漫话桂枝

李国栋

桂枝这味药，在经方中，对应的症状颇多，如脉浮，脉沉，脉实，脉虚，脉洪大，脉细，头项强痛，身疼，身痒，腰疼，关节疼痛，翕翕发热，手足发热，手足厥寒，不汗出，自汗出，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则呕吐，起则头眩，自冒心，心中悸动，心下悸欲得按，脐下悸动，脐上筑动，少腹急结，弦急，拘急，胸中支满，胁下支满，心下支满，小便不利，等等这些症状，粗看纷乱繁杂，细思都有规律，把握规律，掌握要点，就能应用自如。
桂枝应用的规律或要点，就是阳气强。阳气强是病态，不是健康状态。如《伤寒论》247条曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约”。趺阳脉浮为胃气强，胃气强则脾气相对为弱，胃强脾弱则为脾胃不和。“脾主为胃行其津液”（《黄帝内经》），脾胃不和则脾不能为胃行其津液，即表现为小便数，大便硬。同理，桂枝汤证为荣卫不和，即“荣弱卫强，故使汗出”，这是桂枝汤证寸口脉浮弱，发热汗出的病理机制。荣弱卫强汗自出和脾弱胃强小便数是一样的道理，都是“阳强不能密，阴气乃绝”（《黄帝内经》）的病理现象，即阳气亢热，则阴气被迫外泄，病机原理是阴弱阳强，阴阳不和。
阴阳基本定义：内为阴，外为阳，下为阴，上为阳……故下利过多为亡阴，汗出过多为亡阳。亡阳就是阳虚。如286条曰：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”286条脉微者为阳虚，不可发汗，这个脉微是表虚，假如尺脉不涩，就是里实，可下之。为什么呢？因为里虚者，其里气就没有能力抵御伤寒之水寒入里，水寒入里必吐利。少阴病邪气入里者并不都是水寒，少阴病并不等同于少阴虚寒证。如少阴病黄连阿胶汤证，桔梗汤证，半夏汤证，大承气汤证等，都不是水寒入里。286条没有吐利，也就不是水寒入里，而是阳郁在里，所以寸口脉微。如124条“脉微而沉，其人发狂，少腹硬满，小便自利”的抵当汤证就是瘀热在里，所以寸口脉微而沉，但是124条尺脉不涩，所以可与抵当汤。286条所谓“尺脉弱涩”，就是尺脉又微又涩，但不能说是尺脉微涩，因为微涩是稍微涩，如214条：“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之……明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”214条脉微涩，是脉稍微涩，不是又微又涩。因为脉滑而疾，疾是数之甚，是迅速的意思，不是强劲的意思。假如是强劲有力的意思，那就不是脉滑，而是脉紧了。214条之“脉微涩”，就是由脉滑变为脉稍微涩了。脉滑是脉滑而软，滑而软者为实，而反变为软而微涩，就是脉虚了，微涩是稍微涩。286条说尺脉弱涩，不说微涩，这样就避免了歧义。
124条瘀热在里者，其脉微是表虚，乃里阳不能出表，假如尺脉弱涩，则是里也虚，脉微而涩，是表里两虚，就不可下之了。假如是尺脉强涩，仍可下之。如274条：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。”阴涩为尺脉涩，尺脉涩而长，为尺脉不虚，脉虚则不能长。再如48条：“二阳并病……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆；如此可小发汗。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦……以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。”48条脉涩，一定是脉实而涩。假如是脉虚而涩，则不可发汗。如174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”桂枝附子汤证之身体疼烦不能自转侧，是阳气郁滞之桂枝证，脉涩是里阳不足之附子证。
脉浮，翕翕发热，就是阳气强。阳气强则阳气上浮，故脉浮；翕翕发热是其面翕热，满面通红。如《金匮要略》曰“翕翕发热，形如醉人”，“其面翕热如醉状”。翕翕发热，是阳气上冲于面。阳气上冲就是阳气强，阳气弱则无力上冲。故脉浮，脉实，脉大者为阳气强；脉沉，脉虚，脉细者为阳气虚。假如脉沉，脉虚，脉细者而反有实证之气上冲，小便不利、不大便等，也是阳气强之阳郁在里。
头项强痛，身疼，身痒，腰疼，关节疼痛，手足发热等症，是阳气郁滞在表部，乃为阳气欲祛除表邪，表邪未去，阻碍阳气在表部通行，故出现表部系列之痛楚，这些症状都是阳气强的表现，阳气强是阳气有余，桂枝助阳通行，是快速消耗掉有余之阳，解除阳郁，阳气则能顺利通行，邪气就能随着血液循环而从小便中排出体外。这就是桂枝助阳利水的道理。与桂枝助阳，须是阳气有余之阳郁不通者。假如阳气不足，或里寒虚甚，就不能与桂枝助阳。例如桂枝人参汤证协热而利，是协表热而利，表热者必然手足热，假如手足厥冷而下利者，就不得与桂枝解表。身体疼痛而里虚寒甚下利清谷者或下利腹胀满者，也不可攻表，当需先温里。如372条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”下利腹胀满者，若先攻其表，必胀满不能食。假如手足厥寒，脉细欲绝，而反不大便者，是血虚厥寒，血虚而阳气郁结在里，故脉细欲绝，手足厥寒。如当归四逆汤方证“手足厥寒，脉细欲绝”，是血虚阳强，阳气仍有上冲抵抗水寒入里的能力，故不下利，其方用桂枝，仍然是助阳解郁，阳郁得解，手足必温。
气从少腹上冲心，是人体自发的调动少腹部位的血液上冲，这是生命的本能。少腹部位血液充实，才有能力上冲心。上冲属阳，所以可以说是阳气上冲。与桂枝，则能加强上冲之力，助阳祛邪，抵御水气入里。气上冲心，是阳气与水气分争的表现。与桂枝的作用，是加强冲力，以解除水气，所以说桂枝助阳的前提是阳气尚足，也就是上冲力尚足。假如上冲力不足，就不宜与桂枝；若不上冲者，就不得与桂枝。如15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”因为以桂枝助阳，必然加快消耗阳气，假如阳气不足，与桂枝助阳，则快速使阳气变虚，水气就会乘虚入里，如29条。再如《金匮要略》曰：“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。”冲气即低，而反更咳、胸满者，就是水寒过盛，阳气衰减，故去桂免伤阳气，加干姜温胸去寒，由桂枝茯苓五味甘草汤变为茯苓甘草干姜五味细辛汤。甘草干姜汤能够复其阳，如29条：“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”29条“小便数”绝不是阳气上冲，阳气上冲者不会小便数。少腹拘急，也属于阳气强急，可与桂枝，但是29条小便数绝没有少腹拘急。假如有少腹拘急，那么与桂枝汤，就不会得之便厥。所以说，桂枝助阳的前提，必须是阳气尚足。如小建中证之手足烦热，就是表部阳气强，表现为手足烦热。桂枝助阳，是加快阳气的利用，使郁滞的阳气得以疏通，并不是补充阳气。假如是补充阳气，则会使阳气更郁，烦热更甚。
心中疼热，饥而不欲食，食则呕吐，也是阳气郁滞的表现，可用桂枝通阳解郁。
心下逆满、气上冲胸、起则头眩，或胸胁支满、目眩，是心下或胸胁有水饮，阳气上冲抵御水邪入胃，水邪不去而阳气受郁，故表现为心下逆满，或胸胁支满，可用桂枝通阳解郁。
自冒心，心中悸动，心下悸欲得按，心下悸动，脐下悸动，脐上筑动等，也是水邪作祟，阳气受郁，可用桂枝通阳解郁。
胸胁支满，心下支满，小便不利，水饮不去者，也是阳气上冲抗御水气而被水饮阻碍，出现胸胁或心下郁滞的表现，可与桂枝通阳解郁。
少腹急结，弦急，拘急等，也是阳气上冲，抗御邪气而被邪气阻碍，出现少腹郁滞的表现，如桃核承气汤证少腹急结，桂枝龙骨牡蛎汤证少腹弦急，当归建中汤证少腹拘急，温经汤证少腹里急等，诸方用桂枝都是通阳解郁。
假如是痞塞下坠的感觉，而不是向上支撑胀满的感觉，就不宜用桂枝。肌肉紧急胀痛者，或里气上冲者，是阳气强的表现；肌肉松弛酸沉者，或里气下陷者，是阳气弱的表现。
当人体阳气有余而郁滞不通时，用桂枝通阳解郁，就能药到病除，如麻黄汤方证，白虎加桂枝汤方证等。当人体阳气虚竭时，用桂枝通阳损气，虚竭的阳气就会迅速绝失，人体之阳气就来不及补充，如四逆汤方证，通脉四逆汤方证等。所以，无论是阳气有余时，还是阳气亏虚时，用桂枝都是损耗阳气。
仲景用桂枝诸方，都是用于阳气强，也就是阳气有余。阳气有余则阳气郁滞不和，用桂枝助阳，是消耗有余的阳气，使阳郁得解，阳强得平，阳气平和则愈。桂枝助阳，不是为了补充阳气，而是为了尽快消耗有余的阳气，解除阳郁。阳郁得解，是阳气少了，不是阳气多了。阳气多了，则阳郁更重。桂枝助阳的结果是有余的阳气消耗掉了，最终的结果是阳气平和，而不是补火。如果是补火，则理当发热更甚，冲气更甚，悸动更甚，所以桂枝“补火”的概念在辨证施治上不能成立。桂枝助阳，是为了使有余而郁滞的阳气得以畅通，并不是为了增加阳气，使阳气更加郁滞。
桂枝所通之处，都是阳气流通受阻之处。如向上流动的血液，向外流动的血液，在表部流动的血液等都是阳气；向下流动的血液，向里流动的血液，在里部流动的血液等都是阴气。动脉血液是阳气，静脉血液是阴气。血液中的血浆是阳气，血液中的血细胞是阴气。血浆渗出脉外变作津液是阳中之阳，津液渗入脉中变作血浆是阴中之阳。
假如把阳气和血液断然分割，认为血行通畅，阳气才能强盛，这个看法不符合经典之义。中医经典的认知是，血行通畅，阳气才能平和，而不是阳气强盛。桂枝能“通阳化气利水”，是能疏通郁滞的血液或津液。血液或津液郁滞之处，就是水气停留之处；血液或津液得以顺畅流通，郁滞的阳气就被化去，水气就失去了停留的场所，这就是桂枝通阳化气利水的作用。
总之，桂枝诸法，皆为通阳解郁，而不是补中益气。常人服用少量桂枝，假如是平时喜吃肉食，爱喝冷饮之脾胃气实者，则胃中阳气必然常有点受郁，单吃点桂枝则能有点通阳解郁的作用；假如是平时不喜肉食，不爱喝水之脾胃气虚者，单吃点桂枝则绝无舒适的感觉。

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谢谢分享

下心

用了差不多一周消化李老师的这篇文献 真是处处见金 打印收藏！谢谢李老师！

梦回杏林

　　总之，桂枝诸法，皆为通阳解郁，而不是补中益气。常人服用少量桂枝，假如是平时喜吃肉食，爱喝冷饮之脾胃气实者，则胃中阳气必然常有点受郁，单吃点桂枝则能有点通阳解郁的作用；假如是平时不喜肉食，不爱喝水之脾胃气虚者，单吃点桂枝则绝无舒适的感觉。

　　李师总结全面，是篇温习伤寒是好资料，谢谢分享。
　　有一定“伤寒理论基础”和“中医认知体系”的人读来，会从某些角度得到收获，但不适合初学者。

　　最后这个结论，是经不起临床实践检验的。