从心下悸动，辨桂枝甘草之用意

李国栋

那你认为瓜蒂散证是什么病势呢？“桂枝降气冲，倒是学好了伤寒论”，你能说一说，气上冲喉咽不得息者，为什么不用桂枝降气上冲吗？
我就不相信一个人每天看病人70多个，还有体力认真看好每一个病人？我说的一天看病人70多个，是文革后期的事，不存在忽悠病人的问题。警察抓小偷，是专盯小偷的警察，警察能抓各式各样的犯罪嫌疑人，一抓都是一个准吗？张仲景都说伤寒方剂不能尽愈诸病了，我不相信谁比医圣还神，可以不用在“见病知源”上下功夫。

wchg70

瓜蒂散证根本不用降气冲，更谈不上用谁去降。

这个论坛上日诊数十人的不少，你不妨跟他们探讨，用什么方法可以日诊数十人却不影响疗效。
问一下见病不知源，是否也可以治好病，当然，这个源是什么，也有不同的理解。

我没有日诊数十人的体会，还真不好讲。

李国栋

那为什么瓜蒂散证不用降气冲，而桂枝汤证就要降气冲呢？
还有麻烦您一并讲一讲“卫阳亢与阳亢不是一个概念”是想说明什么问题呢？我所说的“阴虚阳亢”是针对的“荣弱卫强”的桂枝汤方证，及“血虚下厥，孤阳上出”的小柴胡汤方证，不知道先生所说的“卫阳亢与阳亢不是一个概念”，是不是用来否定桂枝汤证“营阴虚而卫阳亢”的病理状态呢？
按照胡老所说，小柴胡汤证是少阳证，少阳证病位在半表半里，那么小柴胡汤证的阳亢就是半表半里阳亢，请问先生，半表半里阳亢与阳亢是不是一个概念呢？

wchg70

我只是站在人体正气的角度来理解的，（跟楼主讨论问题才想到的，于临床未必有什么用处，应付一下楼主吧）：
如果从正气的角度讲，气上冲，要看气上冲的目的是什么，要看气上冲在病机中是否为主要矛盾。
如果气上冲的目的是驱邪外出，而且是病机的主要矛盾，不仅不能降气冲，还要顺其势而为之，如瓜蒂散证。
如果气上冲的目的虽然是驱邪外出，但不是病机的主要矛盾，就要在解决主要矛盾的同时，避免影响其上冲，如桂枝汤证（胡老的讲稿你读了不下十遍，我就不多说了。）
如果气上冲的目的不是抗邪外出，而是被动的，不自主的，如大汗、大吐后，正气受伤被引动而上冲，就必须降冲气。如桂枝甘草汤、苓桂术甘汤等。
如果气上冲是因下后正气被激动所致，因药力向下，上冲必不剧烈，仍以下后精气虚、表未解为主要矛盾，处理方法同桂枝汤证。
“卫阳亢与阳亢不是一个概念”，只是提醒你阐述问题注意概念的内涵与外延，这样会使你的论点更符合逻辑，更有说服力，没有别的用意。

李国栋

于临床未必有什么用处的应付之词，您就没有必要费心回复了。而且您的回复也不是从一元论观点解释的。桂枝降冲气是不是桂枝的“下气”作用？桂枝“下气”与桂枝“发散宣通”是一种什么样的关系？从您的回复中也得不到答案。
卫阳亢与阳亢不是一个概念，那么半表半里阳亢与阳亢也不是一个概念。不知道您认为阳亢的概念是什么？而我认为，卫阳亢与半表半里阳亢，是确定了阳亢的具体部位，从而法定了治疗原则。

wchg70

医学上的一元论，是指着诊断说的，是将疾病的多种现象以一个主要诊断来概括，跟桂枝既能降气又能发散不是一回事，而且有些作用还要通过配伍来实现，胡老讲稿说的很清楚了，不知道胡老的讲稿算不算搞懂了桂枝汤的含义，如果依着胡老这种没弄懂的桂枝汤含义学伤寒，不知道会有什么结果。
“卫阳亢与半表半里阳亢，是确定了阳亢的具体部位，从而法定了治疗原则。”
某某阳亢，在概念上来讲，属于阳亢的范围，但阳亢不是某某阳亢；法定的是某某阳亢的治疗原则，而不是阳亢的治疗原则。

李国栋

桂枝升发宣通与“下气”是矛盾的，升发是宣散外邪，下气还怎么宣散？讨论问题应该是围绕问题，而不是围绕哪位名家如何说。
没有阳亢的范围，怎么指导临床呢？您不是最反对空论的吗？我们讨论的是桂枝证，您为什么要脱离桂枝证的主题呢？

ldylzl

临床和理论确实有区别，“我就不相信一个人每天看病人70多个，还有体力认真看好每一个病人？”说明先生对临床医生水平和辛劳都体会不深，看见每天70多人排队，心里高兴象服激素一样，何惧体力不足？看见每天60%是复诊病人，这回头率不是天上掉下来的，是质量作保证的。
多临床才能多悟道！
明道再临证，感觉很美！
每天70以上病人，感觉也很美！
桂枝之辨，有梅核气的感觉，我会继续学习。

李国栋

“看见每天70多人排队，心里高兴象服激素一样，何惧体力不足？”这只是您作为旁观者的感觉，而体力不支，勉力支撑着看完所有的病人，累的头昏脑胀不想吃饭，是为医者多次亲口说的，也是同事们亲眼看见的“无可奈何、疲惫不堪”的感觉。不是象您想象的那样“心里高兴象服激素一样”。

ldylzl

你太聪明了，我是实践者，不是旁观者，有空来作客，让你见识见识我和我的同事如何为每天70个以上病人服务的，欢迊！

李国栋

您太有能力了，仰慕！不过我没有时间去见识您的实践。我身边的同事每天看70个以上的病人有的是，这不是风景，是很烦的感觉。

wchg70

从医经历，对他的思维方式有很大的影响，日久都会形成一套适合自己的说理工具，只要他的最后指向是准确的就行。
我想楼主学医，可能不是从国家统编教材入手的，在统编教材上，这种矛盾是很正常的，而且有时还要当做中医的精妙来看，如果有时间，不妨看看。
不是我总拿名家说事，我有个很笨的逻辑，胡老成功了，我沿着他的路子走，虽然我没有胡老的悟性，不如胡老勤奋，但只要坚持，总会向成功靠近，并且少走弯路。
这里就牵涉到一个继承与发展的问题，刘老的“小疑小进、大疑大进、不疑不进”，我想应该建立在充分继承的基础之上，否则会走不少弯路。
有则改之，无责嘉勉吧。

李国栋

我最初学习，是1981年开始自学统编第四版教材，1984年又重新学习北京中医学院主编的刊授系列教材。2001年获得三部六病一书。2008年从网上获得胡老伤寒论讲稿。
我是在走了20年弯路以后，一个偶然的机会，获得三部六病学说的。以三部六病划分人体的阴阳表里寒热虚实，我以为是简明易懂，操作性比较强的学习方法。一直以为只有刘老是这样认识的，后来才知道胡老也是这样认识的。
三部六病一书，从1979年内部交流以来，20年没有正式出版，可能是有两个原因，一是只是雏形，还很不完善；二是恐遭众骂。如“学习理论的目的是指导实践，理论知识要用实践来检验来修正，一个传统的错误要想修正很困难，习惯势力的阻力是相当大的，但我们相信，通过医疗实践，医界有识之士一定会对《伤寒论》的学说有一个正确的认识。”（《三部六病》1985年内部交流版）
我所提出的桂枝损阳，也是这样，被多数人非议，认为我是标新立异，是出风头。其实我是一个比较喜欢安静的人，出风头不是我的个性。之所以在网上发帖，是因为一来方便，二来也比较安静。尽管也会招来骂声，但毕竟是听不见。只要有一个人了解了桂枝损卫阳的特性，我就没有白发帖。
桂枝损不损阳？看《金匮》怎么说：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”妇人得平脉，是脉无病。阴脉小弱，是营阴不足。其人渴，乃阴虚而渴。不能食，是阴虚内热，食则热加，故食则呕吐，实乃胎热上冲，也是妊娠恶阻。无寒热，是无外感寒热。无外感寒热而恶心欲吐者，就是反应了妊娠初期妇人身体的生理变化，阴虚而阳亢，阳亢的表现是时时呕吐，即气上冲逆。此证桂枝汤主之。
《金匮》又说：“……以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”小柴胡汤是用于清解半表半里之热邪。然而产妇血虚，并无外邪感染，那么柴胡清解的就是有余之阳热了。小柴胡汤损阳益阴，平复妇人阴阳的道理，不正是与桂枝汤损阳益阴，平复妇人阴阳，是一个道理吗？
所以，用好桂枝，将会解除诸多常见病。而不明桂枝特性，妄用桂枝补阳，可能会不自觉的犯错。至于认为气上冲者就是阳气虚，将桂枝用于“温补”气上冲者，那只是对气上冲的认识问题，无关紧要。但若将桂枝用于“温补”阴阳俱虚的里阴证时，恐会铸成大错。
感谢关注此帖！感谢批评意见！希望不要用词过激，比如“你太聪明了”之类用语。语言是心灵的写照，辱没别人，首先是辱没了自己。

槐杏

桂枝还有辛散之性。是否可把损阳理解为把阳气疏散输布，或发于外，则汗，或气化于下，则利小便。如此而和于阴呢？其结果可以视作损阳。但损阳的提法，的确容易造成误解。此与李兄探讨。

李国栋

引用第63楼槐杏于2011-04-05 17:11发表的  :
桂枝还有辛散之性。是否可把损阳理解为把阳气疏散输布，或发于外，则汗，或气化于下，则利小便。如此而和于阴呢？其结果可以视作损阳。但损阳的提法，的确容易造成误解。此与李兄探讨。

桂枝辛散，是共识，历来都是这样讲的。桂枝疏散，是疏散的表部之郁，也就是桂枝其性走表。表郁可与桂枝，里郁不宜与桂枝。疏散表郁就是温通助表阳运行。然而助阳，并不是补阳。助阳输布，必然耗损阳气。我以氧气助燃的比喻，来形容桂枝助阳。以氧气助燃，是以燃料加速燃烧为结果的。以桂枝助阳，也是以阳气加速消耗为结果的。所以在表阳不足时，不宜用桂枝，如“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”头项强痛，翕翕发热，必有表郁，为什么去桂枝呢？我认为是在于“无汗”，翕翕发热，当有汗出，无汗者，反应了表阳不足，表阳不足者用桂枝攻表，则犯虚虚之戒；里阳虚衰时，也不可用桂枝，如“下利清谷，不可攻表；汗出必胀满。”下利清谷，是里阳虚衰，攻表伤卫，必损及里阳，造成汗出必胀满的“至虚有盛候”的状态。
总之，桂枝的功用，是疏泄而不是补益。以桂枝损阳为题，就是想明示“桂枝不是补药”，阳虚者需慎用桂枝。
我同意先生的看法，桂枝是通阳和阴。
我想强调的是，桂枝汤证的阴阳不和，不是阴阳俱虚，而是“荣弱卫强”。桂枝损阳，是在阳强的状态下，阳强而郁，就是阳邪，与桂枝通阳解郁，是损有余之阳。若阳不强，阳无余，自然不可用桂枝去损之了。
感谢先生的诚恳交流！

wchg70

引起争议的“罪魁祸首”，就是一个“损”字，他带有褒贬的感情色彩，让人看了很不舒服，尤其放在标题上，颇有标题党之嫌，以至于让我以为是写手。你这比“阴火”的概念，犹有过之。
向楼上这样描述，没人会说你标新立异、出风头。
其实我也是桂枝补阳的受害者，直到看了胡老的讲稿，才敢用。现在就有一个病人，桂枝体质、频发室早，典型的心下悸欲得按，用桂枝20g 炙甘草10g ，初小效，后改为桂枝60、炙甘草30，早搏戛然而止。
看先生的经历，是前辈，失礼之处甚多，抱歉！

李国栋

我既然敢写，就不怕被骂。有的骂人者，其本人就是“写手”。
    “损”字是贬义，那么“补”字就是褒义了？给大黄加上一个补字，看了会舒服吗？攻泄之药，其作用就是损，这是谈药物性能，与褒义、贬义无关。
这里没有前辈，大家都是网友，因为谁也不知道谁，平等讨论，氛围很好。无须致歉！
另“阴火”一说，也没有什么可以责怪的。阳中有阴，水火均可分阴阳。我的牙齿屡次痛不可忍，豁豁而痛，夜不能寐，含凉水、吃黄瓜都不成。含凉水只能得一时之快，吃黄瓜吃到胃脘痞塞，为治胃痞，服用补中益气丸，不料牙疼立解。以后每遇牙疼，就服补中益气丸，屡用屡效，可以说我这个牙疼，就是“阴火”作怪。若用寒凉泄火之法，无济于事，只能损胃。

wchg70

你的出发点是告诫别人，不要被桂枝补阳所误，桂枝损阳，在你的脑子里，已经顺理成章，因为你知道他的含义，但对你的读者来说，是个难以接受的名词。
从写文章的观点来看，采用这个名词确实不利于文章本身内容与价值的体现，除非是写给自己看的。
从推广技巧上来说，这种题目倒是吸引了眼球，增加了点击率。
你并没有理解我提到阴火，是什么意思，我的意思是：阴火的含义很有价值，但概念不容易让人理解。

ldylzl

理论再多，比不上先生的补中益气汤治阴火案例更能说明道理。
理论再多，比不上wchg70先生的早博案例更直白明了。
这就是技巧！
之前冒犯，请先生多多包涵！在桂枝之辨中，我学到了先生很多经验，十分感激！

李国栋

桂枝加桂汤“所以加桂者，以能泄奔豚气也”（《伤寒论》），从其“泄”字来看，应是“发泄”之义，而不应是“泻下”之义。因发泄之义才符合桂枝辛散宣通之特性，所以不可能是泻下之义。发泄的作用是损而不是补；是向上向外，而不是向里向下。故桂枝“降气冲”的作用，是宣通外发，而不是“下气”。
气上冲者，桂枝加桂，说明两个意思。一是气上冲的部位比肌肉表部的部位偏于里，若不加桂，其外宣的力度不够，故需加桂。从苓桂味甘汤和苓桂枣甘汤之桂枝均与四两用于气上冲者，桂枝的用量都比桂枝汤的三两为多，可见加桂是增加外发的力度。那么桂枝甘草汤之重用桂枝顿服，其发泄之力更大，补阳一说更站不住脚。

wchg70

其实这一条的泄字，也是我对桂枝降气冲感到困惑的地方，但桂枝降气冲，是胡老的主要观点之一，而且用与其相配套的理论指导临床，并无不妥，暂且兼收并蓄，留待学习深入后，再细细体会。
  补与泄相对，我还是不赞同楼主用损阳这个词。

李国栋

各类专业书籍之桂枝的功用都是“助阳”，甚至本草还说其“补中益气”。不说损阳，怎能表达词义？伤寒论方证治法就是通过“有余者损之，不足者补之”而调理阴阳之偏，从而平复阴阳。总不能说桂枝损阴吧。
平人之阴阳是谐和的。由于各种病理因素打破了阴阳谐和的状态，出现了阴阳或强、或弱的病态，所以就有了“损有余补不足”的法则。有余者就是邪，不损有余，不可能谐和阴阳。

wchg70

揣着明白装糊涂。

李国栋

引用第72楼wchg70于2011-04-06 20:03发表的  :
揣着明白装糊涂。

揣什么明白?装什么糊涂?

槐杏

桂枝所损之阳，非整体多余之阳，乃相对于营卫不和时相对多余之阳。其目的是损之以和阴，以平为期。桂枝所加之桂，发散郁阳以顺气。气顺则逆气自下。

qishixiongxiong

桂枝怎会伤其阳？不解，尤其是桂枝甘草汤，桂枝之辛配合甘草之甘，辛甘以化阳气，怎么会伤阳呢？


桂枝甘草汤的条文，“自冒心”的前面还有叉手，合起来意思应该是用手遮盖心部。《说文》冒：蒙而前也。引申为遮盖的意思，可万万不是当今所说的“冒出来”。所以更不可能是阳亢。

李国栋

桂枝性味本身就是辛甘，为什么一定要与甘草才是“辛甘以化阳气”呢？麻黄与甘草也是“辛甘以化阳气”吗？
冒：首先是向外透或往上升的意思。如冒汗，冒烟，冒火，冒气，冒泡、冒尖等。故“冒”是动的意思。自冒心就是自发的心动。不应把“自冒心”解释为“遮盖住心”。
自冒心的表现是心动悸。这里“自冒心”之“自”，与“自汗出”、“自下利”之“自”，是相同的意思，即没有外部原因地自发地表现。运动后的心动悸或受惊吓后的心动悸，就不能叫做自冒心。

qishixiongxiong

请教先生第28条，如果桂枝是去阳亢，为何在28条去之不用？且27条有小便不利，翕翕发热。而为何留芍？

李国栋

去桂，是因为“无汗”。
翕翕发热，当有汗出。翕翕发热而无汗者，是表阳不足，故去桂。
心下微痛，为阴血不足，脉络微急，故留芍药。
头项强痛，也可以由营阴不足而引起。如“142．太阳与少阳并病，头项强痛，……当刺大椎第一间、……慎不可发汗；发汗则谵语、……”。

ymljd001

心脏象抽水机，把营血从肝抽上心脏，营血却是从脾脏吸收到肝的。
营血象液化气，心阳象火炎，肺如氧气，如果心脏老是加大功率猛抽营血，伤了营血，没了液化气，火还会旺吗？桂枝是抽打心脏这匹快马的鞭啊。
甘草培土补虚。

qishixiongxiong

这几天还是再想李先生说的，再看看伤寒，有些道理。

但可不可以这样理解，桂枝的作用是宣发，升提。能把一切阻滞于内的邪气透散出出来？

我这里有个病例，是一个癌症化疗的病人

这病人刚乳腺癌手术化疗后，表现为少阴虚寒，我用四逆汤，3付阳气回复，舌质有了色泽，苔腻除，但继续服，出现燥热，舌红少苔，咽干口燥，胃痛，大便干，难以入睡，多梦，然后我用白芍60 生地30 玄参30   2付，服后燥热即除，浑身舒畅。


病人服药后觉得很舒服，要求再服药以巩固，我以为阳气阴液即回，此时当平调阴阳，用了桂枝汤，但服药后出现，口唇溃烂，周围起红包，又出现燥热，停药后自行缓解。


我以为这病历跟您的理论很有关系，先生能分析一下吗？


还有，兰洪喜先生写的真武汤治疗戴阳证，我以为潜阳的白芍，是不是和您的理论冲突呢？

李国栋

桂枝主要是用于透散寒邪，而要透散温邪就要用葛根。
过用四逆汤，会出现阳复太过，反为温邪。里有温热，不可用汗法。因为温热在里，邪之出路在下，当清热泻火或清热滋阴。如伤寒论曰：“厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤”。温热在里，若反用汗法，必引发火热炎上，故会发生“口伤烂赤”。
举例之病案，用四逆汤出现了热象，那么滋阴泻火是对的。如果出现了谵语，还需考虑酌加大黄。病人没有表证，故不宜与桂枝汤。服桂枝汤出现“口唇溃烂，周围起红包”，还应是里有热的缘故。因为桂枝伤卫，表津徒伤，必使里热加深，化为火邪而酌烂口唇。
白芍潜阳作用的实现，是以补营阴为前提的。营阴不足者，才会发生阳不能入阴而亢奋在外的表现。
真武汤证是阴阳俱虚，故与附子回阳而不与桂枝散阳。桂枝汤证是“营弱卫强”，而不是营卫俱弱。
“书读百遍，其义自现”。伤寒论我读了50遍了，还需要再读50遍。每读一遍，都有新的发现、新的的体会和新的认识。读伤寒论，需要前后互参，才能“思过半矣”。
以上看法，仅供参考。

qishixiongxiong

要是这样我又不解了，如果桂枝是透散寒邪，你为何又在桂甘汤说是阳亢？

槐杏

李先生的说法越来越可被接受。散阳

李国栋

阳亢本身，就是自身调节或者说是抵抗邪气的一种反应。故表有寒邪，其阳亦亢。桂枝汤证是因为营弱卫强，在阳亢汗出的同时，也损了营阴，表现的是营阴不足不能舍阳的一种状态。所以，桂枝汤证虽有自汗出，却不能在汗出的同时，其病得解。与桂枝散卫阳，与芍药补营阴，就是调理营卫，在散邪的同时，使营阴得平，卫阳得秘，阴平阳秘，其病得解。
桂甘汤证亦是同理，甘草平不足之阴，桂枝散有余之阳。
个人看法，仅供参考。

李国栋

谢谢！又多一位知音。

suhua110

桂枝辛、温，宣散，升发阳气，过于升发就是损阳，这一点有道理。
桂枝能降冲逆，这一点也是有道理的，冲逆之气是邪气，本是不该发的，发汗太多，损伤肾阳，水不生木，肝阳不升则陷下，冲逆之气实际上就是贼风，肝郁化风上冲，导致心悸，桂枝能够升发正常的肝气，桂枝四两正是升发正常的肝阳，宣通之，甘草2两稳住中土，正规军到了，叛军必然回转，起到降冲逆之作用。

李国栋

气有余，便是邪。气向上冲，其势向外，法当向外通解。气冲之处，必有可冲之虚，甘草补虚，与桂枝相合，一泄一补，使有余者得泄，不足者得补，阴平阳秘，自无冲逆之机。

zhaolvyi

受教颇深

zgmjyy10

近代 区别,直径1cm以下为桂枝枝皮为肉桂.伤寒中桂枝去粗皮当为肉桂加木心..桂枝温通经昹化饮主结气不补阳.附子补阳,助阳,温阳回阳.水饮痰湿阻碍阳气用桂化饮通咏,多配苓朮.附子补阳多配干姜人参.主治不同,／心悸淁饮阳衰皆可引发,用桂用附有别,也有同用机会.

冯雷

学习了。我有个疑问，不知李老师所说的“桂枝”是现在用的桂枝还是肉桂？虽然我觉得您说的有道理，但是还是难以完全接受，因为桂枝明明是有比较明显的甜味的，是否可以作为“补益”的一个证据。不过桂枝的作用确实难以说明白。很多人说“降冲气”，但是“酒客”服桂枝汤反而会吐；而且《伤寒论》说“反与桂枝欲攻其表”，我不知桂枝到底是向上多一些还是向下多一些，还是像某些药“能升降诸气”……如果用到黄元御的观点倒很容易解释：一气周流，有升就有降，升处障碍，不但不升，也可能仅表现为不降，那么把该升的升上去，不降的自然就降了……但我觉得这种解释太有诡辩意味，最好不要轻易用，否则理论就真成了一团浆糊……再者，如果可以，能否列举一两个使用桂枝不当而坏事的例子？我对桂枝的禁忌不太明了，希望老师有时间解答一下我的疑惑。

李国栋

有甜味的东西，不一定都是有补益性的东西。比如糖精味道甜，却没有补益性。所以，补益与否，要看实际作用。性能升散就是升散，若说升散以后就能沉降，那么这样的理论就没有实际意义了，因为这不具有明确的指导意义，似是而非。桂枝降冲气，亦是升散有余之气的作用。有余之气经过升散发泄，其气不强，就不会上冲了（伤寒论谓之：所以加桂者，以能泄奔豚气也）。同理，桂枝甘草治悸，桂枝也是发泄而不是补益，起补益作用的是甘草而不是桂枝。《金匮》半夏麻黄丸也治悸，是不是可以说麻黄也补益呢？
我说的桂枝就是现在用的桂枝，不过肉桂也同此理。使用桂枝不当的例子现在还不能公开，请见谅！医生日常诊疗，犯小错是常有的事。犯小错，就算坏事也坏不到哪里去。但是治疗急危重症，绝对不能犯错，否则后果严重。
桂枝的禁忌主要有3条：1是内热盛者如口渴便秘汗出不恶寒；2是里寒盛者如下利清谷不能饮食；3是气血俱虚者如伤寒论第28、29条所示。