂视破纸当至宝，门诊誊方，劝其勿服不听，甩门而去，在别处抓药服用两次，恰第二日晨起视物模糊不清而觉有物如锅盖遮挡眼前。检查乃眼底渗血所致，经岛城眼科医院多方治疗才勉强保住部分视力。 胃中冷者可上逆化为呃逆，丁香柿蒂散研末吞服效果好，汤剂则差；呃逆者怀疑肺气不宣所致可用麻黄绒卷烟吸之有效，但现在基层呃逆原因最多的是运用激素所致，非常顽固，抗癫痫药疗效都差，按压膻中穴有一定效果。
8：脉浮数，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗而愈。（尺脉迟） 尺脉迟是阳不足，因笔者脉学体悟不多，唯感凡脉虚者用发汗解表法要慎重，对于那些结、代、促者更忌麻黄，既是荆防之类发汗也要小心，现代可以建立静脉通道以支持病人生存之所需，在没有支持疗法的古代，叶天士先生所谓的“留得一分津液就留的一分生机”之训就很好理解了。 用麻黄附子细辛汤治疗病窦综合征心率迟缓也要慎重，不能一遇脉迟即用麻附辛，必须经心电图检查确诊，因为许多传导阻滞患者也表现为脉迟缓，且脉率规整的征象，不只结、代、促脉才怀疑传导阻滞。传导阻滞的误用麻黄类提率会致使病人心慌胸闷不适的厉害。 阳虚感冒的再造散运用不多，忆昔用之，病人表解后多转咳喘有痰化热。 9：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。（尺脉微） 尺脉微者不但是阴不足，气也不足，若外感身痛，参苏散就是个好方子。 因麻黄汤是发汗解表的峻剂，麻黄又是解表药中的翘楚，用于虚人皆当谨慎：凡属中医阴阳气血津液不足或湿热，毒热，虚热内盛者慎用或禁用辛温发汗；凡属现代老高糖者、甲亢者、肾上腺皮质功能亢进者、心脑血管病者、失眠多梦烦躁者、孕妇、围绝经期综合征、经前紧张综合征者、那种体瘦如柴的等等人皆当禁慎，就是所谓的“黄胖”的麻黄体质也要小心，不可猛浪。
| 
窥视卡
发表于 2019-10-28 10:26:27
提升卡
置顶卡
沉默卡
楼主