应用中医经典理论指导复杂急危症的辨治举隅

暮染岚烟

应用中医经典理论指导复杂急危症的辨治举隅
主讲人：姚梅龄教授    江西中医学院姚荷生研究室
本次与在座诸位讨论的病案属于多年诸病缠身、病体衰竭、年愈古稀而又急性发病，导致20余种疾病及合并症相继发生岌岌可危的病例。由于该患者在极短时间内先后住进两个三等甲级医院救治，并经ICU病房抢救１个月，用尽中西医多种方案，结果一波三折危象丛生，致使科室医生几近束手，故延余会诊。后经余采用经典理论指导，分五大步骤施用中药，同时停用大部分西药进行治疗，患者方转危为安，且20余种病症彻底治愈，从中可以看出，中医的疾病观与诊治理念确有诸多合理性与先进性。今特结合我抢救其他危重病的经验，来谈谈自己对以经典理论指导临床的点滴体会，以冀抛砖引玉求教于同道。
诊治经过
一、患者疾病及并发症简介
（一）基本情况介绍：
1、一般情况：
姓名：胡志生      性别：男
年龄：72岁          职业：退休教师
2、个人及家族史：无特殊情况
（二）长期病变情况（以下病程的时间计算是从06年3月向前逆推）
1、高血压病：原发性高血压已30余年最高达230/170mmHg；06年5月初找到我会诊时诊断为“高血压病3级•极高危”
2、脑梗塞及其后遗症：30年前曾发生脑梗塞1次，共发生3次
3、皮层下动脉硬化性脑白质病
4、脑萎缩
5、老年痴呆
6、帕金森病：02年起病、04年9月17日住院病历就记载有典型的帕金森氏病症状……
7、冠心病：发病已经20余年，曾发生多次心绞痛，长期服用血管扩张等西药；2009年3月住院诊断为心“下壁心肌梗塞”
8、糖尿病：6年前（1998年）被诊断为糖尿病，至2000年“自行痊愈”；时至06年几次住院检查，发现血糖仍高
9、褥疮：04年10月已发生，以后还发生多次，06年5月3日入院时亦有褥疮
（三）06年3月22日~29日和06年5月3日~7    月1日两次住院期间发现的病变（主要按时间先后排列）：
1、肺炎：首次发现和记录时间为06年3月16日并一直延续到06年6月底
2、呼吸性酸中毒：出现于06年5月3日~5日
3、胸膜炎（胸腔积液）：首次发现和记录时间为06年3月16日，一直到07年初反复发作
4、心包炎（心包积液）：发现于06年3月，并延续到06年5月
5、胆结石并发胆囊炎、腹膜炎：发现于06年3月，延续到06年6月
6、结肠炎（包括细菌性肠炎和伪膜性肠炎）：该次发作细菌性肠炎发生于06年3月，之后的一个多月中反复多次发作，直到06年5月4日暴泻导致感染性休克请我会诊
7、水电解质紊乱：
8、休克：06年5月3日发生（立即服了独参汤）
9、呼吸衰竭及呼吸性酸中毒：06年5月4日发生
10、心衰：06年5月5日被诊断
11、肾衰:06年5月3日被诊断
12、中毒性或代谢性脑病：（？）
13、肾结石：发现于06年3月
16、尿路感染：首见于06年5月3日尿化验单
17、霉菌性口腔炎：06年3月-6月
18、重度贫血
19、重度营养不良与低蛋白血症
20、药物性皮疹
（四）中医为主的治疗结果：
除了“长期病变”的第一~第五种疾病外，其余25种疾病及合并症均痊愈；至今已超过4年半，除间断患感冒、分别发过1~2次肺炎、胸腔积液、心包积液和肠炎（均单独用中药迅速痊愈）外，其他病情均稳定未发，神志间有意识，连血压都很少超过150mmHg，皮肤光泽无皱纹，更无老年斑。
会诊记录
一、2006年5月5日前病史
除了急性伪膜性肠炎、尿路感染外未发作，其他疾病均存在。
第一次会诊记录
（2006年5月5日15：30－16：50）
（一）会诊单描述（ICU病房出具）
患者“腹泻6小时，意识丧失5小时，于2006年5月3日15时入院。门诊急诊室入院诊断：‘感染性休克？急性胃肠炎？肺部感染；高血压病；动脉硬化性脑病；陈旧性脑梗塞；帕金森病。’入院后出现呼衰、心衰，现予气管插管，呼吸机辅助呼吸。”请姚梅龄教授会诊。（在会诊期间发现患者尚有“肾衰”）
（二）会诊诊治记录：
病历已温习。
1、四诊：
望诊：
患者神昏，目瞑，翻眼发现目上视、瞳仁正常，吸粗略促，面瘦削、颧骨高突、眼眶凹陷，面色略弥黄垢腻、颜略隐红，唇干略红、皱裂掀起、哈欠较频，呃逆阵作；舌（未伸）微颤，质淡红，略干皱，苔白偏厚略腐腻；吸气时胸高，消瘦而肋骨凸出；腹较胀满，腹无青筋；四肢瘦削，大肉脱尽，手掌大小鱼际几平，臀部骨凸，臂微挛，双手内翻而勾曲、拇指内拘、食指微曲、余三指僵直，间作手振，右手甚；小便短、黄、浊而失禁（假性导尿）；大便溏，色深（酱黄）或青黄、失禁、便时微努责；吸痰器所吸痰少、痰浓，黄白相间；鼻孔分别插有输氧管和鼻饲管。
闻诊：
喉中有时痰声漉漉，偶呛咳，咳时喉中有痰声；间呻吟、或作压抑性叹息，按腹时呻吟声高；呃逆声较高；似无肠鸣漉漉。
问诊（家属代答）：
患者于受凉后发病，先发热，继腹泻，泻后1小时即昏迷，四肢冷。现在口干似渴（以口水润口时、以棉签蘸满水放入患者口中时患者会吮吸咂嘴）；易呛咳；偶干呕；大便日十余行，每次量少，有时伴努责。
切诊：
（1）身热肤干（T：38℃）；
（2）舌扪之无津；
（3）心下及腹偏硬，按之痛（手欲拒，伴呻吟甚），以心下、右胁下及右腹为甚；
（4）四肢肌肉萎软；然指拘急稍有力；
（5）脉：六脉无根，数，略弦涩；右浮，中取微硬略空虚，沉取不应指；左略沉细，沉取亦不应指，尺沉、沉取反无脉。
2、诊断：
1）辨症分析:
（1）数年来手振腿颤、眩晕肢瘫——素体有肝风内动；病起于受风寒，继而下利急迫，现仍便时努责、其色青黄，后则臂挛神昏——表风内陷阳明，后则陷肝与心包；目上视、舌微颤，臂微挛，双手及指拘急僵直，手振，脉略弦，右浮——均主风，且经脉脏腑均有风；
（2）溏泄后神昏（浅昏迷），面色弥黄垢腻，苔白偏厚略腐腻，腹较胀满，臂手持续拘挛、四肢肌肉萎软，小便不利而浊，大便溏而频下利，脉涩——湿；
（3）喉中痰声漉漉，吸痰器吸出黄白相间浓痰，10天后犯肺炎住院，咳痰，出院后仍有咳痰，神昏（痰蒙心包）——痰；
（4）发热、身热、神昏、吸粗略促胸高，面色隐红，唇略红、小便黄、大便色酱黄、痰黄，脉数——热（主要在气分）；
（5）神昏——邪气（风湿痰热）内闭心包；
（6）初起20分钟即泻一次，现失禁，结合面瘦削、大肉几乎脱尽（肋骨凸起、臀部骨突、四肢瘦削、手掌大小鱼际几平）。哈欠与呃逆频作等气陷脾败症状，理应考虑脾气下陷下脱；
（7）二便失禁，结合唇干皱裂掀起，口干，舌干皱、扪之无津，身瘦肤干热，左脉略细而左尺无根，甚至脉涩，则尚考虑阴液下脱，若结合（5）（6）两条，其病机的症结，应属“内闭下脱”，而非经治医院所考虑的单纯“下脱”证；
（8）腹胀满，便时努责，大便青黄，脉略弦，加之大肉脱尽、呃逆阵作、腹胀硬、六脉无根、右脉微硬而略空虚，则应判为土败木贼（木克土）；
（9）咳、喉中痰声漉漉但吸出痰少，吸气用力（胸高），压抑性叹息——属痰湿犯肺的同时郁闭了上焦焦膜；
（10）患者时呃逆，偶干呕，腹胀满而硬、按之痛，结合病因辨证，当诊断为中焦焦膜湿热气结，热迫而不利不畅；
（11）大便溏，小便不利，少腹小腹亦胀满，可见其下焦焦膜亦湿热壅结，结合（9）（10）两条，当知患者尚患有结胸，病涉上、中、下三焦焦膜，而以中焦为主；
（12）患者咳嗽气促，喉中痰声漉漉，咳时喉中有痰声，咳后可吸出痰，可见其肺气失降（甚至小便不利都与此有关），再结合下一条，则应考虑其尚有因表气仍闭所致的肺气失宣；
（13）患者因受外寒起病，因治疗一直未用解表药（甚至用冰敷）而邪气内陷，现发热时却身无汗，应当考虑其“表仍未解”，虽然里热导致的气阴枯竭证，也可身灼热无汗，但此时患者似属阴液下脱而大虚，尚未到枯竭的地步，所以其无汗似应属表气仍闭（为湿邪所闭遏），而不属于阴枯无汗源。
综上所述，从中医角度来认识，本病亦甚复杂：病因有风、湿、痰、热；病机有邪闭心包而气阴下脱、焦膜（因邪）气结、木克土、肺失宣降、表气闭阻；病所主要为肺、心包、上中下三焦焦膜、肝、脾、肾，同时还涉及大肠。
2）诊断结论：
（1）风湿痰热内闭厥阴，脾肾气阴下脱；
（2）土败木贼（木克土）；
（3）湿热结胸，三焦受病而以中焦为主；   
（4）肺失宣降，表气仍闭。
3、预后：
从中医角度来看，本病证亦属极危证。
首先，患者所现的死症即有：哈欠频作（气脱）；久病与重病中的呃逆阵作（脾败、或木克土）；右脉略硬（即不柔和——无胃气脉）；六脉无根（无胃气脉）；大肉脱尽、大小鱼际几平（无胃气）；左尺不应指（亦为无根脉——肾阴将枯竭）。其实，其昏迷就是重证，何况其还曾阳气暴脱过（肢厥大汗而无脉——休克）；其他如邪气内结中焦而又反下利无度，亦属难治。总之，毫无疑问，本病预后不良，危殆已极。
4、治疗
（1）治则：先开闭救脱，以冀万一；后随证治之。
（2）方药：至宝丹合生脉散：朝红参（天字号）10g  麦冬12g  五味子8g（加水1000ml，煮开后继用小火煮沸120分钟，取汁约500～600ml，每次20～50ml频频由鼻饲管注入胃中，每日一剂，连服两日）另：至宝丹（同仁堂1998年产）每日一颗半，捣碎于上药汁中使匀，同上药连灌两日）
（3）宜忌：建议最好停止冰敷。
5、治疗结果：
服药后发热退至37～37.5℃左右肾衰、心衰、休克及呼吸衰竭明显得到纠正。(如果没有5月3日服独参汤，5月5日服高丽参组成的生脉散和至宝丹，像这样久病衰竭的老人，且肺部阻塞性炎症与肠道感染十分严重的多脏器功能衰竭，一般来说单用西医方法远达不到纠正得如此迅速和稳定。)
第二次会诊记录
（2006年6月1日15：30－17：30）
（一）西医诊断、治疗及病情记录：
1、病种及合并症：
除因输氧呼吸维持较好、休克未再出现情况外，强心则用西地兰维持，其他病均与5月5日基本相似，但又发热渐升高，昏迷略加深，最突出的是泄泻加重，肺炎加重
2、西医治疗：
退热剂、物理降温（包括冰敷）、每天均3种以上抗菌素联用、激素、（脑）脱水剂、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂、止血剂、胃肠道溃疡治疗剂、涩肠剂、益生菌类药、醒脑静、脑活素、输液（电解质）、输氧、能量补充（静滴氨基酸、果糖、脂肪乳）、柴胡注射液、祛脾胃湿热中药、或合补气补阴之品等等；全套护理（ICU病房护理、假性导尿、翻身按摩、手空心扣背……）（5月3日－6月5日平均每日费用5500多元）
（二）中医会诊：
当班医生代述（检查治疗情况介绍略）：近几日体温波动增大，最高达38℃，大便由上月下旬每日4～5次增加到日二十余次，渐有脓血便；小便量少，亦出现镜下红白血球；肺部可广泛闻及湿性啰音；
1、四诊：
望诊：神昏，偶睁眼而目无神、恍恍然无所见，常目瞑，时有哈欠而面现疲惫，面色淡黄；唇干裂掀起；呃逆连连；舌（未伸）质淡而干，尖及周边、根部无苔（舌裸），中间（中心周围）有腐腻类脓状物，中心苔反焦黄微翘起如硬壳；偶咳，常憋气样叹息呻吟；吸气时无胸高；消瘦同前；腹胀满加重，按之硬亦加重，按腹皱眉；臂、手、指挛急同前，手振减；大便溏薄、糊状，色淡黄，有时腐白挟粉红稀便从肛门流出，有时反努责出少量挟粘冻；小便深黄、短（两次共70ml）赤较混浊；吸痰器仍有时能吸出少量淡黄粘痰。
闻诊：
咳声不高；呃声亦不高；叹息声声粗低沉；喉中无漉漉痰声；亦未闻及肠鸣漉漉声；大便臭秽气偏重。
问诊（护理亲属代答）：
口干渴（咬住带水棉签难令其放开），但更呛咳；偶有青黄大便，便时努责较明显；
切诊：
（1）身微蕴蕴发热，额上微粘腻；（2）舌扪之无津、舌可随手指被拖出，中心舌苔微硬、不能掀脱；（3）腹胀满而偏硬加重，几乎满腹压痛（压时深皱眉、扭动身躯）；（4）四肢挛急情况同前，同时四肢发凉至肘膝；（5）寸口脉右脉浮大无根，左脉微硬；趺阳脉左微弱，右微；
检查（主要）：
（1）5月29日大便常规：糊状，粘液少许，隐血阳性，RBC6~10 个/HP，WBC30~35个/HP
（2）5月30日大便培养：大肠埃希氏菌
（3）血常规；
（4）小便常规：正常；
（5）其余检查同前；除无呼衰和肾衰外，肺炎加重、6月9日痰培养、6月5日CT片，其余大致同5月初；
印象：
（1）湿邪郁表，湿热痰犯肺；
（2）湿热结于上中下三焦，化为浊火之毒而伤阴；
（3）肝郁犯脾，木克土，肝风内动；
（4）脾肾阴阳均大亏；
治法：      
从肝脾肾着手，攻补兼施，从解结开郁开闭兼 补着手；
处方：驻车丸合四逆散加人参为主：
（黄连素片0.9g/日、分三次）、炮姜9g、阿胶6g（自备另烊化）、炙甘草9g、北柴胡6g、炒白芍6g、枳实8g、石菖蒲6g、桔梗8g、仙鹤草12g、法半夏5g、高丽参10g（另煎120’）。  两剂。上药每剂煎服两次，每次用中小煤气火煎沸45分钟；第一次加水约850ml煎，第二次加水约750ml煎；晨8时、晚8时各服一次。
预测：服上药后，有可能出现“战汗解”的转机，当密切观察，切忌冷敷冰敷。
第三次会诊记录
（2006年6月3日15：30~19：30）
（一）西医记录的病情变化（经治医生据病历汇报）：
1．每日大便次数增至30次以上，大便化验发现镜下满视野的红血球和白血球（常超过40个/HP）
2．小便少，但由5月31日的1100ml增加到近几日的1700-2600ml，尿常规发现白细胞10～30，红细胞3～20/HP
3．腹肌紧张和腹部压痛减轻；
4．双肺可闻及细小湿啰音
5．体温：今日4时体温37.7℃，下午正常
（二）中医会诊
1．中医观察病情变化记录
（1）未出现寒栗高热汗出；仍身微热而无汗，但全身发出小红疹（西医考虑为药物过敏皮疹，然服“开瑞坦”无效）。
（2）腹胀满略减，按之硬痛亦略减。
（3）每日大便30～40次，流出现象减少，但有时便量甚少；大便色状变为腐白色如霉豆乳水状、常混桃红色液状便，偶青黄；便臭秽；便时努责稍减，大便时偶矢气；今日（昨日16时～今日16时）只大便6次。
（4）小便转赤，浑浊，频短（每次20～120ml不等）不利。
（5）憋气样太息略减。
（6）四肢更冷，至肘膝；双下肢微肿，按之陷下。
（7）脉：略数；右脉浮大略减；左仍微硬偏沉细弦，尺无脉；趺阳脉右弱左微。
（8）唇更干裂掀起而微红；舌微皱更干，质转略红，尖、边、根部均无苔，中心有如一毛硬币大小、厚约0.6mm的焦黄硬苔皮翘起于舌面，其中约四分之一附于舌、约四分之三上翘而离开了舌面、用棉签拨之不去、苔痂下无血却有腐腻如痰涎的粘白物；患者张口较难，牙关较紧。
（9）其余症状体症均同前。
2．诊断结论
（1）厥阴阴阳错杂，气分与营血分风湿热下迫流窜，兼下有肝肾阴寒；
（2）其余辨证同前，然阴虚加重
3．治疗
（1）治则：现阶段应主要着眼于厥阴，仿乌梅丸法，但变其气分为主为血分为主，同时注意补阴助阳
（2）处方：白头翁12  黄连（酒炒）12  黄柏10  秦皮10  阿胶（自备另烊）10  炙甘草10  黒顺附（先煎30’）9  高丽参（另煎120’）9  炮姜炭9  麦冬12  五味子9  枳实10  大腹皮10  。贰剂每剂煎服2次，煎服法同上（每次煎时多加水50ml）注：西医治疗并未停止和减少
第四次会诊记录
（2006年6月5日晚7～10时）
（一）西医记录的情况变化：
大便减少为每日9次，颜色转为赭红色；T为低热；肺部已无啰音；心率减慢到80次/分；24小时尿量1800ml，其余情况同前。
（二）中医会诊记录：
1.观察所发现的变化：
全身疹虽多但其色稍见淡；肢冷大减；唇干减，已不裂、不掀起；大便次数大减，其色略转黄、挟略暗红色血，便时努责减轻减少，大便臭秽略减；小便赤除转深黄，略见利，浑浊减；腹胀满及按之硬痛微减；脉数除，左脉见起、硬除、略细弦转为微微偏细弦不流利，右转弱。舌微干红，已不皱皮，中心焦苔痂已脱落、生出小范围白色浮腻假苔、尖边及根部舌裸无苔。
2.病情分析：
  （1）营血分及气分风湿热略减，下寒大减；
  （2）下脱及阴阳两亏均好转，脾气微复；
  （3）三焦湿热闭结微减，心包仍闭；
  （4）表气仍闭。
3.处方：
原方加减：白头翁12  黄连（酒炒）12  黄柏8  秦皮8  阿胶（自备另烊）9  炙甘草9  黒顺附（先煎30’）6  炮姜炭9  朝红参（另煎120’）8  麦冬10  五味子8  枳实10  槟榔10   石菖蒲9                     叁剂      煎服法同前
4.医嘱建议停用抗菌素等大部分西医治疗（未被采纳）
第五次会诊记录
（2006年6月8日晚7～10时30分）
（一）西医病情记录（变化部分）：
神志微清醒；大便日10～16次，仍为赭红色，大便化验红白血球时多时少、有时白细胞满视野、最近一次发现WBC80～100个/HP；大便细菌培养仍为阴性；小便常规红白细胞减少，但仍有一次为满视野（++++以上）；T维持在37.4℃以下；肺部听诊偶发现干湿性啰音；
（二）中医会诊：
  1.病情变化：
神志微清醒（呼之偶会应，语之会流泪）；皮疹明显减少变淡（西药亦用了多种抗过敏药）大便努责除，色转酱黄而溏、偶呈酱红色，每次量少，日十余行，已不会从肛门流出；小便黄偏深，略浑；腹胀满又微减、压痛亦稍减；身仍无汗；牙关紧已除，臂手挛急减；余同前。
脉：略弦涩，不受按；右寸略浮，关略沉；左尺偏沉。
舌：已不干；尖边微红而无苔，中间苔白略厚，微腐腻；唇干大减。
2.病情分析：
  （1）厥阴肝经血分风湿热渐平，阴阳寒热错杂已解；
  （2）心包微开；
  （3）肾阴肾阳大复，脾气亦大复；
  （4）下焦微通利，中焦湿热结仍盛，上焦仍略郁；
  （5）表气仍受风湿所闭。
3.治疗：
（1）治则：继清厥阴风湿热余邪，兼以扶土抑木；兼以分消上下，辛开苦降，以利三焦。
（2）处方：白头翁12  黄连素片12片（每次4片，每日3次） 法半夏6  干姜5  炙甘草10  炒白芍12  藿香梗（后下30’）10  栝蒌壳12  杏仁10  飞滑石9  炙远志9                       肆剂
上方黄连素另服；余药煎服两次，每次用中小火煎沸45分钟，第一次煎用水800ml，第二煎以水约700ml；煎法同前。
（3）医嘱：停用大部分西医治疗。只保留：输氧，输液减为每日1500cc，脂肪乳减为3日一次，氨基酸亦减为3日输一次，维生素C，氯化钾1.5g/日。（ICU病房基本采纳）
第六次会诊：06年6月13日
服上药后身微汗出，剂腰而还；12日因擦身（湿毛巾）受凉，反致大便次数从12日起增多，12日共12次，13日至晚上8点已经有17次，质溏薄，色黄，汗较前少，继而发热，咳微加剧， 13日解出两大团略为成形的溏便。但小便较前些日减少（约1500毫升），每次尚畅利。腹膨，微软；神志微转清。
舌：淡无苔
脉：右寸关浮，中取关脉略弹指，沉取寸关不应指，关脉后半部及尺脉应指；左脉关略浮，整体脉略弦细，沉取应指。
会诊意见：
感冒后邪气内陷，故大便又多。当逆流挽舟。
但发散药用量要小，已免气脱。
斟酌姚老意见，处方如下：
炙甘草5  茯苓5  川芎3  羌活3  独活3  柴胡5  前胡5  枳壳3  桔梗5  朝红参（另煎120’）10  生黄芪15 苏叶5 杏仁5       一剂 水煎服。每4小时一次，汗出药止。
第七次：06年6月14日 9点
13日晚11点30分，开始服姚老的中药，至14日凌晨3点前无汗出，14日早晨7点始排出（自己流出）大便一次，80毫升左右，颜色墨绿，味道不浓，稀糊状。并发现靠近腹部的被单已汗出致湿，又服汤药一次后停药（在服汤药前未发现被单湿）。今晨7点钟，体温37.4℃，心率80次/分，偶尔可听到呃逆声，腹软。
舌淡，无苔，少津。
脉：右脉：寸关不浮，右寸口中取明显，沉取不应指，右关中取弹指，沉取可及，右尺沉取不绝。左脉：左寸口略浮，寸关整体弦细，沉取有根。
姚老指示方药如下：
藿香梗9 厚朴9 半夏9 茯苓9 石菖蒲6 朝红参（另煎120’）9
如果仍在使用抗生素，则不用黄连素片，
如果停用抗生素则用黄连素片一天最多六片。
第八次会诊：06年6月15日晚8点00分
（一）西医记录
皮疹已消退；神志仍浅昏迷；体温已正常；血压正常；两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少量湿啰音；心功能尚好；大便每日6次果冻样，但红白细胞有时仍满视野；小便24小时尿量2800ml，然小便常规红白细胞常超过（+）（嘱停服安体舒通）
（二）中医会诊：
1.病情变化：
大便减为每日6～8次，酱黄或酱红、质溏，有时赤白而下如冻状，不暢；小便黄短不利；腹胀满，按之不适（微皱眉），已无明显硬；仍憋气样太息呼吸；仍略咳，喉中有痰鸣；哈欠已除，呃逆已止；仍无汗；臂手挛微减，拇指稍曲不僵。
脉：略虚弦涩，尺略沉；右寸略浮，关略沉。
舌：质淡红；苔少（近无），中心微浮腐白色苔。
2.病情分析：
当前症结，在于中焦湿热结，以致滞下难止，加之脾气仍虚、上中下三焦阻滞，故当破其结兼以补气。
3.治疗：
（1）治则：破中焦湿热结，兼补脾气
（2）处方：仿枳实导滞丸加减
枳实6  槟榔6  黄连（酒炒）8  泽泻9  茯苓9  苍术8  神曲9  焦山楂12  炒白术12  官桂末（自备另吞）0.6  生黄芪15  朝红参（另煎120’）8  炒白芍12  2～3剂
4.服药效果：
服完第二剂诸证大减，但服完三剂后，患者精神困顿，哈欠频作，呃逆连声，大便转溏泻。当即出诊到患者家，发现右脉无根，故嘱患者家属立即用朝红参3克边煮边频喂独参汤以善其后。
第九次： 06年6月19日
电嘱患者女婿（该院医生）用半夏泻心汤加灶心土服三剂，继用真人养脏汤善其后。随即，患者渐安。
体会与问题讨论
一、关于治病有先后
中医认为疾病的发生有其来龙去脉，同时还认为随着时间的推移，疾病的性质会发生变化，变生他病。所以当诸多疾病先后发生、之后又同时存在于同一患者身上时，往往这些疾病有一定的相关性，甚至有来龙去脉、前因后果的关系。所以在处理每一种疾病时，都应该考虑到他的前因后果，以及与其他疾病的关联性；正因为这些疾病可能存在着因果的关联性，所以处理他们时要分清轻重缓急，甚至要考虑他们的先后次序。
本种思想是受张仲景《伤寒论》等前贤的理论启发而生。举例来谈，张仲景关于治病有先后的论述就有：
伤寒论91条：“本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆；本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。”
伤寒论92条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，圊便自调者，急当救表……”
伤寒论354条：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤；却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”
金匮要略方论脏腑经络先后病脉证第一：“15．夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”
金匮要略方论水气病脉证并治第十四：“21．……当先攻击冲气，令止，乃治咳，咳止，其喘自瘥。先治新病，病当在后。”
中医经典的这种思想在现代西医内科的治疗当中，很难找到相似的理论，这不但是中医的特色，而且是中医对疾病发生发展和变化、处在一个整体之中的多种疾病的相互影响性的一种科学探索。这种探索不但是客观的、科学的，而且是很有效的。如果没有这种理念，我也不可能产生分五个步骤、逐步推进来解决这27种既难又危，且错综复杂、此伏彼起、几近绝症的疑难病案。
紧扣中医经典理论和辨证诊治准则来理解此患者
治疗的五个步骤，或能对在座诸君稍有启迪。
１、关于闭与脱（第一步救治方案的产生）
２、关于厥阴阴阳错杂与乌梅丸法的问题（有关第二步方案）
３、关于结胸病与三焦焦膜腑的实质问题（关于第三步方案）
４、关于先表后里以及先里后表的选择问题（第四步方案产生）
５、关于“以平为期”的自然科学理念的合理性和人文性的问题（关系第五步方案）
二、关于27种病症的发生有无主因贯穿的问题
经典中具有知道意义的条文举例：
《素问•至真要大论》：“必伏其所主，而先其所因。”
《温病条辨•凡例》：“伤寒论六经，由表入里，由浅及深，须横看。本论论三焦，由上及下，亦由浅入深，须竖看……”。
《温热论》：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”
《伤寒论》153条：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。”
三、为何患者于04年到06年5月之间住院治疗6、7次，反而病越来越多？而中药为主的治疗仅数月，而病能越来越少，且平稳无大的反复？如何解释？
结合有指导意义的经文《素问•至真要大论》：“岐伯曰：必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。
四、在该患者的危险期，为何要停用绝大部分的西医治疗？所依据的中医经典理论有哪些？
1、关于站在中医学术理论和辨证论治准则的立场上，审视西医治疗方法合理性的问题。
2、当西医的理论及医护方法与中医理论及诊治法则相矛盾的时候，如何取舍的问题。

lcyiu

谢谢!

srw1981

很详细

千里

好文章，甚是感谢

gaogefei

南昌学习时姚老给我们讲过这个案例，非常精彩！