关于《伤寒论》29条的疑惑

晓君

《伤寒论》第29条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

从原文描述来看，病人有以下症候：
①     太阳病的症候：脉浮、头项强痛而恶寒
②     太阳伤寒的症候：或已发热、或未发热，必恶寒、体痛、呕逆
③     脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急

从这以上症候来看，“脉浮、头痛、身痛、恶寒、自汗出、小便数、脚挛急”很像桂枝加附子汤证，遂投以 “桂枝加附子汤” 而出现误治，这在接下来的30条的师徒问答中可以明确知晓：“病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经（30）”。发汗后出现“厥逆，咽中干，烦躁吐逆，阳明内结，谵语烦乱（30）”的变证，张仲景先用“甘草干姜汤”温中、止逆、生津，以治厥逆、呕逆；再用“芍药甘草汤”养血揉筋，以治脚挛急；再用少用调胃承气汤，稍作溏便，调和胃气，以治阳明内结、谵语烦乱。治疗过程步步在理，精彩无比。

但从原先没有被误治前的症状上来看，确实很像虚人自汗的桂枝加附子汤证（太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之（20））。

为什么不能用这个方子来治疗呢？正确的治疗应该用什么方子呢？
烦请高手分析解惑，拜谢！

anglo578

白虎汤。嘿嘿。不知道对不对。

橘龙

我也觉得是虚人自汗的桂枝加附子汤证。可是这书错误处不少，不知原文究竟是什么样子。

qkc73

此系津液亡失，正宜用芍药甘草汤以酸甘化阴。

ldylzl

表阳虚之桂枝汤证兼有阴虚内热，反用桂枝汤。

dhjyh

本条为太阳少阴合病误治出现的变证得治疗。
脉浮，自汗是太阳，小便数，心烦，微恶寒为少阴证。
表里同病，解表用桂枝，救里宜附子，表里两治用桂枝附子汤。
如果只用桂枝汤攻表则津液大伤，如此则阴阳两伤，当用甘草增液，干姜救阳，咽干自和，烦躁得平，厥可愈，谵语也可安和，再用芍药甘草汤则脚可伸

晓君

引用第3楼qkc73于2011-03-03 20:28发表的  :
此系津液亡失，正宜用芍药甘草汤以酸甘化阴。

谢谢！

晓君

引用第4楼cheche698于2011-03-03 21:03发表的  :
小便难与汗漏不止。小便数，自汗出。这两个病机似乎不同。
再者反与桂枝欲攻其表，暗示用桂枝攻表是错误的，那么反向的这是应当治里的意思。而且治里应当是重点。
自汗出小便数，后条文有，此为津液内竭，虽硬不可攻之，再加上心烦，已有入阳明之势，所以30条也就有了阳明内结谵语烦乱的论述。但此时表未解，似乎又不宜用调胃承气汤。
再参28条是服桂枝汤后，本条亦是服桂枝汤后，上条是里之水饮不化，本条是里之津液已亡，上条是去桂枝加茯苓白术汤，本条也应当去桂，那么就成了芍药甘草生姜大枣汤。此方极似黄芩汤，若再去发散之生姜加上黄芩即是黄芩汤。究竟生姜要不要去。

有道理，谢谢！

晓君

引用第6楼dhjyh于2011-03-03 23:06发表的 :
本条为太阳少阴合病误治出现的变证得治疗。
脉浮，自汗是太阳，小便数，心烦，微恶寒为少阴证。
表里同病，解表用桂枝，救里宜附子，表里两治用桂枝附子汤。
如果只用桂枝汤攻表则津液大伤，如此则阴阳两伤，当用甘草增液，干姜救阳，咽干自和，烦躁得平，厥可愈，谵语也可安和，再用芍药甘草汤则脚可伸

“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”
桂枝附子汤方：桂枝四两（去皮，味辛热）　附子三枚（炮，去皮，破八片，辛热）　生姜三两（切，辛温）　甘草二两（炙，味甘温）　大枣十二枚（掰，味甘温）
先生说的可是此方？

晓君

引用第2楼橘龙于2011-03-03 20:14发表的  :
我也觉得是虚人自汗的桂枝加附子汤证。可是这书错误处不少，不知原文究竟是什么样子。

先生认为是书错简？

ymljd001

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。

小便数、微恶寒、自汗出。少阴症

+脚挛急、心烦。少阴重症。

当用四逆汤。

lgdaz

少阴不得有自汗出，少阴不得有小便数。通常自汗出和小便数都是热证而不是寒证。

leiyuanmo

用鄙人拙作《左手易经 右手内经》中的分析回答你：
  实际上“自汗出，心烦，微恶寒 ”是原阴虚热证，此在169条“白虎加人参汤”中即明白显露“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒”。
  而“小便数”者，则正是“甘草干姜汤”证，以中气虚冷，无以摄取津液而致也。所以此“证象阳旦”的本来方应当是“甘草干姜人参汤”，与“理中汤”只差一味白术，所以“理中汤”证中有“善转筋”，此处同样有“脚挛急”。是什么病机？和“芍药甘草汤”所主治的有什么不同？实际上此处“转筋”或“挛急”乃是阳气虚弱，筋脉失养，经所谓“阳气者，精则养神，柔则养筋”。而“芍药甘草汤”所主治径为营弱血痹为因，论所谓“血虚则筋挛”。

anglo578

我修改我的处方为：白虎桂枝汤。

晓君

引用第13楼leiyuanmo于2011-03-04 20:36发表的  :
用鄙人拙作《左手易经 右手内经》中的分析回答你：
  实际上“自汗出，心烦，微恶寒 ”是原阴虚热证，此在169条“白虎加人参汤”中即明白显露“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒”。
  而“小便数”者，则正是“甘草干姜汤”证，以中气虚冷，无以摄取津液而致也。所以此“证象阳旦”的本来方应当是“甘草干姜人参汤”，与“理中汤”只差一味白术，所以“理中汤”证中有“善转筋”，此处同样有“脚挛急”。是什么病机？和“芍药甘草汤”所主治的有什么不同？实际上此处“转筋”或“挛急”乃是阳气虚弱，筋脉失养，经所谓“阳气者，精则养神，柔则养筋”。而“芍药甘草汤”所主治径为营弱血痹为因，论所谓“血虚则筋挛”。

按照“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”治则，理中四逆辈应该是正治！

李国栋

中气虚冷，法不当有自汗出。中气虚冷，不能摄阴，可以有小便数，但不当有自汗出。中气不足之汗出的表现，当为动辄汗出，不耐劳作，而静卧时则不当有汗。伤寒论之自汗出，是指在没有劳作、没有进食、没有过热的外界环境等情况下，身汗自出。
自汗出与小便数同时出现，法当为营血不足之虚热所致，虚热外扰则脉浮而汗出，虚热内扰则小便数，虚热扰心则心烦，血虚不足以温养肌肤则微恶寒，血虚而筋脉失养则脚挛急。脚挛急之症，乃有虚实之别。实证之脚挛急，必有胸满口噤、或卧不着席、或齘齿。此证之“脚挛急”，没有动风之实象，乃为血虚不能够濡养脚胫而致。另若为阳虚证候，当为脉沉而不当为脉浮；当为恶寒而不当为微恶寒。若为阴盛格阳者，又当为反不恶寒，也不当为微恶寒。且阳虚甚者，必当为恶寒踡卧、下利清谷。
桂枝附子汤证之“汗漏不止”与此证之“自汗出”不同。伤寒论凡“自汗出”者，应是“时自汗出”，而不是“汗漏不止”；且“微恶寒”与“恶风”不同；“脚挛急”与“四肢微急，难以屈伸”不同。故29条之证无动风之实象，是血亏之虚证；而桂枝加附子汤之证有动风之实象，乃为里虚风动，气向外冲，故小便难，是虚实挟杂之证。故桂枝加附子汤证可与桂枝祛邪，而29条之证不可与桂枝更伤其正。
四逆辈之证，当有自利。而29条之证必无自利。故29条之证，在没有与桂枝攻表之前，当为芍药甘草汤证。

晓君

引用第16楼李国栋于2011-03-06 09:19发表的  :
中气虚冷，法不当有自汗出。中气虚冷，不能摄阴，可以有小便数，但不当有自汗出。中气不足之汗出的表现，当为动辄汗出，不耐劳作，而静卧时则不当有汗。伤寒论之自汗出，是指在没有劳作、没有进食、没有过热的外界环境等情况下，身汗自出。
自汗出与小便数同时出现，法当为营血不足之虚热所致，虚热外扰则脉浮而汗出，虚热内扰则小便数，虚热扰心则心烦，血虚不足以温养肌肤则微恶寒，血虚而筋脉失养则脚挛急。脚挛急之症，乃有虚实之别。实证之脚挛急，必有胸满口噤、或卧不着席、或齘齿。此证之“脚挛急”，没有动风之实象，乃为血虚不能够濡养脚胫而致。另若为阳虚证候，当为脉沉而不当为脉浮；当为恶寒而不当为微恶寒。若为阴盛格阳者，又当为反不恶寒，也不当为微恶寒。且阳虚甚者，必当为恶寒踡卧、下利清谷。
桂枝附子汤证之“汗漏不止”与此证之“自汗出”不同。伤寒论凡“自汗出”者，应是“时自汗出”，而不是“汗漏不止”；且“微恶寒”与“恶风”不同；“脚挛急”与“四肢微急，难以屈伸”不同。故29条之证无动风之实象，是血亏之虚证；而桂枝加附子汤之证有动风之实象，乃为里虚风动，气向外冲，故小便难，是虚实挟杂之证。故桂枝加附子汤证可与桂枝祛邪，而29条之证不可与桂枝更伤其正。
四逆辈之证，当有自利。而29条之证必无自利。故29条之证，在没有与桂枝攻表之前，当为芍药甘草汤证。

谢谢老师的分析，甚受教！

wright

学习

ymljd001

李国栋老师分析贴切，多谢！

想向老师请教一下调胃承气汤与其它两个承气汤的区别，另外,老师是否有桂枝去桂加茯苓白术汤的使用经验。

leiyuanmo

各位分析的头头是道，是否有过临床实践？
  我的许多概念大家没有理解，因为一直误解！如 甘草干姜汤 仲景尚言“肺中虚冷”，而我何言“中气虚冷”？中气不是脾胃，也不是中焦之气！又知道什么叫“原阴虚热”吗？就是甘草人参汤。合中气虚冷之“甘草干姜汤”，两者相并则为“甘草干姜人参汤”！
   等下一次你们遇到此证后，再实践看看！此证不少见！

李国栋

调胃承气汤是用于里部“热、满”证。如胃热谵语者、胃热心烦者、汗出蒸蒸者、胃热腹胀满者等。因为里有热，故出现谵语、心烦、汗出蒸蒸、腹胀满等症。故调胃承气汤证的病机是里部“热、满”。

小承气汤是用于里部“热、满、实”证。
调胃承气汤证有谵语而没有潮热，小承气汤证谵语与潮热并见，是因为“潮热者，实也”。故小承气汤是用于里热实证。小承气汤证比调胃承气汤证多了一个“实”，其病机是因热而满，因热而实，满中有实。所以，里部“热、满、实”，是小承气汤证的病机。如“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”
“伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者。知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。”过经，按一般规律应可以出现阴阳自和。若不和而谵语者，为里部有热，当以汤下之，调胃承气汤主之。若自下利者，脉当微厥，今脉反和者，此为内实。内实者当与小承气汤，而为什么此条却谓“调胃承气汤主之”？因为此下利是“医以丸药下之”，已伤胃气，故不与小承气汤，而以调胃承气汤主之。
调胃承气汤证之“腹胀满”，是因为里热壅滞而致腹胀满；小承气汤证之“腹大满不通”，是因为里热致实，大便因硬，故腹大满不通。诸如“谵语潮热者”，“心烦、小便数、大便硬者”，“胃热烦躁者”，“心下硬、能食者”，“下利谵语者”等，都是里热致实的表现。因为若没有“实”邪，就没有潮热（“潮热者实也”之“实”，不只是指热与大便结实，也包括热与水饮结实，如大陷胸汤证之“日晡所小有潮热”）。实邪壅滞，气运不通，故出现潮热。热迫津泄而小便数，故大便结硬成实。烦躁者，烦为热胜，躁为津亏，津亏致实，故发烦躁。心下硬，能食者，也是因热而“心下硬”，因热而“能食”。下利谵语者，也是因热而谵语，故下利谵语者，为实热下利，故宜用小承气汤。虚寒下利者，必不会有谵语。

“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”
小承气汤证，其人多汗，故其“燥”不甚。

大承气汤是用于里部“热、满、实、燥”证，比小承气汤多了一个“燥”。
“腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；”
“手足濈然汗出”，而不是身汗出，这是津液亏竭了，故身汗不多。“汗出大便难而谵语者”，“不大便心烦腹满痛者”，“病人小便不利，大便乍难乍易”等证，都是燥热津亏的表现。津亏则大便难；津亏则燥屎涩肠而腹满痛；津亏则小便不利，大便乍难乍易。
“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。”亦是阴气亏竭而阳邪实滞。
“自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者”，也是阴气亏竭，阳邪实滞。
“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿”，也是阴气亏而阳气实。
故大承气汤证的病机是里部“热、满、实、燥”。

事实上，三承气汤证，均有不同程度的“热、满、实、燥”；只是小承气汤证比调胃承气汤证“实”较为突出；而大承气汤证比小承气汤证“燥”更为突出。

另：芍药甘草汤方，愚有数例使用经验；桂枝去桂加茯苓白术汤方，有一例使用经验。愚所理解去桂是在于无表证。表证的表现主要有：恶寒、身体痛、骨节痛、气上冲、四肢怵惕、或手足蠕动、或身体拘急等等。而头痛，不是表证的特异证。头痛可见于阳明病、少阳病、厥阴病等诸病中。如“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；”“伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。”“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”

ymljd001

多谢李国栋老师对三承气汤的解释，说得非常明白。以前看郝万山讲座没看明白。

对桂枝去桂加茯苓白术汤的一些看法：
1、大家公认的说法，这个方子身体中有水。
2、个人理解，此方应有：全身痛、皮肤肌肉痛、头痛（或头晕）、自身感觉发低烧、有一点点怕冷、小便解不尽的情况。跟太阳伤寒非常类似。
3、这个季节，吊瓶挂多了这个症状比较多见。

三叠纪螺纹

没想到cheche698 老师已发表过类似的观点，看来我是多此一举了，呵呵

甘草干姜汤

李国栋:中气虚冷，法不当有自汗出。中气虚冷，不能摄阴，可以有小便数，但不当有自汗出。中气不足之汗出的表现，当为动辄汗出，不耐劳作，而静卧时则不当有汗。伤寒论之自汗出，是指在没有劳作 .. (2011-03-06 09:19)

精彩呀! 谢谢李老师讲解的三个不同.

甘草干姜汤

李国栋:调胃承气汤是用于里部“热、满”证。如胃热谵语者、胃热心烦者、汗出蒸蒸者、胃热腹胀满者等。因为里有热，故出现谵语、心烦、汗出蒸蒸、腹胀满等症。故调胃承气汤证的病机是里部“热、 .. (2011-03-08 20:43) 

同样精彩呀!

niyunjiu

leiyuanmo:用鄙人拙作《左手易经 右手内经》中的分析回答你：
  实际上“自汗出，心烦，微恶寒 ”是原阴虚热证，此在169条“白虎加人参汤”中即明白显露“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒 .. (2011-03-04 20:36) 

分析得很好。谢谢。
那么后面为什么用甘草干姜汤救，而没有加人参呢？此时更需要人参呀！
另外，甘草干姜汤和芍药甘草汤的转筋具体如何分辨？

garolee

leiyuanmo:用鄙人拙作《左手易经 右手内经》中的分析回答你：
  实际上“自汗出，心烦，微恶寒 ”是原阴虚热证，此在169条“白虎加人参汤”中即明白显露“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒 .. (2011-03-04 20:36) 

请先生把左右手錾了吧，4楼给了一个真正靠近条文的意思。

ahb5921

区别当是小便难与小便数的区别

ahb5921

李国栋:调胃承气汤是用于里部“热、满”证。如胃热谵语者、胃热心烦者、汗出蒸蒸者、胃热腹胀满者等。因为里有热，故出现谵语、心烦、汗出蒸蒸、腹胀满等症。故调胃承气汤证的病机是里部“热、 .. (2011-03-08 20:43) 

脉浮紧，发热汗不出者不用桂枝。

槐杏

故29条之证，在没有与桂枝攻表之前，当为芍药甘草汤证。
小建中腹中痛，亦为芍药甘草汤证，相同病理在脚挛急和腹中痛。又29条无阳虚亦分析透彻。有阳虚当为68条芍药甘草附子汤证。李老师分析已经接近29条本意。

槐杏

从这以上症候来看，“脉浮、头痛、身痛、恶寒、自汗出、小便数、脚挛急”很像桂枝加附子汤证，遂投以

“桂枝加附子汤”

而出现误治，这在接下来的

30

条的师徒问答中可以明确知晓：“

病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经（30）

”

所以，反与桂枝，是指什么方子？从30条看不就是桂枝汤，而是桂枝加附子汤，是误用此方才导致误治结果。且附子温经，用后增加了桂枝发汗的效果，导致汗多亡阳，所以言亡阳故也。在29条情况下用附子，是导致厥的主要原因，而非桂枝，不用附子增桂令汗出，未必为厥。

nobody

反与桂枝欲攻其表，此误也。
这里指的是误用桂枝汤。

到30条则说的是误用桂枝加附子汤，看之后的症状也比29条误用桂枝汤更严重，两胫拘急而谵语了。

仲景论述很严密，就是告诉我们，出现29条伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。这种情况，有的医生会误断为桂枝汤症，有的会误断为桂枝加附子汤症。

但误治后的补救方法都是一样的。

槐杏

nobody:反与桂枝欲攻其表，此误也。
这里指的是误用桂枝汤。

到30条则说的是误用桂枝加附子汤，看之后的症状也比29条误用桂枝汤更严重，两胫拘急而谵语了。

....... (2013-09-25 17:41) 

你这样理解有你的道理。但从逻辑关系看，30条是对29条的进一步解析，包括误治用的具体方剂，亡阳致厥的原因是因加附子参其间，增桂令汗出，救治的前后次序等。请先生再仔细对照一下。
重新复习了一下小建中，觉得29条非常合拍。现代疾病谱分析，小建中可以治疗尿床，尿频，自汗低烧不退等病证。

nobody

30条是对29条的进一部步解析，但我理解就像前面说的，仲景说的是两个方子，第一就是反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，这里说的是桂枝汤，然后说治法。

到30条则是“厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语”，注意此处病情比29条误用桂枝汤更严重，所以说的不是一回事，不然仲景为什么不合在一条或直接说。而且救治方法30条中说的基本是在重复29条的后半部，如果说的是同一个汤剂，为什么还要再说一遍？

所以我认为30条是进一步分析，除了桂枝汤，还有人会误用桂枝加附子汤。这才是仲景的逻辑关系，后面接着说救治方法。