从心下悸动，辨桂枝甘草之用意

李国栋

《金匮要略》曰：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也。皆大下后里虚。脉偏弦者，饮也。”此条所谓大下后里虚，是里阳气虚呢？还是里阴气虚呢？若是里阳气虚者，法当恶寒自利。此证无恶寒自利，而只有心悸、短气，可见不是里阳虚，而是营虚阳亢（心营耗损，心阳亢奋）。营虚阳亢，气血运行不利，故出现水饮。经曰：“气不行则为水”，“血不利则为水”。
病痰饮者，其人胃气弱而消化能力差，若渴欲饮水时，或胃气来复而口渴者，应少少与饮之，令胃气和则愈。若饮水多，必暴喘满。脾气弱者，若进食稍多就会运化不利，故食少；若饮水多，水亦不得消化，必停蓄在心下。水停蓄心下较轻微者，会上逆迫肺而影响呼吸，其人则喘满短气；若水停蓄心下较甚者，就会上逆迫心而出现心动悸，即“水在心，心下坚筑，短气”。坚筑之筑，是象形词，描述其人心悸动甚，筑筑然跳动，可以看得见，如“若脐上筑者，肾气动也”。由此而联系桂枝甘草汤之证“心下悸欲得按者”，应是水气犯心，故以桂枝发散水气，以甘草补益心营。若水气犯心较重者，就会有心下坚筑，即不仅有心下筑动，而且还有心下坚硬。所以，说“桂枝甘草汤是补心阳”，此说法是不正确的。因为，若以桂枝甘草汤证之“心下悸”为心阳虚，那么苓桂甘枣汤证之“脐下悸”就是肾阳虚了，而苓桂甘枣汤是用于奔豚气欲发作，可见苓桂甘枣汤证之“脐下悸”不是肾阳虚。以此可以旁证桂枝甘草汤证之“心下悸”，不是心阳虚。
再如“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”苓桂术甘汤方，是在桂枝甘草汤方的基础上，加茯苓白术。加茯苓白术，是因为水气较甚而变作痰饮了，所以加茯苓白术以利水饮。其证“短气有微饮”，是阳亢而郁，气运不利而为水饮，并不是阳虚。
从桂枝甘草汤证之“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”来看，桂枝甘草汤证是由于发汗过多，伤及心营，而出现营亏阳亢之心下悸。桂枝是用于平阳亢，甘草是用于补营气。那么由营亏阳亢所致气机不利而出现水饮者，与苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、苓桂枣甘汤等方药“随证治之”，就是顺理成章了。

霜寒

有一点道理。但是你说桂枝甘草汤中的心阳虚不对，而是阳亢而郁有饮，这其实是一个问题的两个侧面：桂枝甘草汤是功能不足态下的细分，本质是不足，或者心阳虚，或者营血虚阳偏亢。都对，因为这个阳亢是假的。

李国栋

“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”
太阳病发汗，汗出不解，是汗不得法，误发少阴型体质者之汗。心下悸、头眩，是水邪蓄胃水气泛上所为。此证“心下悸”，为什么用附子而不用桂枝呢？因为此“心下悸”，是真正的心阳虚而导致的心下悸，故不与桂枝再伤其阳。
真武汤证之心下悸与桂枝甘草汤证之心下悸，不同点在哪里呢？比一比就知道了。阳虚（阴证）之心下悸，是“身瞤动，振振欲僻地”，此为阴证，是阳虚不支，故身不能自主，振振欲栽倒在地。阳郁（阳证）之心下悸，是“自冒心，心下悸欲得按”，此为动悸，心动的象要自己冒出来，此“自冒心”即是阳亢，是阳邪。若不辨明阴阳，当用附子不当用桂枝时而用桂枝，当用桂枝不当用附子时而用附子，都是会误人的。由真理变成谬误，由阳证变成阴证，有时候就差那么一点。

ldylzl

桂甘汤用于因水饮致阳郁，过程为：水饮——阳郁——心悸。
真武汤用于因阳虚水泛，过程为：阳虚——水泛——心悸。
原发病因不同，则用方不同。
实际上，很多心阳虚的心悸加上桂甘汤却有奇效，又是何解？

霜寒

真武汤与桂枝甘草汤的最大区别是

李国栋

引用第3楼ldylzl于2011-03-02 12:17发表的  :
桂甘汤用于因水饮致阳郁，过程为：水饮——阳郁——心悸。
真武汤用于因阳虚水泛，过程为：阳虚——水泛——心悸。
原发病因不同，则用方不同。
实际上，很多心阳虚的心悸加上桂甘汤却有奇效，又是何解？

总结的很好！过程式一出，清楚明了。愚再稍作整理如下：

桂甘汤用于因营亏而致阳亢之心悸，过程为营亏——阳亢而郁——心悸
真武汤用于阴阳俱亏水气上泛之心悸，过程为阴虚或阳虚——阴阳俱虚——水气——心悸

小柴胡汤证之心下悸，其加减法为什么不加桂枝，也不加附子，而是加茯苓呢？据其证之病机分析，应是表阳不足（表部血弱气尽），所以不加桂枝；里阳偏胜（往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕），所以不加附子；亦不能加白术，因为有胸胁苦满、心烦喜呕，白术助满增呕；故只能加茯苓渗利水邪。

究心悸之病机，均为水气所致。而水气之病机，有表郁里虚，如桂甘诸证、苓桂诸证；有里郁表虚，如小柴胡加茯苓汤证；有表里俱虚而郁，如真武汤证。故何机用桂枝？何机用附子？何机用茯苓？何机桂枝茯苓并用？何机附子茯苓并用？何机只能独用茯苓，循《伤寒论》之法，自可明断。

ldylzl

请问李老师：桂甘龙牡汤和柴胡加龙牡汤，其桂枝的使用如何理解为佳？前方是桂甘相配，后方是桂苓相佐，都可治心悸。

李国栋

“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”
火逆，是太阳病“用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹”，火逆“欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解”，火逆宜以汗解，而反下之，是逆治，下后伤阴，病不得解；又以烧针再逆，邪无出路，徒损其阳，而增烦躁；此为误之又误，导致阴阳两伤，故倍甘草于桂枝，重在扶正，桂枝少祛浮阳，龙骨牡蛎清热敛阳。桂甘龙牡汤证，是火热偏亢，恐无水气扰心，故无心悸。桂甘龙牡汤方证与桂枝甘草汤方证，其桂甘用量之比，一为甘草倍于桂枝，一为桂枝倍于甘草，故两证之阳郁程度，明显不同，因此其心悸情况，亦当截然不同。

“伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
伤寒八九日，下之，胸满、烦惊，是误下伤血而虚胆，血虚而少阳邪热不解，邪热扰心则烦，邪热郁胆，胆气不足则惊；误下虚胃，胃虚不降而水停，故小便不利；谵语，是阳明有热，热扰心神，神志不清故谵语；一身尽重，不可转侧，是太阳湿困较重，此为三阳受邪，当以主解少阳，故柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡加龙牡汤方，是以清解邪热为主，方中桂枝之用，应在胸满和一身尽重。其方无甘草补心之阴气，恐亦无心悸。

ldylzl

从文字解释，无心悸之疑，从临床所见，却有心悸之实，桂甘龙牡汤和柴胡加龙牡汤加减治疗有效，只不过前者与内因有关，后者与外因有关。

木子长大

实战出真知。在做理论性阐发时有一丝不可达之处便可差之千里。

李国栋

理论就是从实践中得出来的。理论是对实践的升华，是用于指导实践的。否定理论的指导作用，缺乏理论指导的实践，就难免带有盲目性，就难免犯经验主义的错误。
如果说凡有桂枝的方剂都是用来治疗心悸的，那么麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、葛根加半夏汤、小青龙汤、桂二麻一汤、桂二越一汤、桂麻各半汤、桂枝加朴杏汤、桂枝新加汤、茯苓甘草汤、桃核承气汤、桂枝救逆汤、桂枝加桂汤、柴胡桂枝汤、桂枝加芍汤、桂枝人参汤、栝蒌桂枝汤、白虎加桂汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、桂枝加黄芪汤、温经汤、桂枝茯苓丸等等，这些方剂中都有桂枝，那么就可以说，这些方剂中的桂枝之用，都是治疗心悸的了？
桂枝剂通过加减，是可以用来治疗心悸。但是伤寒方剂中一药味的加减，一味药之用量大小的增减，其作用就改变了，其方名也改变了，如桂枝加桂汤、桂枝加芍汤等。这些含桂的方证，可能会有心悸症，也可能没有心悸症。故把桂枝剂方证，认为必有心悸，肯定与实际不符。
桂枝之通阳温散耗津的特性，可以说没有一丝之差。正是因为桂枝温散，才有了平阳亢之悸的作用。也正是因为桂枝温散耗津，才说桂枝损阳，才认为“桂枝补阳”之说不能成立。伤寒论之方证，没有一个是用桂枝补阳的。

ldylzl

李老师：赞同你的桂枝散水气以解阳郁而治心悸。但对“凡心悸之病机，均为水气所致”一说有绝对之嫌。同时，桂枝温散，温散之品，助阳之物，既是助阳，阳亢更亢，何以理解平阳亢之悸？还有，桂枝通阳温散耗精没错，我认为，适用桂枝补阳，过用桂枝损阳，关键是度。这样理解是否妥当？

李国栋

水气不一定是痰饮。邪轻为水气，邪重变痰饮。水气亦分阴阳。
治悸不是只有桂枝、茯苓、附子，麻黄、大黄也治悸。
阳亢是郁，桂枝助阳气通散阳邪（阳郁），同时耗损津液，关键是还有甘草为伍补益阴气，损阳补阴，则阴阳平，阳亢止。
桂枝甘草汤方，桂枝四两顿服，是伤寒论中桂枝用量最大的汤方，也不是用于补阳。
桂甘龙牡汤方，桂枝一两分三次服，是伤寒论中桂枝用量最小的汤方，也不是补阳。

ldylzl

谢谢老师的指导！桂枝是解心阳郁之药，为避其损津，加甘草益阴。

ldylzl

炙甘草汤的桂枝又何解？

王晓军

其实打开《本经》牡桂条对此问题即当一目了然，该条云：“（牡桂）味辛温无毒，主上气咳逆，结气，喉痹吐吸......”。《本经疏证》说：“凡药须究其体用，桂枝色赤条理纵横，宛如经脉系络，色赤属心，纵横通脉络，故能利关节，温经通脉，此其体也。《素问.阴阳应象大论》曰：”味厚则泻，气厚则发热。”辛以散结，甘可补虚，故以调和腠理，下气散逆，止痛除烦，此其用也。盖其用之之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行淤，曰补中，......愚谓窥古人用药之意，于加减间尤为亲切...小柴胡以不渴，外有微热加，四逆散以悸加，防己黄芪汤以上气加，其和营通阳下气之功，已显然无可疑矣......水气不化之因甚多，利水之物亦甚多，当审其何因，观其所用何药，而后药之功能可见也。统观两书中，凡猪苓汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、真武汤、泽泻汤、己椒苈黄丸、小半夏加茯苓汤、十枣汤、括蒌瞿麦丸、蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤、葵子茯苓汤、大黄甘遂汤等方，莫不利水，皆不用桂枝，则或由热阻，或由血阻故也。桂枝之利水，乃水为寒结而不化，故用以化之，使率利水之剂以下降耳，是故水气不行，用桂枝者，多兼表证（如五苓散、茯苓甘草汤等是也）及悸（桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤是也）、上气（苓桂术甘汤、木防己汤等是也）、振（苓桂术甘汤、防己茯苓汤等是也）等候，不如是，概不足与也。以是知用桂枝者，仍用其和营通阳下气，非用其利水也。”《药征》说：“桂枝主治冲逆也，旁治奔豚头痛、发热恶风、汗出身痛.....桂枝主治冲逆也明矣。”而黄煌先生的《张仲景50味药证》则将桂枝之主治高度概括为：“桂枝主治气上冲。”这个“气上冲，实已将桂枝甘草汤所治之理发无余蕴了，再复习一下大论第64条条文：”发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”请注意：本条仲景开宗明义的指出（由于“发汗过多”才导致了“其人叉手自冒心”和“心下悸欲得按”。三复原文，“心下悸欲得按”既是是对“其人叉手自冒心'”一句的换言同义的自释，更是对叉手自冒心的诩诩如生的延续描写和互证，因为发汗过多心阳耗损，大家都知道：发汗法乃使病邪也包括正气向上向外之举，盖邪之中人，则人体之正气即主动向上向外以抵抗之而欲使邪气从何处来而从何处去，而发汗之法正是因此正气之势而利导之，然或因用药不当或其人本气素弱，更或者二者兼而有之以致发生了“发汗过多”的结果，自然而然就造成了这种向上向外的态势太过，与此同时，由于汗液的大量流失，又造成对本体机能的骤然透支，故而出现了这种“叉手自冒心、心下悸欲得按”----这正是对“动悸”的形象描述，故用桂枝甘草汤，取大量桂枝主要是取其“治上冲”，观桂枝加桂汤可知其用在此，取甘草之甘既能缓其急迫又可甘守津还，但取二味意为量大味少而效专力宏，究竟用桂枝是损阳还是治阳亢抑或是温通振阳，我想明眼人一看稍思可知，则不需在下之赘言了！笔者以为，言某药主治什么即黄师所说的“是什么”，而若想继续研究某药何以有此疗效，正是黄师所说的“为什么”，作为一名医者首先需要知道和娴熟的应该是“是什么，”，掌握了这个“是什么”，就可以拿来即用而用之有效，因为“是什么”比较切于实用。至于“为什么”的问题，我想等您真正明白或掌握了“是什么”之后再研究未为晚也。

木子长大

第75条好像有解释。

李国栋

发汗过多，其后果并不是必然会造成阳虚。发汗过多，是造成阳虚、还是阴虚的后果，是以病人的体质状态而决定的。阳不足者，发汗后必然会造成阳虚；阴不足者，发汗后必然会造成阴虚。如“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”这是复发汗后，造成的阳虚阴盛的状态，故与干姜附子汤主之，此阳虚状态，为什么不与桂枝“补阳”呢？
    再如“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”芍药甘草附子汤证，也是发汗后造成的阴阳俱虚状态，若桂枝能够补阳，那张仲景“芍药甘草附子汤证”，为什么只用附子而不用桂枝补阳呢？
真武汤证，亦是阴阳俱虚，为什么只用附子，而不用桂枝补阳呢？真武汤证之“心下悸”，阳虚无疑，为什么不用桂枝止悸呢？
四逆汤证阳虚更甚，为什么不用桂枝补阳呢？
对于阴阳俱虚者，若用桂枝“补阳”，恐必害人！
“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”，这是大汗出后，仍然是卫阳有余而营阴不足的状态，是阴虚而不是阳虚，故张仲景继续坚持损卫阳、补营阴的法则，与桂枝汤，如前啜粥覆被令汗出法。
桂枝汤方用桂枝三两，分三次服用是攻表，而桂枝甘草汤方用桂枝四两，一次顿服，却变成了“补阳”，匪夷所思啊。

wchg70

暂且不说结论是否正确，你的论证方法是有问题的，你说的论据，都是在阳虚的情况下却没有用桂枝，比如说“四逆汤证阳虚更甚，为什么不用桂枝补阳呢？”，但这不能得出桂枝不补阳的结论，我们知道的补阳药很多，四逆汤都没有，都不能补阳？
我认为你应该找这样的证据：在心阳虚的情况下，用桂枝不行，而且确实是用桂枝的后果。这样才能说明桂枝不是补心阳还损阳。

李国栋

桂枝治心下悸，而真武汤证之阳虚心下悸，却不用桂枝，仅此一点，就可以证明，桂枝不补心阳。
桂枝在伤寒论诸方中，皆是用于治卫阳亢盛，比如“气上冲”，不是亢奋能上冲吗？阴虚者其阳则亢，治亢之法，是补阴损阳，桂枝不是补阴，就是损阳，法之定义须要明确，不然如何“以法治之”？
桂枝甘草汤证之“自冒心”，理应是阳亢，若不是阳亢，怎能心悸动地那么剧烈象要冒出来？病人不由自主的用双手交叉按住心脏，恐其心自冒出来。心属上焦，邪在上者法当发泄，故以甘草补阴，以桂枝损阳。而真武汤证，阴阳俱虚，则不宜发泄，只宜渗利，故以附子温阳，以苓术渗利。
真武汤证，为“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸……”，与桂枝甘草汤证，“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者……”，二例均为发汗后，汗出不解，其人心下悸，而一与附子，一与桂枝，何为心阳虚，何为心阳亢，不值得深思吗？

pankey

说的太玄，难怪都说中医难学。其实桂枝就是温经通阳，调和营卫，降冲气的。四逆汤、真武汤等适用于阴阳俱虚的阴证，桂枝已力不从心了。。。。。没有营卫不和，没有水气冲逆及冲逆导致的悸动，当然不用桂枝了。

wchg70

吃馒头可以治乏力，张三饿的乏力，吃肉治好了，却没吃馒头，仅此一点，就可以证明吃馒头不治饿？
你这逻辑有问题，说实话，我同意桂枝不是补阳的说法，但不同意你这种证明方法，对于是否损阳，也值得商榷。
关于欲得按与心阳亢，你应该见过阿托品化的病人，他也心悸，但他的感觉是要大声呼喊、要敞开胸膛，甚至要把心脏拿出来跳才舒服，绝不是欲得按。这才是真正的心阳亢盛，大汗后不会出现这种情况。
阴虚阳亢的治疗，也不仅仅是补阴损阳，有时阳只能平潜，不能损…这种东西，想想以前写病历的情况，只想恶心。
具体的解释，个人认为王晓军版主是正解。

李国栋

引用第20楼pankey于2011-04-02 11:23发表的  :
说的太玄，难怪都说中医难学。其实桂枝就是温经通阳，调和营卫，降冲气的。四逆汤、真武汤等适用于阴阳俱虚的阴证，桂枝已力不从心了。。。。。没有营卫不和，没有水气冲逆及冲逆导致的悸动，当然不用桂枝了。

法不明，才导致由简变玄。桂枝甘草汤证的症状是心下悸，真武汤证的症状也有心下悸，你怎么鉴别桂枝甘草汤证的心下悸与真武汤证的心下悸的不同点呢？怎么鉴别真武汤证的心下悸不是“冲逆导致的悸动”？真武汤证若没有水气能用茯苓白术吗？营卫不和的病理机制，伤寒论明确定义为“荣弱卫强”。调和营卫，不就是抑强扶弱吗？若不是营弱卫强，何须调和营卫？
玄是什么？不就是不明吗？讨论桂枝的特性，不是玄，恰恰是简。桂枝的作用攻补不分才是玄。
有理说理。对于学术问题不是抱着讨论的态度，而是采取攻击的态度，这是中国文人的一大弊病！而且此病还有“传染性”。狭隘是其病根。

李国栋

“吃馒头可以治乏力，张三饿的乏力，吃肉治好了，却没吃馒头，仅此一点，就可以证明吃馒头不治饿？”您这样说，就是抬扛了，不象是讨论。不是针对两种不同的心下悸而讨论问题。照您这种说法，桂枝甘草汤证的心下悸，也可以用附子了？现代医学研究证明：附子有强心作用。附子甘草汤可以用作桂枝甘草证的心下悸吗？
阳气浮盛者为阳有余，不损怎平其有余之阳？难道发汗是平潜吗？
桂枝通阳必耗损阳，这应是阴阳俱虚者不用桂枝的基本原因。

李国栋

桂枝“下气”，只是一种想当然的说法。以为用桂枝后，其气不上冲了，就是“下气”了。试问，气上冲者，病人有气上冲逆的感觉，而桂枝下气，病人有气下冲的感觉吗？桂枝治气上冲者，只是顺势而发，把上冲的有余之气，发出体外而已，并不是逆其病机而下之。

wchg70

亢奋有虚实，实性的亢奋可以损阳；虚性的亢奋，阳本质不盛，只是阴虚了，阳相对亢盛，补阴平潜阳气即可，不能损阳。
桂枝甘草汤，桂枝量大，炙甘草量也大，没有生姜，发散力不大，主要还是平冲降逆。
顺势而发不是顺病势，是顺应正气抗邪的趋势或者自身调节的趋势，发汗太过，是药物“帮了倒忙”，发散太过，向上是一种病态，或者说病势，正气调节的趋势，不是想再往上，而是向下，这才有“欲得按”，“欲得按”可以说是正气欲望的一种外在反应。

wchg70

我是在顺着你的思路，用阴阳解释问题，其实，桂枝甘草汤有发汗太过，导致剧烈的气上冲的情况，并无水饮，真武汤证发汗不过，只是本来就内有停饮，体质虚弱，或者说是阳虚夹饮体质的外感，发汗导致饮上冲，气上冲不是主要的，所以，两个心悸的区别，很大程度上，是桂枝证与茯苓证的区别。

李国栋

桂枝证气上冲，与茯苓证气上冲怎样区别？
茯苓证气上冲水气较重，也可以说有蓄水。桂枝证气上冲，没有到蓄水的程度。桂枝并不能下气。桂枝祛邪，作用是发散，发散的作用趋向是向上、向外，所以桂枝能解表邪。而“下气”，不可能是桂枝的作用。下气的趋向，是向里、向下，若桂枝“下气”，还怎么祛除表邪？那不成引邪入里了吗？

wchg70

胡老的讲稿你不是读过吗？怎么还有此问？
这个论坛里，胡老的追随者不少，因为方证、药证、体质可以互相羽翼，学习应用毫无别扭之感，你不如再读一遍胡老的讲稿，我还是不说了吧。

李国栋

胡老的讲稿我读过不下十遍，对我启发相当大。但是胡老的认识我也不是都认同。比如表阴证是少阴证，我不这样认为。
气机向上、向外者，理应顺其势而向上、向外发越之。如瓜蒂散证气上冲喉咽不得息者，是里有水气，故不得用桂枝发散，而用瓜蒂散发越。逆其趋势而动，气上冲而用下气法，恐不是伤寒论的法则。

wchg70

要分清楚是“正气老想往上冲”，还是“正气其实不想冲”。

ldylzl

请教：
一，桂甘汤的病机为营虚阳亢，气血运行不利，水饮内停，阳郁而悸。这种推测有点牵强，既然发汗太过，水气也可一并发散，何来水饮？如果有水饮，凭阳亢之力，为何不能自行散水气？与温药治水饮的原则有矛盾吗？
二，如果悸因水饮而发，当见弦脉，但桂枝类方的脉象多为浮缓芤细微，阳虚所为，阳亢难释。
三，桂甘汤与真武汤不是对立面，非此即彼推理有点牵强。

李国栋

苓桂证是水饮，桂枝汤证是水气，还没有到水饮的程度。但发展下去，有成水饮的可能。成水饮就变成苓桂剂了。桂枝汤证之阳亢，就是人体欲将水气祛除出表的本能反应。若人体无此驱邪的本能反应，任何药物都是不会起作用的。药物只是帮助人体更快更好的发挥作用而已。故感冒发烧，其人脏无它病者，不吃药也能好。
发汗太过，“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。”也可以这样说，发汗太过，汗大出者，但风气去，水气在，是故不愈也。故发其汗，但微微似欲出汗者，风气与水气俱去也。
太阳中风，风气与水气在表。风气即为阳浮之气。阳浮之气轻于水气。故汗大出者，阳浮之气先出。阳浮之气出则腠理虚，腠理虚则水气客居。水气客居在腠理，病必不除。
悸，由水饮而发，多是苓术证；由水气而发，多是麻桂证。桂枝汤证卫阳浮盛，不认为是阳亢，反认为是阳虚，阳虚者其脉当沉，如何能浮？
桂甘证之心下悸，与真武汤证之心下悸，一为心阳亢，一为心阳虚，不是对立面吗？心阳亢者，当与桂枝，心阳虚者当与附子。
何谓牵强？卫阳浮盛反为阳虚的说法不牵强吗？卫阳强与不强，是以脉浮与不浮为界定的。大汗出，脉洪大者，可与桂枝汤。难道脉洪大者，也是阳虚吗？

李国栋

“……脉洪大者，与桂枝汤，如前法”，
“……脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，
“……脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，
“……脉浮虚者，宜发汗。……发汗宜桂枝汤”。
张仲景桂枝汤证的脉法是：浮缓、浮弱、浮虚、浮数、洪大。可证脉缓、脉弱、脉虚、脉数、脉大等皆为营阴弱，而脉浮为卫阳强。桂枝汤证“阳浮阴弱”的病理机制就是“荣弱卫强”，为什么一定要解释为阳虚呢？以桂枝汤发汗是补阳吗？不觉得以阳虚解释桂枝汤证，与张仲景的论述截然相反了吗？

ldylzl

桂甘龙牡汤——心阳虚损，心神浮越，烦燥内生。
桂枝去芍药加蜀牡蛎龙骨救逆汤——心阳虚损，心神外越不敛，惊狂不安。
桂枝去芍药汤——胸阳受损，脉促胸满者。
苓桂甘枣汤——心阳虚损，致下焦寒水上逆，欲作奔豚。
苓桂术甘汤——心阳虚损，脾虚水停，心下悸头眩。
茯甘汤——心阳虚致胃虚水停，心悸，四肢厥冷。
桂苓五味甘草汤——下焦元阳虚衰，支饮上犯，下虚上实。
炙甘草汤——心阳损及心阴，心阴心阳两虚，心动悸脉结代。
甘草附子汤——阳气虚衰，风寒湿邪，凝聚骨节。

上述诸方，均见桂甘方根，循阳虚之理，扬辛甘助阳之功，从一元论的观点，均可解释。

请问：如果按一元论观点，桂甘汤的营亏阳亢之机，能解释上述方意吗？

李国栋

上述方义，在“桂枝解肌，就是损阳”中均以阳亢之机作解，兹不赘述。是阳虚还是阳亢，要以伤寒论脉证为条件，我决不是随心意会的。桂枝攻表是其特性，补益之意是后人意会的。我是从屡经桂枝补阳的教训中醒悟过来，不经深刻教训，怎敢怀疑《本草》“桂枝补中”之说。

ldylzl

谢谢先生的指点，十分希望您能把自已的深刻教训描述一二，让后学偷师，不胜感激！

王晓军

东垣先生一代宗师对于中医学术有不可磨灭的功勋，可惜的是立言失之太简或可说是不慎，一个“阴火”而令后学颇费思量！黄师的书为什么受到大家的欢迎？其实就是-----大道至简！通俗的背后蕴含着著者对经典深入的领会和浅出的表达，其目的只有一个，那就是让更多的学子明白中医，领悟经典，不但是听了就会，而且是拿起来就能用，更重要的是用了就有效！

李国栋

经方公示有公示的恩泽，守秘有守秘的条件。王叔和传伤寒论功莫大焉，也不免被有些人骂的那个什么血喷头。败案、教训，相信每一位医生都有，张仲景也不会例外。人都是从摔跤中学会走路的。张仲景“六病”脉证治之，具有法的意义，不只是“随证治之”，同时是“以法治之”。伤寒论就是以“六病”脉证传法，表里明晰、阴阳分明、攻补有度。没有哪一部方证学，能比伤寒论更让人系统的了解疾病之源。然人无完人，书无完书，进步是历史的规律。伤寒论一定是要被后人继承和发展的。对伤寒论脉证、药证的特性研究，古今历代医家都有很好的经验总结，但都不是尽善尽美，也不可能尽善尽美。伤寒论的经典之尊，就是在于以“病、脉、证治之”传法，留有无限发展的空间。

wchg70

阴阳虚实的划分，是有条件的，不同条件下，其属性可以转化，把不同条件下的阴阳掺在一起说，那当然讲不通。
以营弱卫强将，那当然是阳亢，如果以桂枝汤与麻黄汤比，那就是阳虚了，当然，你也可以说桂枝汤阳亢，麻黄汤阳更亢，怎么说也是阳亢，这说明你在桂枝汤里没有出来，或者说对阴阳的概念没有搞清楚，但反应的问题并不矛盾。
胡老、黄师之临证水平有目共睹，挟方证等“末技”治病多年，并未言及此法于临床穷于应付，捉襟见肘，需学更高深的理论，能得胡老、黄师之一二，足矣！

李国栋

阳亢是以阴虚为条件的。没有阴虚，何来阳亢？麻黄汤证与桂枝汤证根本就不是一个病证类型，何出“麻黄汤阳更亢”一说？

wchg70

是相互为条件，同一个事物内部，可以分阴阳，不同的事物，只要能找到相互对立关联的条件，在这个特定的条件下，也可以分阴阳较盛衰。

李国栋

桂枝汤证是“荣弱卫强”，其性质是营阴虚卫阳亢；麻黄汤证无营阴弱，其性质是卫阳实，而不能说是卫阳亢。这是基础知识，并不是高深的理论。

wchg70

阴不虚，阳亦可独亢。
麻黄汤的营阴卫阳，与常态的营阴、卫阳比，既亢亦实。

李国栋

引用第43楼wchg70于2011-04-03 22:11发表的  :
阴不虚，阳亦可独亢。
麻黄汤的营阴卫阳，与常态的营阴、卫阳比，既亢亦实。

“阴不虚，阳亦可独亢”，这是你的观点，而不是张仲景的观点。张仲景认为：“亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。”阳气独亢者，一定是有阴血虚。若阴血不虚者，阳气不可能独亢，只能是阴阳俱实。

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从理论阐述理论，永无休止，何不来点实实在在的病案？

李国栋

不要以为理论是从天上掉下来的。正确的理论，都是从实践中得来的。张仲景“亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复”的理论，也是从临床实践中得来的。基本理论还没有弄清楚，来点病案能解决认识问题吗？如果能，您也可以来点病案证明一下。动辄以“疗效是硬道理”，逃避理论研究，果真能明白疗效是怎么一回事吗？伤寒论第一方桂枝汤方证的道理都还没有弄清楚，凭什么谈疗效呢？凭桂枝补阳吗？如果真是象一些人认为的“伤寒论只讲方证，不讲医理”，那“阳浮阴弱”、“荣弱卫强”是什么呢？
伤寒论方证不是病案吗？不明基本道理，来点病案也避免不了永无休止的争议，甚至吵骂攻击，这方面的例子不胜枚举，如若不信，您来点病案试试。

wchg70

我不记得谁说过伤寒论不讲病理，只记得岳美中说过“罕言病理”。
如果你想探索张仲景的生理病理体系，就不能囿于伤寒论的只言片语，因为张仲景并没有给我们讲清楚，谁也不能复原张仲景当时看病的情形。张仲景也没说阴不虚，阳就不能亢。
阐述理论时至少概念要清晰，卫阳亢与阳亢不是一个概念，可以说桂枝汤证卫阳亢，但不一定就能说是阳亢。
张仲景的理论不是天上掉下来的，但我们如果没有大量的临床验证，对理论的理解会有偏差，如果你把每天看病不超过10个病人，余下的时间思考，改为每天看病数十人，余下的时间思考，我想会有不同的体会。

李国栋

我院有一位施今墨先生的弟子，每天接诊病人70位以上，他私下里与友人说：“我每天认真看的病人只有5个”。但就在他认真看的5个病人中，也不能保证每一个疗效都满意。所以，数量并不等于质量。但是质量必须要有数量的积累。这就是要勤于学习、勤于思考。一个在理论认识上没有达到较高水平的人，要想做到在技术上达到较高水平，也是难以实现的。
桂枝汤证的机理，桂枝汤对人体阴阳气的影响，是伤寒论诸方的缩影。不透解桂枝汤方，就难以学好伤寒论。比如说桂枝下气，桂枝真的能“下气”吗？若能下气，也只能是在宣通以后，达到了正常的胃气通降的结果，而不是桂枝有下气的功能。桂枝果能下气的话，瓜蒂散证之“气上冲喉咽不得息”，怎么不用桂枝降其“气上冲”呢？

wchg70

数量不等于质量，但质量可以决定病人的取舍，反过来影响数量，如果排除大夫的忽悠，能长时间保持较高的门诊量，他的辨治方法必另有蹊径，那5人恐不在这种方法之列。
我所知道的和见过的，都是长时间临床经验的升华，比如抓主证、望体质，有的甚至是高度熟练后的一种灵感，青岛有位姓许的老中医，把这比作老警察抓小偷，无需推理，一见便是；胡老有病人一进诊室，便开出麻黄附子细辛汤的故事。
质量必须要有数量的积累，这个我很赞同。
瓜蒂散的问题已经说过了，是你对病势的认识有问题。
先不说瓜蒂散证是不是该降气，苏子能降气，还有好多能降气的药，都不用就都不降气？
你的论证方法有问题。
桂枝降气冲，但桂枝不仅仅降气冲，不是降气冲的代名词。
胡老认为桂枝降气冲，倒是学好了伤寒论。