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关于《伤寒论》29条的疑惑

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发表于 2011-3-3 17:19:44 | 显示全部楼层 |阅读模式

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《伤寒论》第29条:伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急。反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤,若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
从原文描述来看,病人有以下症候:
     太阳病的症候:脉浮、头项强痛而恶寒
     太阳伤寒的症候:或已发热、或未发热,必恶寒、体痛、呕逆
     脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急

从这以上症候来看,“脉浮、头痛、身痛、恶寒、自汗出、小便数、脚挛急”很像桂枝加附子汤证,遂投以 “桂枝加附子汤” 而出现误治,这在接下来的30条的师徒问答中可以明确知晓:“病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经(30)”。发汗后出现“厥逆,咽中干,烦躁吐逆,阳明内结,谵语烦乱(30)的变证,张仲景先用“甘草干姜汤”温中、止逆、生津,以治厥逆、呕逆;再用“芍药甘草汤”养血揉筋,以治脚挛急;再用少用调胃承气汤,稍作溏便,调和胃气,以治阳明内结、谵语烦乱。治疗过程步步在理,精彩无比。

但从原先没有被误治前的症状上来看,确实很像虚人自汗的桂枝加附子汤证太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之(20)。

为什么不能用这个方子来治疗呢?正确的治疗应该用什么方子呢?
烦请高手分析解惑,拜谢!




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发表于 2011-3-3 19:54:44 | 显示全部楼层
白虎汤。嘿嘿。不知道对不对。
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发表于 2011-3-3 20:14:40 | 显示全部楼层
我也觉得是虚人自汗的桂枝加附子汤证。可是这书错误处不少,不知原文究竟是什么样子。
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发表于 2011-3-3 20:28:59 | 显示全部楼层
此系津液亡失,正宜用芍药甘草汤以酸甘化阴。
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发表于 2011-3-3 22:15:59 | 显示全部楼层
表阳虚之桂枝汤证兼有阴虚内热,反用桂枝汤。
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发表于 2011-3-3 23:06:29 | 显示全部楼层
本条为太阳少阴合病误治出现的变证得治疗。
脉浮,自汗是太阳,小便数,心烦,微恶寒为少阴证。
表里同病,解表用桂枝,救里宜附子,表里两治用桂枝附子汤。
如果只用桂枝汤攻表则津液大伤,如此则阴阳两伤,当用甘草增液,干姜救阳,咽干自和,烦躁得平,厥可愈,谵语也可安和,再用芍药甘草汤则脚可伸
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 楼主| 发表于 2011-3-4 09:16:54 | 显示全部楼层
引用第3楼qkc73于2011-03-03 20:28发表的  :
此系津液亡失,正宜用芍药甘草汤以酸甘化阴。
谢谢!
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 楼主| 发表于 2011-3-4 09:17:22 | 显示全部楼层
引用第4楼cheche698于2011-03-03 21:03发表的  :
小便难与汗漏不止。小便数,自汗出。这两个病机似乎不同。
再者反与桂枝欲攻其表,暗示用桂枝攻表是错误的,那么反向的这是应当治里的意思。而且治里应当是重点。
自汗出小便数,后条文有,此为津液内竭,虽硬不可攻之,再加上心烦,已有入阳明之势,所以30条也就有了阳明内结谵语烦乱的论述。但此时表未解,似乎又不宜用调胃承气汤。
再参28条是服桂枝汤后,本条亦是服桂枝汤后,上条是里之水饮不化,本条是里之津液已亡,上条是去桂枝加茯苓白术汤,本条也应当去桂,那么就成了芍药甘草生姜大枣汤。此方极似黄芩汤,若再去发散之生姜加上黄芩即是黄芩汤。究竟生姜要不要去。
有道理,谢谢!
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 楼主| 发表于 2011-3-4 09:26:52 | 显示全部楼层
引用第6楼dhjyh于2011-03-03 23:06发表的 :
本条为太阳少阴合病误治出现的变证得治疗。
脉浮,自汗是太阳,小便数,心烦,微恶寒为少阴证。
表里同病,解表用桂枝,救里宜附子,表里两治用桂枝附子汤。
如果只用桂枝汤攻表则津液大伤,如此则阴阳两伤,当用甘草增液,干姜救阳,咽干自和,烦躁得平,厥可愈,谵语也可安和,再用芍药甘草汤则脚可伸

“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”
桂枝附子汤方:桂枝四两(去皮,味辛热) 附子三枚(炮,去皮,破八片,辛热) 生姜三两(切,辛温) 甘草二两(炙,味甘温) 大枣十二枚(掰,味甘温)
先生说的可是此方?
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 楼主| 发表于 2011-3-4 09:30:19 | 显示全部楼层
引用第2楼橘龙于2011-03-03 20:14发表的  :
我也觉得是虚人自汗的桂枝加附子汤证。可是这书错误处不少,不知原文究竟是什么样子。
先生认为是书错简?
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发表于 2011-3-4 10:13:59 | 显示全部楼层
伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急。

小便数、微恶寒、自汗出。少阴症

+脚挛急、心烦。少阴重症。

当用四逆汤。
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发表于 2011-3-4 19:39:52 | 显示全部楼层
少阴不得有自汗出,少阴不得有小便数。通常自汗出和小便数都是热证而不是寒证。
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发表于 2011-3-4 20:36:22 | 显示全部楼层
用鄙人拙作《左手易经 右手内经》中的分析回答你:
  实际上“自汗出,心烦,微恶寒 ”是原阴虚热证,此在169条“白虎加人参汤”中即明白显露“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒”。
  而“小便数”者,则正是“甘草干姜汤”证,以中气虚冷,无以摄取津液而致也。所以此“证象阳旦”的本来方应当是“甘草干姜人参汤”,与“理中汤”只差一味白术,所以“理中汤”证中有“善转筋”,此处同样有“脚挛急”。是什么病机?和“芍药甘草汤”所主治的有什么不同?实际上此处“转筋”或“挛急”乃是阳气虚弱,筋脉失养,经所谓“阳气者,精则养神,柔则养筋”。而“芍药甘草汤”所主治径为营弱血痹为因,论所谓“血虚则筋挛”。
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发表于 2011-3-5 17:27:20 | 显示全部楼层
我修改我的处方为:白虎桂枝汤。
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 楼主| 发表于 2011-3-5 22:20:26 | 显示全部楼层
引用第13楼leiyuanmo于2011-03-04 20:36发表的  :
用鄙人拙作《左手易经 右手内经》中的分析回答你:
  实际上“自汗出,心烦,微恶寒 ”是原阴虚热证,此在169条“白虎加人参汤”中即明白显露“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒”。
  而“小便数”者,则正是“甘草干姜汤”证,以中气虚冷,无以摄取津液而致也。所以此“证象阳旦”的本来方应当是“甘草干姜人参汤”,与“理中汤”只差一味白术,所以“理中汤”证中有“善转筋”,此处同样有“脚挛急”。是什么病机?和“芍药甘草汤”所主治的有什么不同?实际上此处“转筋”或“挛急”乃是阳气虚弱,筋脉失养,经所谓“阳气者,精则养神,柔则养筋”。而“芍药甘草汤”所主治径为营弱血痹为因,论所谓“血虚则筋挛”。
按照“实人伤寒发其汗,虚人伤寒建其中”治则,理中四逆辈应该是正治!
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发表于 2011-3-6 09:19:53 | 显示全部楼层
中气虚冷,法不当有自汗出。中气虚冷,不能摄阴,可以有小便数,但不当有自汗出。中气不足之汗出的表现,当为动辄汗出,不耐劳作,而静卧时则不当有汗。伤寒论之自汗出,是指在没有劳作、没有进食、没有过热的外界环境等情况下,身汗自出。
自汗出与小便数同时出现,法当为营血不足之虚热所致,虚热外扰则脉浮而汗出,虚热内扰则小便数,虚热扰心则心烦,血虚不足以温养肌肤则微恶寒,血虚而筋脉失养则脚挛急。脚挛急之症,乃有虚实之别。实证之脚挛急,必有胸满口噤、或卧不着席、或齘齿。此证之“脚挛急”,没有动风之实象,乃为血虚不能够濡养脚胫而致。另若为阳虚证候,当为脉沉而不当为脉浮;当为恶寒而不当为微恶寒。若为阴盛格阳者,又当为反不恶寒,也不当为微恶寒。且阳虚甚者,必当为恶寒踡卧、下利清谷。
桂枝附子汤证之“汗漏不止”与此证之“自汗出”不同。伤寒论凡“自汗出”者,应是“时自汗出”,而不是“汗漏不止”;且“微恶寒”与“恶风”不同;“脚挛急”与“四肢微急,难以屈伸”不同。故29条之证无动风之实象,是血亏之虚证;而桂枝加附子汤之证有动风之实象,乃为里虚风动,气向外冲,故小便难,是虚实挟杂之证。故桂枝加附子汤证可与桂枝祛邪,而29条之证不可与桂枝更伤其正。
四逆辈之证,当有自利。而29条之证必无自利。故29条之证,在没有与桂枝攻表之前,当为芍药甘草汤证。
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 楼主| 发表于 2011-3-6 18:06:44 | 显示全部楼层
引用第16楼李国栋于2011-03-06 09:19发表的  :
中气虚冷,法不当有自汗出。中气虚冷,不能摄阴,可以有小便数,但不当有自汗出。中气不足之汗出的表现,当为动辄汗出,不耐劳作,而静卧时则不当有汗。伤寒论之自汗出,是指在没有劳作、没有进食、没有过热的外界环境等情况下,身汗自出。
自汗出与小便数同时出现,法当为营血不足之虚热所致,虚热外扰则脉浮而汗出,虚热内扰则小便数,虚热扰心则心烦,血虚不足以温养肌肤则微恶寒,血虚而筋脉失养则脚挛急。脚挛急之症,乃有虚实之别。实证之脚挛急,必有胸满口噤、或卧不着席、或齘齿。此证之“脚挛急”,没有动风之实象,乃为血虚不能够濡养脚胫而致。另若为阳虚证候,当为脉沉而不当为脉浮;当为恶寒而不当为微恶寒。若为阴盛格阳者,又当为反不恶寒,也不当为微恶寒。且阳虚甚者,必当为恶寒踡卧、下利清谷。
桂枝附子汤证之“汗漏不止”与此证之“自汗出”不同。伤寒论凡“自汗出”者,应是“时自汗出”,而不是“汗漏不止”;且“微恶寒”与“恶风”不同;“脚挛急”与“四肢微急,难以屈伸”不同。故29条之证无动风之实象,是血亏之虚证;而桂枝加附子汤之证有动风之实象,乃为里虚风动,气向外冲,故小便难,是虚实挟杂之证。故桂枝加附子汤证可与桂枝祛邪,而29条之证不可与桂枝更伤其正。
四逆辈之证,当有自利。而29条之证必无自利。故29条之证,在没有与桂枝攻表之前,当为芍药甘草汤证。
谢谢老师的分析,甚受教!
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发表于 2011-3-7 23:09:23 | 显示全部楼层
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发表于 2011-3-8 09:59:36 | 显示全部楼层
李国栋老师分析贴切,多谢!

想向老师请教一下调胃承气汤与其它两个承气汤的区别,另外,老师是否有桂枝去桂加茯苓白术汤的使用经验。
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发表于 2011-3-8 20:31:28 | 显示全部楼层
各位分析的头头是道,是否有过临床实践?
  我的许多概念大家没有理解,因为一直误解!如 甘草干姜汤 仲景尚言“肺中虚冷”,而我何言“中气虚冷”?中气不是脾胃,也不是中焦之气!又知道什么叫“原阴虚热”吗?就是甘草人参汤。合中气虚冷之“甘草干姜汤”,两者相并则为“甘草干姜人参汤”!
   等下一次你们遇到此证后,再实践看看!此证不少见!
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发表于 2011-3-8 20:43:51 | 显示全部楼层
调胃承气汤是用于里部“热、满”证。如胃热谵语者、胃热心烦者、汗出蒸蒸者、胃热腹胀满者等。因为里有热,故出现谵语、心烦、汗出蒸蒸、腹胀满等症。故调胃承气汤证的病机是里部“热、满”。

小承气汤是用于里部“热、满、实”证。
调胃承气汤证有谵语而没有潮热,小承气汤证谵语与潮热并见,是因为“潮热者,实也”。故小承气汤是用于里热实证。小承气汤证比调胃承气汤证多了一个“实”,其病机是因热而满,因热而实,满中有实。所以,里部“热、满、实”,是小承气汤证的病机。如“下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。”
“伤寒十三日,过经,谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者。知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。”过经,按一般规律应可以出现阴阳自和。若不和而谵语者,为里部有热,当以汤下之,调胃承气汤主之。若自下利者,脉当微厥,今脉反和者,此为内实。内实者当与小承气汤,而为什么此条却谓“调胃承气汤主之”?因为此下利是“医以丸药下之”,已伤胃气,故不与小承气汤,而以调胃承气汤主之。
调胃承气汤证之“腹胀满”,是因为里热壅滞而致腹胀满;小承气汤证之“腹大满不通”,是因为里热致实,大便因硬,故腹大满不通。诸如“谵语潮热者”,“心烦、小便数、大便硬者”,“胃热烦躁者”,“心下硬、能食者”,“下利谵语者”等,都是里热致实的表现。因为若没有“实”邪,就没有潮热(“潮热者实也”之“实”,不只是指热与大便结实,也包括热与水饮结实,如大陷胸汤证之“日晡所小有潮热”)。实邪壅滞,气运不通,故出现潮热。热迫津泄而小便数,故大便结硬成实。烦躁者,烦为热胜,躁为津亏,津亏致实,故发烦躁。心下硬,能食者,也是因热而“心下硬”,因热而“能食”。下利谵语者,也是因热而谵语,故下利谵语者,为实热下利,故宜用小承气汤。虚寒下利者,必不会有谵语。

“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。”
小承气汤证,其人多汗,故其“燥”不甚。

大承气汤是用于里部“热、满、实、燥”证,比小承气汤多了一个“燥”。
“腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;”
“手足濈然汗出”,而不是身汗出,这是津液亏竭了,故身汗不多。“汗出大便难而谵语者”,“不大便心烦腹满痛者”,“病人小便不利,大便乍难乍易”等证,都是燥热津亏的表现。津亏则大便难;津亏则燥屎涩肠而腹满痛;津亏则小便不利,大便乍难乍易。
“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。”亦是阴气亏竭而阳邪实滞。
“自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者”,也是阴气亏竭,阳邪实滞。
“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿”,也是阴气亏而阳气实。
故大承气汤证的病机是里部“热、满、实、燥”。

事实上,三承气汤证,均有不同程度的“热、满、实、燥”;只是小承气汤证比调胃承气汤证“实”较为突出;而大承气汤证比小承气汤证“燥”更为突出。

另:芍药甘草汤方,愚有数例使用经验;桂枝去桂加茯苓白术汤方,有一例使用经验。愚所理解去桂是在于无表证。表证的表现主要有:恶寒、身体痛、骨节痛、气上冲、四肢怵惕、或手足蠕动、或身体拘急等等。而头痛,不是表证的特异证。头痛可见于阳明病、少阳病、厥阴病等诸病中。如“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;”“伤寒,脉弦细、头痛发热者,属少阳。”“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”
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发表于 2011-3-9 08:52:49 | 显示全部楼层
多谢李国栋老师对三承气汤的解释,说得非常明白。以前看郝万山讲座没看明白。

对桂枝去桂加茯苓白术汤的一些看法:
1、大家公认的说法,这个方子身体中有水。
2、个人理解,此方应有:全身痛、皮肤肌肉痛、头痛(或头晕)、自身感觉发低烧、有一点点怕冷、小便解不尽的情况。跟太阳伤寒非常类似。
3、这个季节,吊瓶挂多了这个症状比较多见。
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发表于 2012-4-4 06:17:53 | 显示全部楼层
没想到cheche698 老师已发表过类似的观点,看来我是多此一举了,呵呵
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李国栋:中气虚冷,法不当有自汗出。中气虚冷,不能摄阴,可以有小便数,但不当有自汗出。中气不足之汗出的表现,当为动辄汗出,不耐劳作,而静卧时则不当有汗。伤寒论之自汗出,是指在没有劳作 .. (2011-03-06 09:19)
精彩呀! 谢谢李老师讲解的三个不同.
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回 李国栋 的帖子

李国栋:调胃承气汤是用于里部“热、满”证。如胃热谵语者、胃热心烦者、汗出蒸蒸者、胃热腹胀满者等。因为里有热,故出现谵语、心烦、汗出蒸蒸、腹胀满等症。故调胃承气汤证的病机是里部“热、 .. (2011-03-08 20:43) 
同样精彩呀!
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回 leiyuanmo 的帖子

leiyuanmo:用鄙人拙作《左手易经 右手内经》中的分析回答你:
  实际上“自汗出,心烦,微恶寒 ”是原阴虚热证,此在169条“白虎加人参汤”中即明白显露“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒 .. (2011-03-04 20:36) 
分析得很好。谢谢。
那么后面为什么用甘草干姜汤救,而没有加人参呢?此时更需要人参呀!
另外,甘草干姜汤和芍药甘草汤的转筋具体如何分辨?
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leiyuanmo:用鄙人拙作《左手易经 右手内经》中的分析回答你:
  实际上“自汗出,心烦,微恶寒 ”是原阴虚热证,此在169条“白虎加人参汤”中即明白显露“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒 .. (2011-03-04 20:36) 
请先生把左右手錾了吧,4楼给了一个真正靠近条文的意思。
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高中生

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发表于 2013-7-3 14:37:47 | 显示全部楼层
区别当是小便难与小便数的区别
我以伤寒论序为动力
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高中生

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发表于 2013-7-3 14:43:13 | 显示全部楼层

回 李国栋 的帖子

李国栋:调胃承气汤是用于里部“热、满”证。如胃热谵语者、胃热心烦者、汗出蒸蒸者、胃热腹胀满者等。因为里有热,故出现谵语、心烦、汗出蒸蒸、腹胀满等症。故调胃承气汤证的病机是里部“热、 .. (2011-03-08 20:43) 
脉浮紧,发热汗不出者不用桂枝。
我以伤寒论序为动力
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古槐杏林生,束手多少

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发表于 2013-9-24 10:09:34 | 显示全部楼层
故29条之证,在没有与桂枝攻表之前,当为芍药甘草汤证。
小建中腹中痛,亦为芍药甘草汤证,相同病理在脚挛急和腹中痛。又29条无阳虚亦分析透彻。有阳虚当为68条芍药甘草附子汤证。李老师分析已经接近29条本意。
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古槐杏林生,束手多少

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发表于 2013-9-24 10:27:17 | 显示全部楼层
从这以上症候来看,“脉浮、头痛、身痛、恶寒、自汗出、小便数、脚挛急”很像桂枝加附子汤证,遂投以
“桂枝加附子汤”
而出现误治,这在接下来的
30
条的师徒问答中可以明确知晓:“
病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经(30)

所以,反与桂枝,是指什么方子?从30条看不就是桂枝汤,而是桂枝加附子汤,是误用此方才导致误治结果。且附子温经,用后增加了桂枝发汗的效果,导致汗多亡阳,所以言亡阳故也。在29条情况下用附子,是导致厥的主要原因,而非桂枝,不用附子增桂令汗出,未必为厥。
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发表于 2013-9-25 17:41:24 | 显示全部楼层
反与桂枝欲攻其表,此误也。
这里指的是误用桂枝汤。

到30条则说的是误用桂枝加附子汤,看之后的症状也比29条误用桂枝汤更严重,两胫拘急而谵语了。

仲景论述很严密,就是告诉我们,出现29条伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急。这种情况,有的医生会误断为桂枝汤症,有的会误断为桂枝加附子汤症。

但误治后的补救方法都是一样的。
六十岁前别写书
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古槐杏林生,束手多少

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发表于 2013-9-26 08:34:32 | 显示全部楼层

回 nobody 的帖子

nobody:反与桂枝欲攻其表,此误也。
这里指的是误用桂枝汤。

到30条则说的是误用桂枝加附子汤,看之后的症状也比29条误用桂枝汤更严重,两胫拘急而谵语了。

....... (2013-09-25 17:41) 
你这样理解有你的道理。但从逻辑关系看,30条是对29条的进一步解析,包括误治用的具体方剂,亡阳致厥的原因是因加附子参其间,增桂令汗出,救治的前后次序等。请先生再仔细对照一下。
重新复习了一下小建中,觉得29条非常合拍。现代疾病谱分析,小建中可以治疗尿床,尿频,自汗低烧不退等病证。
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发表于 2013-9-26 14:38:10 | 显示全部楼层
30条是对29条的进一部步解析,但我理解就像前面说的,仲景说的是两个方子,第一就是反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,这里说的是桂枝汤,然后说治法。

到30条则是“厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语”,注意此处病情比29条误用桂枝汤更严重,所以说的不是一回事,不然仲景为什么不合在一条或直接说。而且救治方法30条中说的基本是在重复29条的后半部,如果说的是同一个汤剂,为什么还要再说一遍?

所以我认为30条是进一步分析,除了桂枝汤,还有人会误用桂枝加附子汤。这才是仲景的逻辑关系,后面接着说救治方法。
六十岁前别写书
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