疑难——持续高热案之辨治探讨

黄和中西医结合

   近日治一发热患者（我院护士之弟），其病情可谓复杂。历时6天，辨治颇费周章，可谓绞尽脑汁矣。其病状、证情多有令人费解者，而遣方用药，则自亦多有疏误不当之处，治疗效果亦颇不满意。故今录此案于斯，欲以诚而请教诸位老师，尚望不吝赐教。
   为能更好引玉，我这里次第抛砖，并缓录我之辨治，以免我的狭偏思路影响各位老师之思辨。

晏男，41岁，路桥公司职工。
2018-05-15（周二） 14:30 初诊
   1月前发热（自诉或始于受风寒），畏寒，无汗，未测体温，轻咳少许黄痰，自服抗菌素、退热药，体温可得一时之降。然迁延半月而寒热不休，且自觉体温较前愈加升高，全身不适加重，始监测体温，37.8~39.7°C。遂往我院门诊呼吸内科就医，医与抗病毒药、抗菌药治疗后咳嗽黄痰消失，然发热不退。间断自服退热药（安瑞克），仅能暂时降低体温，半日一日后则体温复升。遂于1周前入院呼吸内科诊治，与抗菌、抗病毒静滴治疗，热犹不退。经医生同意，病人据体温状况而口服退热药安瑞克，服之则汗出热退，历约5~7小时则体温复升，高则39~41.5°C，遂再服退热药，如此者屡。病人体温超39°C则多有寒战，服退热药后可汗出热退（发热未服退热药时畏寒无汗，药后汗出则不甚畏寒而微恶风，但背部恶风寒稍明显）。近3日（查胃镜后）恶心呕吐少许痰涎。病程中不烦，无头痛，无咽痛，无颈背拘紧疼痛，无关节肌肉疼痛，无皮疹。纳少，尿黄而量偏少，大便可。既往有房间隔缺损手术病史。
   2018-05-06 肺CT双肺炎症病变（轻），胃镜浅表性胃炎，结肠镜未见异常， 2018-05-06血常规白细胞2.6X10*9/L减少，中性粒细胞、淋巴细胞减少，2018-05-11血常规1.4 X10*9/L减少，218-05-14白细胞1.6 X10*9/L减少。血EB病毒、巨细胞病毒抗体正常，支原体衣原体试验阴性，九项呼吸道感染病原体IgM抗体检测均阴性，血细菌培养阴性，补体C3、C4略高，肿瘤标志物C12之铁蛋白、C125、C153增高，风湿三项、抗核抗体谱正常，血沉增快。入院时肝功能正常，现肝功能异常（用药后）。肾功能、尿常规正常，血培养未见异常。
   刻诊：发热，体温39.3°C，恶寒，无汗。渴欲饮，少饮不解其渴，多饮则脘腹胀满不适。微咳，略恶心，略胸闷。体格高大，虚弱态，神情倦怠，面色黄黯，时有下眼睑颤动。咽峡红，右侧扁桃体1度肿大并充血。舌淡红略黯，舌略胖，苔黄白略干，舌底静脉瘀张，脉浮滑数双尺略弱。双手平伸微颤抖。
   辨证：？
   处方：？

gin19762002

應該是服用過多抗菌藥傷到中氣
可從東垣理論着手，補中益氣，升陽益胃或升陽散火
後兩者尚有風藥除可升清還能治表症

梦回杏林

　　反复发热，经过反复发汗，即使表实无汗也宜考虑［柴胡桂枝汤］加减。
　　咽红恶心，反复发热，少阳证明显。烦渴加生石膏，胸闷合［栀子鼓汤］。
　　肝损、肿瘤标志物增高，舌底静脉瘀张，另加服［大黄蛰虫丸］。

　　粗浅拙见，不知是否可行。

pk2002b

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

cuijiang999

外有风寒，内有郁热
栀子豉汤合桔梗石膏，加郁金、瓜蒌、杏仁

rst39583

柴胡桂枝汤加石膏可行

罗罗育儿

柴胡桂枝汤，和解少阳，最稳妥。

拖这么久，入少阳的可能性极大。

罗罗育儿

加味桔梗连翘，何永明医师经验，兼治扁桃体问题。

罗罗育儿

如果两剂还不效，白虎汤合用上去，则天底下没有退不了的烧。

夜雨十年灯

资料不全的地方！他口渴喜欢喝冷水热水？这个人从你的描述来看，明显他是热在饮中，可是你摸脉的时候，漏掉了一些很重要的参数，没有办法提供意见。

夜雨十年灯

还有，我看了半天也没看到出汗的情况，这么重要的居然漏了。

黄和中西医结合

gin19762002 发表于 2018-6-9 21:51
應該是服用過多抗菌藥傷到中氣
可從東垣理論着手，補中益氣，升陽益胃或升陽散火
後兩者尚有風藥除可升清還 ...

升阳散火汤！别开一径，当有妙处。受教！诚谢gin19762002老师！

黄和中西医结合

梦回杏林 发表于 2018-6-9 22:04
　　反复发热，经过反复发汗，即使表实无汗也宜考虑［柴胡桂枝汤］加减。
　　咽红恶心，反复发热，少阳证 ...

   “反复发热，经过反复发汗，即使表实无汗也宜考虑［柴胡桂枝汤］加减。”为什么？诚请杏林兄详言其道理或经验，我先在这里谢过！
   我初诊时，即见病人三阳并俱，想到柴胡桂枝汤之可用。然其太阳、阳明当可确定，唯少阳虽有多症，似乎又可以他病释之，比如其渴、微恶心、轻呕、胸闷、纳少、尿黄而量偏少、眼睑及手颤等。细思之，颇觉其是少阳又不尽少阳，不似少阳却可以是少阳；加之病人持续高热（不服退热药则体温不降）、畏寒、无汗，太阳表实证确著，，故首方着眼于太阳、阳明了，而柴胡桂枝汤作观察备用。

以下是我再思而犹有疑惑之处，诚请杏林兄和各位老师指迷：
1、发热，畏寒，无汗——表寒实。
  2、轻咳少许黄痰，渴欲饮、少饮不解其渴，咽峡红，右侧扁桃体1度肿大并充血——里热。
3、发热未服退热药时畏寒无汗，药后汗出则不甚畏寒而微恶风，但背部恶风寒稍著——？
  4、恶心、胸闷、呕吐少许痰涎——？
  5、渴欲饮，少饮不解其渴，多饮则脘腹胀满不适——？
  6、时有下眼睑颤动、双手平伸微颤抖——？
  7、尿黄而量偏少——？
8、舌苔黄白略干——里热？阳虚？津亏？水郁？津不上承？

黄和中西医结合

pk2002b 发表于 2018-6-9 22:12
三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

pk2002b老师辨证准确，受教！诚谢！

黄和中西医结合

cuijiang999 发表于 2018-6-9 22:17
外有风寒，内有郁热
栀子豉汤合桔梗石膏，加郁金、瓜蒌、杏仁

“外有风寒，内有郁热”，确是如此。诚谢cuijiang999老师帮我印证！

黄和中西医结合

rst39583 发表于 2018-6-9 22:51
柴胡桂枝汤加石膏可行

诚谢rst39583老师指教！与杏林兄不谋而合。

黄和中西医结合

罗罗育儿 发表于 2018-6-9 22:53
柴胡桂枝汤，和解少阳，最稳妥。

拖这么久，入少阳的可能性极大。

诚谢罗罗育儿兄指教！学验之论，受教！与杏林兄、rst39583老师不谋而合，盖英雄所见略同。

黄和中西医结合

夜雨十年灯 发表于 2018-6-10 06:43
资料不全的地方！他口渴喜欢喝冷水热水？这个人从你的描述来看，明显他是热在饮中，可是你摸脉的时候，漏掉 ...

诚谢夜雨十年灯老师指迷！我的脉诊真的很是一般，故其脉诊描述对没有亲临病人的有经验的医生来说，确是一个遗憾。抱歉！
“热在饮中”，高见！恳请老师据所述资料，对我指点一二，再致挚谢！

黄和中西医结合

夜雨十年灯 发表于 2018-6-10 06:57
还有，我看了半天也没看到出汗的情况，这么重要的居然漏了。

发热，畏寒，无汗。
发热未服退热药时畏寒无汗，药后汗出则不甚畏寒而微恶风。
谢谢老师！

黄和中西医结合

病人发热，畏寒，无汗。但诸位老师不取麻黄剂，而多投柴胡桂枝剂，依据是什么？敬请指教。

夜雨十年灯

黄和中西医结合 发表于 2018-6-10 08:09
病人发热，畏寒，无汗。但诸位老师不取麻黄剂，而多投柴胡桂枝剂，依据是什么？敬请指教。
...

你用西药的解热镇痛药不就等于是解表吗？他到底喜欢喝冷水喝热水，这个很关键！

海豹飞船

患者有水逆轻证的迹象。五苓散考虑过么？

海豹飞船

夜雨十年灯 发表于 2018-6-10 08:23
你用西药的解热镇痛药不就等于是解表吗？他到底喜欢喝冷水喝热水，这个很关键！
...

这个问题的确关键。

黄和中西医结合

夜雨十年灯 发表于 2018-6-10 08:23
你用西药的解热镇痛药不就等于是解表吗？他到底喜欢喝冷水喝热水，这个很关键！
...

病人不喜热饮，亦恶凉饮，以热偏温为较适。这个我漏记了。

黄和中西医结合

海豹飞船 发表于 2018-6-10 08:55
患者有水逆轻证的迹象。五苓散考虑过么？

“水逆轻证的迹象”，海豹飞船兄明见！

夜雨十年灯

香薷滑石竹叶木通甘草茯苓半夏麦冬西洋参，剂量你自己填吧。

夜雨十年灯

香薷滑石竹叶木通甘草茯苓半夏麦冬西洋参，剂量你自己填吧。

coorus

黄和中西医结合 发表于 2018-6-10 08:09
病人发热，畏寒，无汗。但诸位老师不取麻黄剂，而多投柴胡桂枝剂，依据是什么？敬请指教。
...

用不用麻黄与有汗无汗无关，关键看脉之紧缓。病人已经多次发汗，估计是无法用麻黄了，但还是要看脉，也有经过多次发汗却仍可继续发汗的情况。

yjpl

汗出热复为温，渴饮而不多，身倦恶心胸闷面色黄黯舌胖苔黄略干脉滑数：湿热     发热恶寒无汗脉浮和湿邪同见则为湿邪所致，不能当成表证。治当清热利湿，用三仁汤

梦回杏林

黄和中西医结合 发表于 2018-6-10 07:48
“反复发热，经过反复发汗，即使表实无汗也宜考虑［柴胡桂枝汤］加减。”为什么？诚请杏林兄详言其道 ...

   “反复发热，经过反复发汗，即使表实无汗也宜考虑［柴胡桂枝汤］加减。”为什么？诚请杏林兄详言其道理或经验，我先在这里谢过！
   我初诊时，即见病人三阳并俱，想到柴胡桂枝汤之可用。然其太阳、阳明当可确定，唯少阳虽有多症，似乎又可以他病释之，比如其渴、微恶心、轻呕、胸闷、纳少、尿黄而量偏少、眼睑及手颤等。细思之，颇觉其是少阳又不尽少阳，不似少阳却可以是少阳；加之病人持续高热（不服退热药则体温不降）、畏寒、无汗，太阳表实证确著，，故首方着眼于太阳、阳明了，而柴胡桂枝汤作观察备用。

以下是我再思而犹有疑惑之处，诚请杏林兄和各位老师指迷：
1、发热，畏寒，无汗——表寒实。
  2、轻咳少许黄痰，渴欲饮、少饮不解其渴，咽峡红，右侧扁桃体1度肿大并充血——里热。
3、发热未服退热药时畏寒无汗，药后汗出则不甚畏寒而微恶风，但背部恶风寒稍著——？
  4、恶心、胸闷、呕吐少许痰涎——？
  5、渴欲饮，少饮不解其渴，多饮则脘腹胀满不适——？
  6、时有下眼睑颤动、双手平伸微颤抖——？
  7、尿黄而量偏少——？
8、舌苔黄白略干——里热？阳虚？津亏？水郁？津不上承？

　　老师过谦了，俺是这样想的：

　　1、虽然“恶寒无汗”为“表寒实”证，但已多次服用西药发汗，不宜再用麻黄剂峻汗，解太阳表证宜用［桂枝汤］。

　　《伤寒论》：57．伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

　　2、三阳合病如果偏于阳明，表里俱热，当自汗出，宜用［白虎汤］，大烦渴者用［白虎加人参汤］。
　　此案患者“发热恶寒、无汗脉浮”，表寒未解，当为“外寒内热”，且有“微恶心、轻呕、胸闷、纳少、尿黄”等少阳证，内热偏于少阳，当从少阳解，而［柴胡桂枝汤］正是“外寒内（少阳）热证”用方。

　　3、个人觉得少阳病的本质是：外邪已深入体内，正邪交争进入“激烈相持阶段”。

　　《伤寒论》：97．血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时……

　　如果正气尚足，邪气也较盛，那这种激烈争斗有可能呈持续状态，而不一定是“休作往来”。比如肠伤寒等病导致的“稽留热”，体温呈“阶梯”型上升，在几周内达39～40度，早晚温差不会超过1度。

　　肠伤寒通常起病较隐匿，最早症状是发热，常伴有全身不适、畏寒、肌肉酸痛、食欲减退、腹胀、便秘或轻度腹泻、咽痛、咳嗽等。

　　此患者病程长达1个月，正邪交争应该已经进入相持阶段。
　　高热持续不退，且自觉体温较前愈加升高，全身不适加重，可能有维持发热的内因，查出肿瘤标志物增高，会不会有类似于“脂肪瘤癌变”等病因。

　　4、温病“湿阻膜原”（三焦湿热）之证也会长期发热，但其证当舌质红、苔白厚腻如积粉，脉缓，身重有汗。患者舌脉明显与之不符。

　　5、借鉴了郝万山教授的一个医案：｛5年持续高热3周治愈｜柴胡桂枝汤｝－－《柴胡剂的临床应用》（第十期全国经方运用高级研修班）。
　　音频时长137秒（点击界面播放暂停）：

黄和中西医结合

夜雨十年灯 发表于 2018-6-10 09:37
香薷滑石竹叶木通甘草茯苓半夏麦冬西洋参，剂量你自己填吧。

表寒，里热，津亏，气虚，水停——夜雨十年灯老师眼光锐利，尤其香薷一味，别具一格。受教！诚谢！

黄和中西医结合

coorus 发表于 2018-6-10 11:25
用不用麻黄与有汗无汗无关，关键看脉之紧缓。病人已经多次发汗，估计是无法用麻黄了，但还是要看脉，也有 ...

诚谢coorus兄拨雾，受教！

黄和中西医结合

yjpl 发表于 2018-6-10 12:56
汗出热复为温，渴饮而不多，身倦恶心胸闷面色黄黯舌胖苔黄略干脉滑数：湿热     发热恶寒无汗脉浮和湿邪同 ...

yjpl老师目光独到，直视要害——湿热。诚谢老师指点！

黄和中西医结合

梦回杏林 发表于 2018-6-10 13:39
　　老师过谦了，俺是这样想的：

　　1、虽然“恶寒无汗”为“表寒实”证，但已多次服用西药发汗，不 ...

诚谢杏林兄如此详细之释解指拨，实受益匪浅。杏林兄博学强志，诲人不倦，令人敬佩不已！
后犹有有疑惑之处，尚请杏林兄赐教。再致挚谢！

黄和中西医结合

2018-05-15（周二）  14:30  初诊处方：
    三阳俱病，兼及太阴、少阴。表寒、里热、痰饮、血瘀、津亏、气虚、阴阳两虚；病症虚实兼杂，表里俱病，治须次第；病程迁延，体质渐弱，虽高热而面色黯淡无泽。倘以经验论之，其病当为本虚而其瘀、毒内结已久，今复受风寒所致。
    先治其阳，而首为解表，兼清里热，与大青龙汤。表散后可观其病证之变，石膏之寒凉亦可探其饮邪。处方：
    麻黄60g 桂枝30g 杏仁30g 生石膏60g 甘草30g 生姜45g 大枣12枚    1剂
    嘱停用所有西药（静滴、口服）。

2018-05-16  6:30  二诊
    昨晚21:00始服上方药，其时体温40.2°C，至今晨4:30服已。药后汗出，体温略降，一夜稳定于39.2°C左右，维持小汗、微汗状态，病人身无明显畏寒，然背部畏风寒。诉恶心，呕吐痰涎，昨夜胸闷较前加重（心电图正常，吸氧后减轻）。腹满，心下似堵，欲大便又似无便而未便，口渴欲饮白水而厌米汤，不欲食，口苦，疲乏。轻咳无痰。
    现查体（6:30）：状态较好，覆被而卧，体温39.2°C（昨夜体温大致如此），头身小汗，不恶寒。
太阳既开，而少阳证显，虽太阴、少阴亦病，犹宜继治其阳，柴胡桂枝汤、白虎汤加减：
    柴胡90g 黄芩30g 姜半夏60g 党参45g 桂枝60g 赤芍45g 杏仁45g 枳实30g  
    生石膏100g 甘草30g 生姜45g 大枣12枚     1剂
    查心肌酶，复查肝功能、C12、相关免疫项目。

2018-05-17  7:15  三诊
    昨日中午11:00始服上方。昨日至今处于小、微汗状态，体温38.7~39.7°C，胸闷、腹满、心下似堵消失，食欲稍好转，犹恶心，坐起则头晕且有时呕吐涎液。时心悸，疲弱欲寐，稀糊样便3次（盖此服上方药所致，其妻诉病人向即时有便溏），量可；尿色深黄而量少。双手、下眼睑颤动，时有双腿明显抖动，不畏寒，自觉身热。病家诉今虽体温高，但感身热乏力而已，却不似用中药前之发热时全身苦楚不适甚。体虚气弱，舌红，苔黄白腻，脉滑数无力略沉。
    《伤寒论》第82条：“太阳病，发热，汗出不解，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”盖病人久病热而屡发汗，阳损津伤，正气大虚，无以驱抗内外之邪，故虽表之汗出而热不解也；其身瞤动，呕痰涎，是正虚阳弱而内有水饮也。真武汤加减：
    黑附子30g 生白术45g 茯苓60g 姜半夏60g 陈皮45g 人参（单煎兑服）15g  
    黄芩6g 麦冬15g 生姜60g     2剂

2018-05-18  7:00  四诊
    现（7:00）体温38.6°C。食欲略增，恶心呕吐大减，昨日仅呕吐一次，虚弱状态有所改善，身瞤动大减，头晕消失，自觉身热，有时稍心悸，轻咳少许白粘痰微带黄，咽轻痛，渴欲饮。昨日至今水样便10次（少许粪渣，余皆水，每次约300毫升左右；仅2次为稀糊状便，量可），尿色深黄，其量略增。昨晚体温最低38.4°C，最高39.1°C。舌淡红，舌略胖，苔白腻略黄，脉数，左寸沉关滑，右关滑略浮，两脉较昨日有力。
    黑附子（先煎）60g 干姜10g 生白术60g 茯苓60g 姜半夏60g 陈皮30g  
    人参（单煎兑服）15g 黄芩10g 麦冬15g 生姜60g     2剂

2018-05-19  7:00  五诊
    背恶风寒消失，今晨鼻涕稍见血丝（病人既往时有涕中血丝），精神体力较前改善，面色比昨之灰白黯而略显光润，目光比昨明亮有神，纳又增，咽痛比前微增。嗳气，糊状便，较粘，昨晚曾有一次大便量颇多。尿量增，尿黄色转淡。不恶呕，不烦，无头身痛。查咽部同前。
    昨日至今晨体温最低38.2°C，最高39.2°C。
    病人有汗，身热（诉身体里外俱热），口干渴欲饮，舌红绛可见瘀点，舌边干，舌中根苔白黄腻，脉滑数，应指亦觉有力。
    辨证：？
    处方：？

黄和中西医结合

辨治检讨：
    1、初诊之大青龙汤方虽使体温略降，却引动水气，故有胸闷、呕吐。若以大青龙汤合五苓散（海豹飞船已虑及五苓散之用）加减，或不至此。柴胡桂枝汤亦可一用，似较稳妥，可观察而复调之。
    夜雨十年灯老师之香薷方大可参用。
    首方之败，在水饮之略！
    2、二诊之柴胡桂枝汤、白虎汤加减方，虽亦使体温略降，胸闷、腹满、心下似堵之症消失，食欲好转，然痰气虽得开降，而寒凉之剂令水饮腾漫。
    二诊方之败，亦在水饮之略！
    3、反观病人初诊之恶心、胸闷、呕吐少许痰涎、渴欲饮，少饮不解其渴、多饮则脘腹胀满不适、时有下眼睑颤动、双手平伸微颤抖、尿黄而量偏少，乃俱主水饮；而舌苔黄白略干，为里热、阳虚、津亏、水郁、津不上承诸因所共致。
    4、三诊时，病人恶心、头晕、呕吐涎液、时心悸、双手、下眼睑颤动并时有双腿明显抖动、尿色深黄而量少，其寒饮内停得以确定。

梦回杏林

黄和中西医结合 发表于 2018-6-10 20:09
诚谢杏林兄如此详细之释解指拨，实受益匪浅。杏林兄博学强志，诲人不倦，令人敬佩不已！
后犹有有疑惑之 ...

　　老师言重了，相互学习。

梦回杏林

黄和中西医结合 发表于 2018-6-10 20:13
2018-05-15（周二）  14:30  初诊处方：
    三阳俱病，兼及太阴、少阴。表寒、里热、痰饮、血瘀、津亏、气 ...

2018-05-19  7:00  五诊
    背恶风寒消失，今晨鼻涕稍见血丝（病人既往时有涕中血丝），精神体力较前改善，面色比昨之灰白黯而略显光润，目光比昨明亮有神，纳又增，咽痛比前微增。嗳气，糊状便，较粘，昨晚曾有一次大便量颇多。尿量增，尿黄色转淡。不恶呕，不烦，无头身痛。查咽部同前。
    昨日至今晨体温最低38.2°C，最高39.2°C。
    病人有汗，身热（诉身体里外俱热），口干渴欲饮，舌红绛可见瘀点，舌边干，舌中根苔白黄腻，脉滑数，应指亦觉有力。
    辨证：？
    处方：？

　　此患恐是素有饮食内伤痰浊湿热深伏，外感风寒而诱发持续高热不退。
　　“体格高大”，不知患者身高体重，是否胖壮，有没有脂肪肝。
　　“其妻诉病人向即时有便溏”，是说患者平时经常便溏吗？

　　五诊表里俱热而有汗，口干舌红绛有瘀点苔黄腻脉滑数
　　看来是湿郁伪装祛除之后，内病之本象显露出来了，先前舌淡应为假象，当素有痰浊湿热深伏。

　　感觉可考虑［葛根芩连汤］合［小陷胸汤］合［四逆散］化痰浊湿热兼梳理气机。
　　（葛根、黄芩、黄连、炙甘草；法半夏、全瓜蒌；柴胡、赤芍、枳壳）

pk2002b

三阳合并，治从少阳
阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。
阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。

黄和中西医结合

pk2002b 发表于 2018-6-10 23:01
三阳合并，治从少阳
阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。
阳明 ...

当为阳明病，pk2002b老师明见！诚谢关注并参与讨论！

黄和中西医结合

梦回杏林 发表于 2018-6-10 22:11
　　此患恐是素有饮食内伤痰浊湿热深伏，外感风寒而诱发持续高热不退。
　　“体格高大”，不知患者身高体 ...

    病人身高182cm，体重150斤（75kg）。
    抱歉，我概念中的“时有”，盖十居四五之意。

    “此患恐是素有饮食内伤痰浊湿热深伏，外感风寒而诱发持续高热不退。看来是湿郁伪装祛除之后，内病之本象显露出来了，先前舌淡应为假象，当素有痰浊湿热深伏。”——杏林兄真高见也！此即其病之本质：痰、浊、湿、热、寒、毒、瘀、虚。这种复杂之病机，多见于结缔组织病和恶性肿瘤。一诊、二诊时，我被病人的表证所迷惑，未能并用化利水饮之剂，故降温效果很不满意。五诊时，病人深伏之寒热瘀毒之象昭然，此为难治。又俱前所化验，我已高度怀疑病人恶性肿瘤之可能。已嘱病人家属，拟查PET-CT。

黄和中西医结合

2018-05-19  7:00  五诊
    昨日至今晨体温最低38.2°C，最高39.2°C。
    有汗，身热（诉身体里外俱热），口干渴欲饮，舌红绛可见瘀点，舌边干，舌中根苔白黄腻，脉滑数，应指亦觉有力。阳明热盛，表邪未罢，内蕴寒湿，阳损阴伤。白虎加人参汤加减：
生石膏120g 知母30g 生白术30g 厚朴20g 苏叶（后下）20g 西洋参（单煎）10g  甘草20g 粳米15g
大枣10枚   1剂

2018-05-20  7:00  六诊
    病人微汗状态。昨日至今体温37.8~38.8°C。精神体力气色又见好转，食欲饭量又增，排便2次，其中一次便量颇多，浓糊状。身之里外俱热较前略减轻，舌苔之黄腻减轻，脉滑数较有力。继服上方1剂。

2018-05-20  16:00  七诊
    微汗状态。精神体力又见好转，犹感身体内外俱热，口干渴比前减轻。上午至今体温37.4~37.8°C。咽痛同前，咳嗽较昨日稍增，少许白痰或黄白痰，微有胃不适及下腹坠痛。尿量可，尿色较前转淡，大便糊状，量可。白虎加人参汤加减：
生石膏90g  知母15g  生白术30g  陈皮30g  杏仁30g  黄芩20g  苏叶（后下）20g  西洋参（单煎）10g  
甘草20g  生姜30g  粳米15g  大枣10枚    1剂

2018-05-21（周一） 16:00  八诊
    微汗状态。精神体力气色又见好转，口干渴又比前减轻，身热亦减，胃不适及下腹坠痛已，咽痛咳嗽咳痰几失。昨夜至今体温36.7~37.6°C。查咽峡充血及扁桃体肿大明显减轻。
    化验C12有5项增高（2周前有3项增高），血常规白细胞、红细胞、血红蛋白均减少，肝功能、心肌酶异常。PET-CT报符合恶性病变征象，考虑淋巴瘤伴骨髓浸润可能性大。
    转上级医院。

黄和中西医结合

辨治检讨：
    1、治疗次第：初诊，解太阳之表兼清里热；二诊，解少阳、太阳兼清里热；三、四诊，温化太阳、太阴、少阴之水饮兼解太阳之表；五、六、七诊，清阳明里热兼解太阳之表，并化寒湿。

    2、检讨：（1）一诊、二诊时，忽视了病人之症状、体征（恶心、胸闷、呕吐少许痰涎、渴欲饮而多饮则脘腹胀满不适、时有下眼睑颤动、双手平伸微颤抖、尿黄而量偏少——水饮），导致辨证之失，直接影响了遣方用药及疗效。（2）如果初诊、二诊即与化利水饮，则：①病人体温可能恢复更快；②可能节省三诊、四诊2天时间，疗效更明显。（3）对复杂病证之辨证，未能周全细致，尚需深入学习、实践、总结经验教训。

    3、经验：①病人高热状态，且证情复杂。初诊既见太阳表寒实证，则当以开太阳之表为首要，故用麻黄剂之大青龙汤，意在必开，其旨一者退其热，二者利于观其证情之变，三者可为后治开辟通路。如此则可层层分见而深入，治疗次第序进，此为识其证情、探其病本之捷径也。若以稳妥见，投柴胡桂枝汤，倘一、二剂而太阳未开，既延治时，亦或令病机曲转，而其证或亦变乱，使本已复杂之证情愈不明朗，此则大不利于病情观察（病人尚诊断不明）及下一步之治疗。这就是病人于持续高热而反复发汗后，我依然用麻黄剂，而未取柴胡桂枝汤的原因。②复杂病证之治疗，定要据轻重缓急，表里阴阳，遵《伤寒》法则，次第为治。

bbcd123

个人认为一疹时，该用小青龙汤。夏天麻黄换苏叶
太阳之为病，脉浮，头项强疼而恶寒。个人认为这是个太阳病，虽说症状很多，但其脉浮，发热恶寒，很明显的太阳经病。而其呕，腹满，渴欲饮，少饮不解其渴，多饮则脘腹胀满不适个人认为是里湿的太阴经病。
个人认为其还该有小便不利之象。
所以个人认为这是一个外感而内饮之病。
而小青龙条文也很清楚，伤寒，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或意，或小便不利腹满。
伤寒，小便利者，饮水多者，必心下悸，小便不利，必苦里急。
所以个人认为这是一个太阳病，但是可能在医院吊水多了，形成了水症。

海豹飞船

首开太阳之表，是必须的。表气不通，里气不和。表已开，而莫名原因发热，通常里有所结。伤寒257，病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。还举了一个血结的例子。柴胡桂枝干姜汤，后面跟一个阳微结条文。胡希恕老就说他治过很多莫名持续发热，而有柴胡类症状的，就用这个方子，而且喝这个方子很多会拉稀。虽然桂枝干姜号称热药。当然这只是举个例子，这个个案后期情况复杂。个人浅见。

梦回杏林

黄和中西医结合 发表于 2018-6-12 03:34
病人身高182cm，体重150斤（75kg）。
    抱歉，我概念中的“时有”，盖十居四五之意。

    病人身高182cm，体重150斤（75kg）。
    抱歉，我概念中的“时有”，盖十居四五之意。
    “此患恐是素有饮食内伤痰浊湿热深伏，外感风寒而诱发持续高热不退。看来是湿郁伪装祛除之后，内病之本象显露出来了，先前舌淡应为假象，当素有痰浊湿热深伏。”——杏林兄真高见也！此即其病之本质：痰、浊、湿、热、寒、毒、瘀、虚。这种复杂之病机，多见于结缔组织病和恶性肿瘤。一诊、二诊时，我被病人的表证所迷惑，未能并用化利水饮之剂，故降温效果很不满意。五诊时，病人深伏之寒热瘀毒之象昭然，此为难治。又俱前所化验，我已高度怀疑病人恶性肿瘤之可能。已嘱病人家属，拟查PET-CT。

　　182cm，体重150斤，身高体重指数BMI22.6，仅略高于中值（21），按中国标准离超重（24）还有点距离，按亚洲标准接近超重（23），仍然在正常范围之内。
　　半数时间便溏，如果是太阴病久利，身形当消瘦，而患者壮实，便稠脉滑，当为“邪陷阳明”之证（葛根芩连汤证），病机为“肠道湿热”。估计患者平时饮食嗜好酒肉。
　　因食郁而生湿热，因湿热而积瘀毒，因瘀毒而致正虚，“郁（瘀）、毒、虚”是肿瘤的“三大病因”，本虚标实，的确难治。
　　个人觉得患者高热之所以持续不退，主要由“内伤”所致，“外感”只是诱因，此病外壳是“太阳伤寒”，内核是“伏邪温病”。

梦回杏林

黄和中西医结合 发表于 2018-6-12 03:37
2018-05-19  7:00  五诊
    昨日至今晨体温最低38.2°C，最高39.2°C。
    有汗，身热（诉身体里外俱热） ...

　　“舌红绛可见瘀点”，血分瘀热已现，但“口干渴欲饮，舌边干，舌中根苔白黄腻，脉滑数热有力”，气分之热仍盛，且发热1个月正气损耗严重。
　　五诊六诊用［白虎加人参汤］加减，七诊又加了能清血分瘀热的黄芩，用药全局兼顾，黄兄临证经验丰富，学习了。
　　我前帖考虑不周，［葛根芩连汤］合［小陷胸汤］合［四逆散］忽视了扶正，忽视了烦渴之证，人参和生石膏当为必用之药，现在想来，会拟［小柴胡汤］合［葛根芩连汤］合［枳术汤］加生石膏。

七诊
    微汗状态。精神体力又见好转，犹感身体内外俱热，口干渴比前减轻。上午至今体温37.4~37.8°C。咽痛同前，咳嗽较昨日稍增，少许白痰或黄白痰，微有胃不适及下腹坠痛。尿量可，尿色较前转淡，大便糊状，量可。

　　从整体情况好转来看，“咳嗽较昨日稍增，少许白痰或黄白痰，微有胃不适及下腹坠痛”是痰浊湿热通过肺和大肠外排的表现。

梦回杏林

黄和中西医结合 发表于 2018-6-12 03:43
辨治检讨：
    1、治疗次第：初诊，解太阳之表兼清里热；二诊，解少阳、太阳兼清里热；三、四诊，温化太阳 ...

　　黄兄总结得真好，辨治当准确，用药当到位。
　　八纲要辨明，六经要分清，先表后里、急标缓本的原则要遵循。

　　个人觉得：“先行解表”在治疗“内伤杂病”中的“实质意义”是“解除表里气机郁滞，打通营养排毒渠道，为治里证扫清障碍”。

   化验C12有5项增高（2周前有3项增高），血常规白细胞、红细胞、血红蛋白均减少，肝功能、心肌酶异常。PET-CT报符合恶性病变征象，考虑淋巴瘤伴骨髓浸润可能性大。

　　表证解除之后，内伤伏邪暴露，如何治疗本病成为重点和难题。
　　血虚、肝损、心损，癌象，本虚标实，如果真是“淋巴瘤伴骨髓浸润”，确属难治。

梦回杏林

　　在网上看到一个晚期淋巴癌的案例，帖过来供参考：

　　8月底，老乡带父亲过来时，发烧近39度。老人家七十多岁，淋巴癌有半个鸡蛋大，往来寒热，胸胁苦满，口苦，目眩，舌质降红，舌苔薄白，有瘀斑，脉弦数。

　　中医诊断：肝经湿热，痰瘀互结，邪犯少阳。
　　中医治法：攻癌，活血化瘀化痰，和解少阳。

　　方药如下：
　　1、汤药：当归10g，赤芍15g，海藻15g，牡蛎15g，桔梗10g，王不留行10g，漏芦10g，芦根30g，天花粉20g，干蛤蟆10g，竹茹10g，代赭石30g，白芥子10g，白花蛇舌草20g，急性子10g，香附10g ，大蜈蚣3条（不去头足），僵蚕10g，大黄10g（后下，煲好前5分钟），芒硝10g（兑服），银翘12，夏枯草20，昆布20，丹参20，黄药子20，党参15，陈皮10。煎服。
　　2、粉剂：雄黄，0.6g，早空腹，吞服，一个半小后进食。
　　3、中成药：大黄蟅虫丸，按说明服。
　　4、核桃树枝适量，泡1小时，煮沸就停火，泡沫小时，当开水喝。

　　另外，开了小柴胡汤治感冒发烧。其实后来我才知道，病人发烧不是感冒引起。病人从老家下来，那时家乡寒冷，他又一派小柴胡汤证，我诊断为小柴胡汤证。这次发烧，三剂药就治愈 了发烧。但是后来，几次发烧又是一派小柴胡汤证是，用小柴胡汤却无效，而淋巴却越来越肿，越来越痛。我改用重剂寒凉的搞癌中药猛攻，淋巴瘤不再痛，没有更肿，烧就退了。

　　10月25日，又是高烧39度多不退，淋巴瘤又肿又痛。改方如下：
　　汤药：野菊花15  金银花、蒲公英、 紫花地丁、 紫背天葵子、半枝莲、白花蛇舌草、蚤休、石上柏、紫草根、藤梨根、黄药子、山慈菇、夏枯草、蛇莓各20，干蛤蟆15，代赭石30，竹 茹10。
　　中成药：西黄丸、六神丸，按说明服用。粉剂不变。
　　淋巴瘤不再痛，瘤肿有所消，高烧退了。

　　又过了一个多月，又是高烧39度多不退，淋巴瘤又肿又痛。改方如下：
　　白花蛇舌草、蛇果草、昆布、海藻、牡蛎、煅瓦楞子、黄药子、僵蚕、急性子、夏枯草各30、山慈菇、三棱、莪术、元参各20，甘草6全蝎10只和大蜈蚣3条研末吞服，干蛤蟆2只，代赭石 30，柴胡、土贝母各10黄芩浙贝各15 姜半夏10干姜1制肉桂3（后下）生姜5 砂仁10（后下），雄黄0.6早上食用食物前空腹吞服。有淋巴瘤的地方用蛤蟆皮外敷。
　　淋巴瘤不再痛，瘤肿有所消，高烧退了。

　　又过了一个多月，又是高烧不退，听我的建议，去医院住院用了几天西药退烧，期间和之后同时内服我的中药方。

　　12月12日后，连续发高烧，烧到40度。我改方如下：
　　白花蛇舌草、蛇果草、昆布、海藻、牡蛎、煅瓦楞子、黄药子、僵蚕、急性子、夏枯草各30、山慈菇、三棱、莪术、元参各20，甘草6全蝎10只和大蜈蚣3条研末吞服，干蛤 蟆2只，代赭石30，柴胡、土贝母各10，黄芩浙贝各15 姜半夏10干姜1制肉桂3（后下）生姜5 砂仁10（后下），雄黄0.6早上食用食物前空腹吞服。
　　淋巴瘤肿痛加剧，高烧不退。用药几天无法改善。
　　患者家属问是否到医院去切除肿瘤，或做放化疗。我的意见是，切除肿瘤，只是切除病灶，无法解决病因，还伤了身体，正气更加无法压制邪气，病情会更加恶化。放化疗也是一样，只有加速死亡。患者家属听了我的建议。他们找了一个老中医弄了药膏贴5副药膏，淋巴瘤肿就打消了，只剩一点点了。

　　现在患者一直用着我开的最后一个方子，状况还可以。算比较平稳。

　　在医院，特别是西医，癌症患者一发烧，就是情况复杂，无能为力的。几年前，我治过省厅下属的一个公司的总经理的淋巴癌，我开方用了几天竟然高烧不退，到医院一查，是骨髓失去造血功能，因为前一年高烧不退，用了大剂量的化疗，把骨髓伤得没造血功能了。本来用中医药或许能在相当程度上恢复造血功能， 她们却住院了，想用西药恢复造血功能。她说，等我把造血功能恢复后再找你治癌症，我当时心里十分难受，我知道，她走的是一条不归路，果然，一个多月后，才36岁的年轻且十分漂亮迷人的总经理就这样香消玉损了。

    淋巴癌转移快，一旦恶化发烧，就十分险恶，因此，治疗淋巴癌十分耗神，压力很大。

bbcd123

咳黄痰和咽喉红肿可不是里热，如果楼主以后还是碰到这样还认为是里热的话，个人认为你每次都会用上附子。