[推荐]伤寒名案选新注----熊寥笙

梁知行

作者：熊寥笙

前言

百岁名老中医熊寥笙简介：熊寥笙，1905年生，重庆巴县人，原重庆市中医研究所副所长，研究员。目前已年过百岁。熊老与已故的任迎秋、吴棹仙二位老先生志趣相投，交往甚密，自比松梅竹“岁寒三友”，传为中医界的佳话。1927年，熊老就学于同乡马氏国医学院马祖培先生，1930年来渝行医，次年遥从上海丹溪学社，私淑于陈无咎先生，深研丹溪之学。1933年，任巴县国医传习所药物教授。1937年任重庆《新蜀报》国医周刊编辑。1951年参加西南卫生部工作。1954年调重庆市卫生局，任中医科长，先后创办市第一中医院，第二中医院。先后撰写了《伤寒名案选新注》、《中医难症论治》、《常用中草药七百味歌括》、《温病卫气营血辨证机要》、《温病质难》、《痉厥闭脱辨》、《外感高热与内伤发热要点》、《伤寒点睛》、《金匮启蒙》、《黄疸症治津要》等著作百万言。1992年选入《中国现代名人志》第一卷中，1993年，入选英国剑桥大学国际名人传记中心委员。1996年入选《中国名医列传》。主要成果及疑难病案，已分别选入《中国现代名医精华》、《中国当代名医验方大全》及《名医名方》三书中。

《伤寒论》是我国古代临床医学的经典巨著。它阐发辩证施治，理法方药，自立体系称著，千百年来均为历代医家所效法。古人说：“读书不如读案”。此说虽不够全面，但是对初学中医或从事中医研究工作的人来说，是有一定的好处的。《伤寒名案选新注》所收集的医案，都是理法方药较完整的名家医案，如能通晓各案的要点，既可粗概《伤寒论》治法之无穷变化，又可能窥见仲景制方之奇特，医法之巧妙，起到举一反三，可起到既能治伤寒，亦可治他病之变异的作用。

《伤寒名案选新注》一书，熊老著于1979年，全书共选历代名医五十家，共127案，按《伤寒论》的方剂为次归类列证，总计75汤证，多则一证六、七案，少则一案。每案之末，熊老以自己研究的心得，详加注释，会通案中脉因证治，阐明其辩证之要，立法之据，选方之意，用药之义。注文立论确切，重点突出，文笔简洁，通俗易懂，不失为探讨《伤寒论》理法方药的较好参考书籍。

一、      桂枝汤证

许叔微医案：治其乡人吴得甫，得伤寒，身热，自汗，恶风，鼻出涕。脉关以上浮，关以下弱，此桂枝证也，仲景法中第一方，而世人不研耳。使服之，一暖而微汗解，翌日诸症顿除。

桂枝9克  白芍9克  炙甘草6克  生姜9克  大枣6克

寥笙注：本案为太阳病桂枝证。广义伤寒，为外感的总称，桂枝证为太阳表虚证，故云得伤寒，实即太阳中风，故治以桂枝汤。患者身热，自汗，恶风，脉关以上浮，关以下弱，符合《伤寒论》“太阳病，头痛发热，汗出恶风”的主证，故以解肌发汗之轻剂，桂枝汤主之。脉关以上浮，关以下弱者，即原文第12条太阳中风，阳浮而阴弱的异词，又即原文第2条，脉浮缓之意。桂枝汤为伤寒论第一方，世称群方之冠，功能解肌发汗，滋阴和阳，调和营卫。太阳．中风，表虚自汗，而热不解，服桂枝汤后，温覆取微似汗，以遍身染染汗出为佳。所谓解肌发汗，就是邪由皮毛深入肌肉一层，身热不因汗出而有所减退，故用桂枝为君药，宣通心阳，加强发汗作用。表虚自汗的原因，是在内的营阴不固，故以白芍为臣药，益阴和里以止汗。桂枝味辛性温，温通卫阳，解肌发汗，去在表之风邪，即古人所谓“桂枝前锋，发表宰宗”。白芍味酸苦，性微寒，益阴和阳，固在里之营阴。生姜味辛性温，佐桂枝解表。大枣味甘性温，佐白芍和里。甘草味甘性平，有安内攘外之功，和养胃气，调和诸药，为发汗之资。服桂枝汤解肌发汗，微汗出后，即能止汗，这是桂枝汤的妙用所在。许氏精研伤寒论，为伤寒大家，最善用伤寒方，辨证论治，独具手眼，故本案患者一啜而病顿除。桂枝辛温，属于温热药物，凡表病化热，或温热病高热，口干舌燥，吐血，咯血，小便黄赤短数，内有火热者，均不宜用。仲景伤寒例三云：“桂枝下咽，阳盛则毙”，这是应当谨记的一条教训。应用桂枝汤的要诀，病者常自汗出，小便正常，手足温和，或手指稍露出外则觉微冷，覆之则温，浑身发热，微烦而又恶寒，才可用之勿误。仲景伤寒论中，以桂枝汤加减化裁共有十九方之多，疗效卓著。但是如不很好的掌握适应症，亦为害非浅，高明如王清任，他在《医林改错》中说：“发热有汗之症，从未见桂枝汤治愈一人。”杨素园大不以为然，说：“常治风伤卫症，半剂辄愈。”王孟英说：“改错所云者，乃温热症也。若风寒伤卫，岂可不遵仲景之法而不用桂枝汤。”余亦谓然。近人多谓近世无桂枝症，或谓古方不可治今病，道听途说，人云亦云，凡此种种，都是未读《伤寒论》的缘故，希望研究中医的人，认真读一读《伤寒论》吧！



许叔微医案：治里间张太医家，一妇病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。许日：当服桂枝汤。彼云：家有自合者；许令三啜之，而病不除。询其药用肉桂耳。许曰：肉桂与桂枝不同。仲景《伤寒论》用桂枝者，盖取桂枝轻薄者耳，非肉桂之肉厚也。盖肉桂厚实，治五脏用之，取其镇重。桂枝清轻，治伤寒用之，取其发散，今人一例，是以无功。许自制以桂枝汤，一暖而解。

寥笙注：本案亦太阳中风桂枝证。云病伤寒者，外感之总称也，不必于风寒而凿分，要在症候之虚实而分辨。患者初服桂枝汤三啜而病不解，非方不对症，而是用药有误。桂枝汤以桂枝为主药，而易以温里祛寒之肉桂，则在表之风寒必不能除，故服之病不解。许询明其故，畅论肉桂与桂枝之功用各殊，不能一例观，遂自制用桂枝汤一而解。桂枝辛温，解肌发汗，肉桂辛热，温中散寒，一为解表药，一为温里药，主治各别，混同施用，是以无功，医者固不可先明药性也。



李士材医案：治吴君明，伤寒六日，澹语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景日：“伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以澹语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发澹妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？

寥笙注：本案为桂枝汤症变证。《伤寒论》原文第56条说：“伤寒，不大便六七日，头痛，有热者，与承气汤。其人小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。”患者伤寒六日，表里兼病，究竟宜汗宜下，这是辨症的关键所在。众医议承气下之，以为不大便六七日，澹语狂笑，里症急，故宜下也。独士材以为不大便六七日，头痛，有热，小便清者，知不在里，仍在表也，当以汗解。众医与士材各有所见，脉症合参，从整个病情考虑，病人脉浮而大，虽不大便六七日，而腹无胀满之苦，仍头痛有热，自汗，小便不黄，表症仍在，应以桂枝汤调和营卫，解肌发汗，故药后及夜而澹语狂笑皆止，明日大便自通，承气症之假象，一剂而兼愈。所以治病无他秘诀，秘诀在于辨证，尤其在于辨证辨得准。



吴鞠通医案：治一人，头项强痛而恶寒，脉缓，汗出，太阳中风，主以桂枝汤。

桂枝9克  白芍9克  炙甘草6克  生姜6克  大枣6克

水五杯，煮二杯，第一杯服后，即食热稀粥，令微汗出佳，有汗，二杯不必食粥，无汗仍然。

寥笙注：本案为太阳中风症。《伤寒论》说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名日中风。”患者症状与本条相符，故用桂枝汤原方为治。末句说：“无汗仍然”，是指服桂枝汤后未能染染微似汗出而言，仍须吸热稀粥以助汗。吴氏为清代温病学家，著有温病条辨，甚行于世。温之与寒，判若水火，一热一寒，不容混淆，认得温病清，方辨得伤寒明。此案为吴氏治太阳中风的病例，有是症便用是方，辨症证治，丝毫不容假借。世有执无病不热者，于是悉用凉寒之药，执无病不寒者，于是悉用温热之剂，不从客观实际出发，只凭主观臆断用事，入主出奴，病人受殃。吴氏长温热之治，而能熟用伤寒方，可谓通家，案虽一般，特选辑之，于以见伤寒与温病，固客观存在，不以医者之主观好恶为转移也。



张隐庵医案：治一少年，伤寒三四日，头痛发热，胸痛不可忍。病家日：三日前因食面而致病。张日：不然，面食粮食，何日不食，盖因风寒外感，以致内停饮食，非因食面而头痛发热也。故凡停食感寒，只宜解表，不可推食，如里气一松，外邪即陷入矣。且食停于内，在胸下脘间，按之而痛；今胸上痛不可按，此必误下而成结胸。病家云：昨延某师，告以食面，故用消食之药，以致胸中大痛。因诊其症尚在，仍用桂枝汤加减，一服而愈。

寥笙注：本案为桂枝证之变局，病经误下而致。《伤寒论》说：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之,故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”患者为外感伤寒，故头痛发热，食面非其主症。医者误听病家之言，忽于审证求因，盲目的认为食面成积所致，妄用消食之剂以推食，以致胸中大痛，而成结胸之症。消法为下法之轻者缓者，用之不当，亦损伤正气，引邪内陷，变生他病。此案患者表症，虽经消法之误用，悻表邪尚未全陷，表症仍在，病势仍有外出之机，宜乘势使用汗法，使之外解，故仍以桂枝汤加减治之，一服而愈。本案辨证要点有二：一为表症仍在，仍须发表；二为食停于内，在胸下肮间，按之而痛，今胸上痛不可按，为误下而成结胸，非食积也。张氏一生精研伤寒论，当机立断，辨证精确，不力病家之言所惑，虽经误下，表症仍在，仍以桂枝汤加减而愈。若仍疑似于食积作痛，再事消导，则一误再误，治更棘手，故治病必求其本也。



王子政医案：治一商人自汗症，达半年之久，延医服止涩收敛药龙牡之类，约数十帖之多，毫无寸进，乃请王治疗。询知病者无发热恶风症状，汗出不温，精神疲倦，脉象弱而不振，温剂收涩药已遍服无效。乃与桂枝汤，不加增减，服五帖而愈。

寥笙注：本案桂枝汤症，非外感风邪所致，而是营卫不相协调，常自汗出之杂症。《伤寒论》说：“病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共营气和谐故尔；以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”患者自汗症，历时半年之久，为卫气失于卫外而为固，营阴失所屏障，卫气不共营气和谐，故常自汗出。自汗乃营卫相离，发汗使营卫相合，自汗伤正，发汗祛邪。桂枝汤能治中风之自汗，又能治表虚之自汗，具有行阴行阳之妙，开阖咸宜之功，本案患者久治不愈之自汗症，遍服他药无效，服桂枝汤五帖而愈。仲景作《伤寒杂病合论》，其方不单治伤寒，亦可通治杂病，盖桂枝汤乃调和阴阳，彻上彻下，能内能外之方，非独为治太阳中风一症设，凡百病病机相同，均可随症加减施用。柯韵伯说：予常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚利，随手而愈。盖以白芍微苦、微寒，能益阴敛血，内和营气。先辈说无汗不得用桂枝汤者，以白芍能止汗也。观此案益信而有征。



叶天士医案：治一人，屡屡失血，饮食如故，形瘐面赤，察质木火，阴不配阳。据说服桂枝汤治外感，即得此恙，凡辛温气味宜戒，可以无妨。徐灵胎批日：咳嗽夹火者，服桂枝汤必吐血，百试百验。

寥笙注：本案为桂枝汤禁忌证。《伤寒论》说：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，为治太阳表虚证之方。若其人脉浮紧，发热汗不出之伤寒表实症，应以麻黄汤开表发汗，桂枝汤是禁剂。若酒客病，因内蕴湿热，桂枝汤助热碍湿，得之则呕，所以桂枝汤对酒客也是禁用剂。此外，凡素有湿热之人，以及阴虚阳旺之火体，桂枝汤辛甘温散，如其误服，都能引起失血，所以经文说，凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也，这是有所指的，不是空谈，叶氏所见，及徐灵胎的批语，都是阅历之言，是有临证实践意义的。识别了桂枝汤的禁忌，才能掌握好桂枝汤的适应证而运用自如，临症时可收得心应手之效。



二、桂枝加附子汤证

许叔微：治一季姓士人，得太阳病，因发汗后，汗出不止，小便难，脚挛屈而不伸。诊其脉浮而大，浮为风，大为虚。仲景云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”三投而汗止，再投以芍药甘草汤，足得伸，数日愈。

寥笙注：本案为太阳病，发汗不如法，导致卫阳虚证。患者发汗后，汗出不止，为发汗太过，或药不对症之故，表阳受伤，不能卫外而为固，腠理之开合失司，玄府应闭而不闭，所以汗出不止而恶风。小便难者，因过汗则津液耗伤，阳虚则膀胱输运失司，故小便不畅。四肢微急者，以四肢为诸阳之本，阳虚不能温煦，津脱不能濡养，故难以屈伸自如。此案汗出不止，幸为卫阳虚，未致亡阳之变，故仍用桂枝汤调和营卫，加附片之大辛大热于桂枝汤中以大补表阳，表阳密则汗出自止，恶风自罢，津止阳回，则小便自利，四肢自柔。本方加附子一味，汗止阳复，诸病皆除，此亦治病必求其本也。



三、    桂枝加厚朴杏仁汤证

许叔微：治一人，为寇执，置舟中磺扳，数日得脱，乘饥姿食，良久解衣扪虱，次日遂伤寒，自汗而膈不利。一医作伤食而下之，一医作解衣外感而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高。许诊之曰：太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤，此仲景法也。指令医者治此药，一啜喘定，再啜热缓微汗。至晚身凉而脉和矣。医曰：某平生未尝用仲景方，不知其神捷如此。

寥笙注：本案为桂枝汤症变法。桂枝汤证为太阳正治法，本案误下，气喘，表未解，桂枝加厚朴杏仁汤为桂枝汤证变治法。患者为太阳病，医不能辨，妄作食治而误下之，以致病变息高气喘，幸邪未内陷，正气上逆，表症仍在，仍从表解，故用桂枝汤以解表，加杏仁之苦温宣肺降逆以定喘，厚朴之苦温下气以消胀利隔。既用桂枝汤加味，必有桂枝汤证之头痛，发热，汗出，恶风，脉缓之见症可据。喘为麻黄症，治喘功在杏仁，此妄下后，表虽不解，腠理巳疏，故不用麻黄而用桂枝。白芍酸寒，但加杏仁治喘，恐难胜任，故又加厚朴以泄之，则喘随汗减。《别录》说厚朴主消痰下气，《本经》说杏仁主咳逆上气，良有以也。本证与葛根芩连汤证，同为太阳病，当汗而反下之致喘，其喘则同，其病机各异。桂枝厚朴杏仁汤症，误下后不下利而喘，是邪陷于胸，未入于胃，表仍未解，故用桂枝加厚朴杏仁汤主之。葛根芩连汤症，为误而下利脉促，喘而汗出，不恶寒，乃邪陷于里，热在阳明，故用葛根以解表，芩连以清里，其病为表里并受之病，其法亦表里两解之法，此其大别也。许氏精通伤寒治法，故诊之即断曰：“太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤主之。”精通《伤寒论》者，对伤寒证无不胸中有数，故一遇伤寒，即明若观火，洞察无余，而素不习《伤寒论》者，则可望而不可及，故某医叹曰：某平生未尝用仲景方，不知其神捷如此！医者如能弄懂弄通《伤寒论》，则治伤寒病易如反掌，当不致有高不可攀之叹也！



四、桂枝甘草汤证

马元仪医案：治一妇人，病经一月，两脉浮虚，自汗，恶风，此卫虚而阳弱也，与黄茂建中汤一剂汗遂止。夫人身之表，卫气主之，所以温分肉，实膜里，司开合者，皆此卫气之用。故《内经》曰：阳者，卫外而为固也。”今卫气一虚，则分肉不温，腠理不密，周身毛窍，有开无合，由是风之外入，汗之内外其孰从而拒之，故用黄芪建中以建立中气，而温卫实表也。越一日，病者叉手自冒心间，脉之濡弱特甚，此汗出过多而心阳受伤也。仲景云：“发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸者，桂枝甘草汤主之。”与一剂良已。

桂枝12克  炙甘草6克  水煎一次服

寥笙注：本案为汗出多，导致心阳不足症。患者病经一月之久，自汗恶风，是本案辨证眼目，故首用黄芪建中汤建立中气以温卫实表。汗为心液，汗出过多，则心液伤而喜按，所以叉手自冒心者，以护庇而求安定也。心下悸，悸，心动也，心下筑筑然悸动不宁，但与惊不同。有触而动曰惊，不触而动曰悸，惊从外起，悸自内生，皆不外心虚之故。桂枝甘草着重于补心阳，如果是亡阳，就要用于姜附片。方中桂枝非为发表，乃取其辛温色赤，入心而益阳，配炙甘草以补虚益气。药味少而力专，所以煎好后一次服下，见效迅速也。



五、小建中汤证

许叔微医案：治乡人邱生者，病伤寒发热，头痛烦渴。脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。许日：虽麻黄证，而尺迟弱，仲景日：“尺中迟者，营气不足，未可发汗。”用小建中加当归、黄芪，翌日脉尚尔。其家索汗药，言几不逊。许忍之，只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎医者当察其表里虚实，待其时日，若不循次第，取效暂时，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。

寥笙注：本案患者病伤寒，头痛发热，虽似麻黄证，而脉浮数无力，尺以下迟而弱，此为里虚气血不足之候。脉证不相吻合，应舍症从脉，虽有麻黄证，亦不可发表，故以小建中汤加当归黄茂，大补营血，建立中气，中州既建，然后审其病之在表在里，或汗或下，方不致误，以中州既建，虽发汗不致亡阳，虽下阳亦不致内陷，所谓急则从标，而缓则从本也。服小建中汤加味五日，营血得复，尺脉方应，然后以麻黄汤解表，得汗而愈。若不循次第，妄用麻黄汤发汗，虚以实治，必亡阳而死。小建中汤为桂枝汤化裁，功能温养中脏，补虚和里，使气血两调，外邪亦能自解，是寓攻于补的方剂。桂枝汤治太阳中风表虚证，小建中汤治太阳伤寒里虚证，故方可加味互用，一表一里，对比观之，尤易醒人眼目。本案辨证关键在于脉诊，尺以下弱而迟夕为里虚气血不足，此为要点，若凭证而不察脉，治必大错，信乎切脉之不可或缺也。



王旭高医案：治一人，脉双弦，有寒饮在胃也，脘痛吐酸，木克土也，得食则痛缓，病属中虚；当和中泄木祛寒，小建中汤加减主之。

白芍  桂枝  干姜  炙甘草  法半夏  橘饼  川椒  党参  白术

寥笙注：本案为中虚里寒，木气横逆，脘痛吐酸症。辨证要点有三：一为脉双弦。脉双弦者，寒也，弦为阴脉，主腹痛，此为阳虚阴盛，血气收敛，筋脉拘急之故。二为食则痛缓。痛有虚实之分，实痛腹部硬，拒按，得食加剧。虚痛腹部濡软，按之痛减，得食则缓解。三为吐酸。酸属木味，吐酸为木横克土之症。患者阴寒特盛，故脉双弦，里虚较重，故得食痛缓。治以小建中汤，加大辛大热之干姜、川椒，以温中止痛；党参、白术之甘温，以补中健脾，橘饼之辛温，以理气开胃。仲景伤寒方不单治伤寒，可通治杂病，本案脘痛吐酸，得食痛缓，类似今日的胃溃疡及十二指肠溃疡之属虚寒症者，故用小建中汤加减治之而病愈。本方又治自汗盗汗。自汗属阳虚卫气不固。盗汗属阴虚营血不足。小建中汤能扶助中气，调和营卫，故自汗盗汗，都可用之加减治疗。自汗气虚，可加黄芪。盗汗营虚，可加小麦、茯神。此外，亦治黄胖病（俗名脱力黄）。其症肢面浮而发黄，全身无力，动则气喘，脉象虚弱，舌淡不华，食欲减退。病由脾胃阳虚，生化来源不足，营卫气血俱虚所致。小建中汤温养脾胃，平补阴阳，故能治之。本方为安内攘外，泻中寓补之温剂，仲景治阳虚之总方也，得其旨者，可即此一方，而治百十种阳虚证候，无不立应，是在医者之灵活运用耳。



曹颖甫医案：治王右。腹痛喜按，痛时自觉有寒气上下迫，脉虚弦，微恶寒，此为肝乘脾，小建中汤主之。

饴糖30克  白芍18克  桂枝9克  炙甘草6克  大枣6克  生姜9克

寥笙注：本案为中阳不足，里虚腹痛证。患者腹痛喜按，脉虚弦，恶寒，为阴寒气盛，中阳不足，肝木乘脾所致，故以小建中汤治之而愈。本汤功能补虚安中，缓急止痛。汤名建中者，建者立也，因中气不足，以此重立之也，此汤寓发汗于不发之中。曰小者，以半为解表，不全固中也。小建中汤重用怡糖，甘温为君补中；白芍为臣，酸甘益阴；佐以桂枝之辛温发散，合白芍以调合营卫；又以甘草、大枣、生姜甘缓辛温，养胃和中，故能温养中气，平补阴阳，调合营卫。本案与前案症状略有出入，前案阴寒更盛，里虚较重，故用小建中汤加味，此案较轻，故以小建中汤主之而不加味，但其为里虚则一也。

六、桂枝加桂汤证

肖琢如医：张某，为书店帮伙，一日延诊，云近日得异疾，时有气痛，自脐下少腹起，暂冲到心，顷之止，己而复作，夜间尤甚，请医不能治，已一月余。审视舌苔白滑，脉沉迟，即与桂枝加桂汤，一剂知，二剂愈。

桂枝15克  白芍9克  生姜9克  炙甘草6克  大枣6克

寥笙注：本家为肾气虚，因寒引动上乘之症。盖以太阳之邪不得外泄，内遇肾脏水寒之气，上冲于心，如豚之奔突，以太阳经脉络肾，寒邪由表犯里也。桂枝加桂，功能伐肾邪，降冲逆，兼解外寒，故服后肾邪平而营卫调，表里通和，病得以愈。本方加桂，有说加肉挂者，此案肖氏则加桂枝，不知孰是。李东垣说:“气之薄者，桂枝也。气之厚者，肉桂也。气薄则发泄，桂枝上行而发表，气厚则发热。肉桂下行而补肾。”徐灵胎说，“重加肉桂，不特御寒，且制肾水。刘潜江说:‘气之厚者，亲下，即走里而入阴分.凡在里之阴滞而阳不足者，皆可治也。气之薄者，亲上，即走表而入阳分，凡在表之阳壅而阴不和者，皆可治也。”据此，则桂枝肉佳之用，岂不彰明较著哉！仲景书用桂而不云枝者二处，一桂枝加桂汤，一理中丸去术加桂。一主脐下筑，皆在下之病。本案加桂，肖氏加桂枝，一剂知，二剂愈，疗效显著，又将何说?无己，其难临床再实践可也。

姜佐景医案：治周右。气从少腹上冲心，一日四五度发，发则自津出，此作奔豚论治。

肉桂3克  桂枝6克  白芍6克  生姜6克  炙甘草6克  红大枣6克

再诊：投桂枝加桂汤后，气上冲减为二三度发，白津之出亦渐稀，下泻矢气，此为邪之去路，佳。

肉桂3克挂枝9克自芍9克炙甘草9克生姜3片红枣10个厚朴15克半夏9克

寥笙注：本案亦为心阳不足，下焦寒气上逆之奔豚症。辨证要点，为气从少腹上冲心，发作有时。前案张某脉沉迟，舌苔白滑。本案发则白津出，为发作时口中清水流出，均为应用本方之着眼点。奔豚证为阴邪乘虚冲心，本方和营散邪，益火消阴故治之。再诊加厚朴、半夏之辛温，以降冲逆逐水饮也。至于加桂问题，上案已详，尤有言者，古书中无肉桂，崔氏肾气丸方，仲景亦用桂枝，今人则用肉桂，实践证明，加桂枝或加肉桂，均无不可，要在辨明下焦寒气之轻重，轻则桂枝，重则肉桂，宜灵活掌握，不可拘泥。

七、桂技加大黄汤

曹颖甫医案：治一人，起病于暴感风寒，大便不行，头顶痛，为太阳阳明同病，自服救命丹，大便行而头痛稍愈。今表症未尽，里症亦未尽，脉浮缓，身常有汗，宜桂枝加大黄汤。

桂枝9克  白芍9克  甘草3克  生大黄9克  生姜9克  大枣6克

寥笙注：本案为太阳阳明同病，故用桂枝加大黄汤表里两解法。患者表症未解，头痛，自汗，脉浮缓，故用桂枝场以解表，里症亦未尽，加大黄之苦寒，以导其滞。本方为解表攻里的温清方，传经热邪，陷入太阴，温燥不行，亦当温利自阳明出，桂枝汤中少加大黄，七表三里，以杀其势，故与大柴胡汤之用大黄同义。方用大黄攻阳明之实热，以除腹痛，桂技举下陷之阳邪，以解肌表，自芍敛阴和里，甘草缓中调胃，姜之辛散，枣之甘润，务使营卫振发，则阳邪不致内陷，而腹大实痛自除。太阴病无纯用寒下法，此因误下而反见太阴之实邪，故用大黄与桂枝温下，此其精神也。

八、桂枝麻黄各半汤症

许叔微医案：治一人。病伤寒身热，头痛无汗，大便不通已四五日。许询之，见医者治大黄朴硝欲下之。许日：子姑少待，予为视之，脉浮缓，卧密室中，自称甚恶风。许曰：表症如此，虽大便不通数日，腹又不胀，别无所苦，何遽便下，大抵仲景法，须表罢，方可下，不尔，邪乘虚入，不为结胸，必为热利也。作桂枝麻黄各半汤与之，继之小柴胡，絷絷汗出，大便亦通而愈。

桂枝3克、白芍3克、生姜3克、炙甘草3克、大枣3克、麻黄3克、杏仁４克

寥笙注：本案系邪微表郁，宜和营卫，小发汗，为太阳病兼变治法。患者身热，头痛，无汗，为麻黄汤症；脉浮缓，恶风，为桂枝汤症。病延时日已久，表邪已微，不宜用麻黄汤峻发其汗，既不得汗出，也不是桂枝汤所能解。此时单用一方均不适合，而与桂麻各半汤，却能双方面照顾，两全其美。本方为桂枝汤和麻黄汤两方的合剂，剂量很轻，是一个偶方轻剂。桂枝汤调和营卫，所以为发汗之地，麻黄汤疏达皮毛，所以为无汗之用，而白芍、甘草、大枣之酸收甘缓，配生姜、麻黄、桂枝之辛甘发散，有刚柔并济，从容不迫之妙，所以服后能收到小汗邪解的效果，而无过汗伤正的流弊。本案症状看现象，即易误认为承气证，故医者治大黄朴硝欲下之；许氏精研《伤寒论》，辨证论治，独具只眼，脉证合参，作桂枝麻黄各半汤与之，继之小柴胡而愈。若执迷于无汗不得用桂枝，脉浮缓不得用麻黄之戒，病必不除，是以医者不可死读书，必须活学活用，方为妙手也。

九、桂枝二麻黄一汤证

吴鞠通医案：治一人。头痛，恶寒，脉紧，言赛，肢冷，舌色淡，太阳中风，虽系春天，天气早间阴晦，雨气甚寒，以桂枝二麻黄一汤法。

麻黄（去节）9克、 桂枝18克、 白芍18克、

炙甘草9克、杏仁15克、生姜6克、大枣6克。

煮三杯，得微汗，再服，不汗促投其间。

寥笙注：本案亦系邪微郁表，宜和营卫，小发汗，为太阳病兼变治法。患者头痛，恶寒，脉紧，是麻黄汤症，肢冷，舌色淡，言赛，显系阳虚体质，营卫两虚之象。表症虽急，但不宜峻发，故用桂枝汤二以顾护不足之阳气，麻黄汤一以疏散表邪，两者互相为用，固正祛邪，得微汗而解。吴氏虽温病学家，但亦善用伤寒法，虽时当春令，而天气阴晦，雨气甚寒，故亦以伤寒法治之，不为春忌麻黄之说所囿。要知药所以治病，非所以治时，有是病即用是药，此仲景辨证用药之心法也。

十、麻黄汤证

曹颖甫医案：治范左。伤寒六七日，形寒发热，无汗而喘，脉浮紧，为不传也，麻黄汤主之。

麻黄3克、桂枝3克、甘草3克、杏仁9克。

寥笙注：本案为太阳伤寒正局。桂枝汤为太阳中风表虚症，麻黄汤为太阳伤寒表实症。患者伤寒六七日，仍形寒（热伤气，寒伤形，形寒即概括头项腰脊强痛等症）发热，无汗而喘，脉浮紧，虽六七日，伤寒表症仍在，所以为不传也。伤寒六经传变，有循序的，有不循序的，不要为时间所拘，贵在辨证施治，故仍以麻黄汤主之，方症相符，不用加减。太阳为开，主表，寒邪束表，阳气向上向外，故头痛发热；寒邪闭表，经气佛郁不舒，故身疼腰痛，骨节疼痛，表闭则卫气不伸，不能御寒，故恶风；营气不能通达于表，玄府（汗腺也）闭塞，则无汗，寒邪郁闭皮毛，邪气不得外泄，肺气不能宣通，故无汗而喘。麻黄证与桂枝证之鉴别。桂枝证脉缓自汗，为卫阳浮盛，营阴内弱；麻黄证为脉紧无汗，为卫阳外闭，营阴内郁。一虚一实，判若天渊。《内经》说：发表不远热，故麻黄汤为辛温发汗峻剂。伤寒初起，寒未化热，方用麻黄为君，辛温走表，开毛窍，逐风寒，入肺经，宣肺定喘，桂枝为臣，昧辛温，色赤入心，入于营分，升腾阳气；佐以杏仁辛温，利肺降气；甘草甘平，调和诸药，共奏安内攘外之功。伤寒为大病，每多传变。《内经》说：伤寒一日，太阳受之。二日，阳明受之。《伤寒论》原文第5条说：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”病之传与不传，主要以人身正气的盛衰为转移，正能胜邪则少传或不传，正不胜邪则多传变，故传者言其常也，不传者言其变也，知常而不知变，何以为医？本案伤寒六七日，病仍在太阳，若计日治病而不明辨症，妄以三阴方投之，岂不愤事！故仲景传经之说，并非刻板之论，要在医者之灵活对待。



曹颖甫医案：治黄汉栋，夜行风雪中，冒寒，因而恶寒，时欲呕，脉浮紧，宜麻黄汤。

生麻黄9克、桂枝9克、杏仁9克、甘草6克。

寥笙注：本案症状与前案对比，骤视之，伤寒症状不甚典型。但结合《伤寒论》原文第3条观之，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”，其症状基本相符，故仍为太阳伤寒症。患者恶寒欲呕，而脉浮紧，无汗，为麻黄汤证眼目。至于喘与呕，有时不一定同时并见，大致寒邪郁肺则多喘，寒邪犯胃则多呕，其致喘致呕的原因，都不外寒邪束表所致，治病求本，宜麻黄汤开表发汗，则病自愈。



曹颖甫医案：治俞右。伤寒，头项强痛，恶寒，时欲呕，脉紧，宜麻黄汤。

麻黄15克、桂枝15克、杏仁9克、甘草9克。

寥笙注：本案太阳伤寒证极为典型，方剂用量也较大，药随病变，或轻或重，灵活掌握，总以中病为度，不要执一而不知变。大抵高寒地带用量较重，燥热地带用量较轻。清代名医徐灵胎，根据汉时度量衡，对麻黄汤定了一个剂量：麻黄3克，桂枝3克，杏仁6克，甘草1,5克。可供初学用伤寒方之参考。伤寒病，极变迁，辨证不清，处方不当，轻描淡写，敷衍塞责，必致延误病程。患者头项强痛，恶寒，时欲呕逆，脉紧，伤寒脉症悉具，未言无汗者，省文也。医者临症，贵在抓着主要矛盾，掌握主症，其他有关症状，就不一定要完全具备，所以有但见一症即是，不必悉具之说。本案病大方高，单刀直入，不愧为伤寒大家。



陶节庵医案：治一人。伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤、茅花汤治而反剧。陶切其脉，浮数而紧，曰：若不汗出，邪何由解？进麻黄汤一服，汗出而愈。或曰：仲景言血家不可发汗。亡血家不可发汗。而此用麻黄，何也？曰：久衄之家，亡血．已多，故不可汗。今缘当汗不汗，热毒蕴结而成吐血，当分其津液乃愈。故仲景又曰：伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。盖发其汗，则热越而出，血自止也。

寥笙注：本案吐血而用麻黄汤，为失用麻黄汤及时治疗之变局。患者伤寒四五日，吐血不止，为太阳伤寒失表，因阳气重，虽吐血亦不解，陶氏诊其脉浮而数，无汗，热不得出，发其汗，汗出血自止，故以麻黄汤主之。血之与汗，同属营气所化，名异而源同，心主血，汗为心之液。《内经》说：“夺血者无汗，夺汗者无血。”故在某种情况下，太阳表症，有时可从衄而解，名日红汗。衄，一般作鼻衄解，不知吐血为内衄，仲景并未凿定为鼻衄。衄后病不解，须再发汗，辨证非易。本案辨症眼目有二：一则进犀角地黄汤而病反加剧，可知里无实热，吐血不止，不是血热妄行。二则切脉浮数而紧，病机向外，并未入里，若不汗出，邪何由解，故进麻黄汤一服，汗出而愈。陶氏辨证精确，投方中的，一自当效如桴鼓。为了掌握好衄后病不解，须再发汗，下列三点，为辨证关键：一、表实症仍在，二、确无里热，三、阴气未伤，无口干舌燥，尿短尿赤等症。具有以上条件，才能确断其衄血为寒邪外闭，阳气重，郁热上盛所致。若此后出现里热症，此为阳热亢盛，迫血妄行，大忌辛温发散，治宜清降里热。若衄后阴气已伤，再汗则津液更耗，水不制火，有造成阳亢阴竭之危险，治宜滋阴凉血。麻黄汤为表证发汗之第一方，伤寒初起，风寒在表，邪未化热，元气未衰之发表峻剂，用之得当，一剂而愈，用之不当，祸不旋踵。近世此症较为少见，但医者不可不知有此治法，故详论之，聊供参考。兹附三案，为妄用麻黄汤致误的痛苦教训。

怀抱奇述一医者，素自矜负，秋月感寒，自以麻黄汤二剂饮之，目赤唇焦，裸体不顾，遂成坏症。

又一药客，感冒风寒，用麻黄五钱服之，吐血不止而死。此二症亦进黄连解毒汤、犀角地黄汤救之，终难挽回，大可骇也。

怀抱奇又治一友人，积劳后感寒发热，医者好用古方，竟以麻黄汤进，目赤鼻衄痰中带血。继以小柴胡汤，舌干乏津。怀诊之，脉来虚数无力，乃劳倦而兼阴虚候也。误投热药，能不动血而竭其液耶？连进六味地黄汤三剂，血止，神尚未清，用生脉散加当归、枣仁、获神、远志，神虽安，舌仍不生津。乃曰：肾主五液，而肺为生化之源，滋阴益气，两不见效，何也？细思之，因悟麻黄性不内守，服之而竟无汗，徒伤其阴，口鼻虽见血，药性终未发泄，故津液不行，仍以生脉散加葛根、陈皮引之，遂得微汗，舌果津生，后以归脾汤、六味地黄丸而痊。凡事都要一分为二，有其利，必有其弊，关键问题在于掌握麻黄汤的适应症，药与症对，确能起到起死回生的作用，如果不加辨证，盲目乱投，诚如怀氏所述，麻黄汤就成为致人于死的毒剂了。麻黄汤是如此，其他方剂掌握不好也是如此。



李东垣医案：治一人。病脾胃弱，与补剂愈。继而居暖室，卧热炕，咳而吐血。余谓此久虚弱，外有寒形，邪不得舒伸，故血出于口。因思仲景治伤寒脉浮紧，当以麻黄汤发汗，而不与之，遂成衄血，却与麻黄汤立愈，与此甚同。因此处方，麻黄芍药人参汤：

麻黄（去外寒）3克、白芍（安太阴）3克、甘草（补元气）3克、

黄芪（实表益卫）3克、桂枝（和表）1.5克、当归（和血养血） 1.5克、

人参（益元气而实表）1克、麦冬（保肺清心）1克、五味子（收肺气，安五脏）1克。

水二杯半，先煎麻黄去沫，再入群药同煎一杯，去渣，乘热临卧一服愈。

寥笙注：本案亦麻黄汤之变证。患者致病因素为久病体弱，感受外寒，邪不得舒伸，故血出于口，病理机制，与前案无异，故仍仿麻黄汤意用药，虚实互参，补泻并用，创立麻黄芍药人参汤治之。方系麻黄汤与桂枝汤加减，并以生脉散与当归补血汤合进，虚人外感吐血，治无余蕴矣。东垣为金元四大家之一，平生善用补药，对脾胃病尤为擅长，世传补中益气汤，即为其所创制，学古而不泥古，一般少用成方，本案即是一个例证。



张石顽医案：治黄姓者，正月间，患伤寒，衄血甚多，必发于卯刻，数日不止，面上拂郁，脉浮大而数，按之则乳。意谓衄血既多，则热当自解，此独不能者，先必邪气在经，点滴之衄，误服凉血止截药所致，遂与越蟀汤一剂，热服得汗而解。但至夜身有微热，更与当归补血汤四剂而愈。

麻黄4克、炙甘草3克、生姜9克、大枣3克、生石膏12克。

寥笙注：本案越婶汤证，亦麻黄汤症之变症。伤寒病应表失表，邪无出路，阳气重，往往引起吐血或衄血。患者衄甚多，数日不止，仍头痛身热，面上拂郁，脉浮大而数，表症未解，巳极显然，此为辨证关键，投剂标准。加以误服凉血止截之药，则表邪更加锢闭，若不行疏表寒清里热之法，病从何而解，故投以越婶汤热服得汗而愈。因衄血过多，数日不止，六脉虽浮数，按之则乳，血亏明显，更与当归补血汤以调理善后，此治疗之有先后缓急也。

梁知行

十一、大青龙汤证

许叔微医案：治何保义，在行军中得伤寒，脉浮涩而紧。许日：若头痛，发热，恶风，无汗，则麻黄汤症也，烦躁，则大青龙汤症也。何曰：今烦躁甚。投以大青龙汤，三服汗解。

麻黄9克、桂枝3克、炙甘草3克、杏仁12克、生姜9克、大枣6克、生石膏12克。

寥笙注：本案为麻黄汤症之变证治法。患者在行军中得伤寒，脉浮紧，恶风，无汗，为麻黄症，又加烦躁甚，其为大青龙症无疑。昔人对桂枝症、麻黄症、大青龙症，有三纲鼎立之说，谓桂枝症为风伤卫，麻黄症为寒伤营，大青龙症为风寒两伤营卫。夫既有伤风伤营之分，又有营卫两伤之混，使人无下手处矣。自此说出，大青龙症变成漆黑一团，不可究洁，长期争论不休，迄无明确之论。桂枝症固然是风伤卫，但与营气并不是毫不相涉。《伤寒论》说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，……桂枝汤主之。”桂枝汤用白芍益阴和里，固在内之营阴，桂枝温通卫阳，解肌发汗，去在表之风邪，如病与营分无关，桂枝汤中即无须用白芍。麻黄汤症为寒伤营，但卫分也同时受病，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气上逆而作喘，表闭无汗，卫阳不伸，不能御寒，故恶风寒。麻黄汤用麻黄为君，入肺走皮，开毛窍，逐风寒，宣肺定喘，佐杏仁以利肺气，正所以散卫分之邪。大青龙汤症，较麻黄汤症更重，既有风寒之邪外袭于表，又有阳热之邪闭郁于里，不能外越，故突出烦躁一症。烦者，太阳之气内郁胸中也，躁者，太阳之气外拢四肢也。故大青龙汤症之辨证要点，在于无汗而烦躁。中风、伤寒两词，仲景往往互用，《伤寒论》说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”“伤寒不大便六七日，头痛，有热者，与承气汤。其人小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。”前条冠以太阳中风，一本条以伤寒冠首，第35条麻黄汤症，只冠太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘，未明言伤寒或中风，故中风，伤寒两词多互用，并未凿分。至于大青龙汤症，《伤寒论》说：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴症者，大青龙汤发之。”此两条一说中风，一说伤寒，合观之，是后世主张大青龙汤症为风寒两伤营卫的根据。但问题在于何以风伤卫脉反浮紧？寒伤营脉反浮缓？又令人难以置信。其实风也，寒也，都是外在条件，它是病的诱因，疾病的发生，是人体正气之虚，外邪乘虚而入，外因必须通过内因而起作用。疾病的发生和发展，是人体正气与邪气作斗争或胜或负的表现，同一风寒伤人，因人的体质不同，正气的强弱各殊，所表现的症状也千差万别。因此，伤寒中风为病，不要在风寒名词上凿分，重在症状上细辨，有诸内，必形诸外，这是治病求本的关键所在。大青龙汤症，为麻黄汤症之变症，而且较重，因其人表实，不易外感，一旦外感，较之虚人利害，卫气闭郁，不能泄于外，而反以实阳气，阳气既实，又表闭不通，闭热于里，故不汗出而烦躁。烦躁是热伤其气，无津不能作汗，故发热恶寒，身疼不解，特加石膏的味辛性寒，以清热生津，除烦安嵘；然其性沉寒，恐内热顿除，表寒不解，变为寒中，故重用麻黄以发表，甘草以和中，更用姜枣以调和营卫，一汗而表里俱解，风热两除，此大青龙汤清内攘外之功，所以佐麻桂二方之不及，其立方之旨，因烦躁而独加石膏，此大青龙症之点睛也。因龙能兴云致雨，喻本方发汗之峻，故名大青龙。许氏精于治伤寒，胸有成竹，凡遇伤寒证，无不一眼觑破，所以断之说：若头痛，发热，恶风，无汗，则麻黄汤症也，烦躁，则大青龙汤症也。投以大青龙汤，三服汗出而愈。脉证相符，辨证果断，方与症对，不用加减，故服之有立竿见影之效。



十二、小青龙汤证

吴鞠通医案。治徐某，二十六岁，酒客，脉弦细而沉，喘满短气，胁连腰痛，有汗，舌苔白滑而厚，恶风寒，倚息不得卧，此系内饮招外风为病，小青龙去麻辛症也。

桂枝18克、干姜9克、杏仁15克、炒白芍12克、生姜9克、

半夏18克、炙甘草3克、制五味4.5克、旋复花9克（布包煎）。

寥笙注：本案小青龙汤证，为麻黄汤症的变局，亦桂枝汤的变症，因小青龙中，既有麻黄汤，也包括了桂枝汤。患者为“内饮招外风”，亦即伤寒心下有水气之见症，所不同者，有汗，喘满短气而不咳，胁连腰痛，症状略有出入，故以小青龙汤加减。去麻黄者，以有汗不堪再发也，喘满短气不得卧，故加杏仁以平喘；复加旋复花者，以其苦辛微温，佐杏仁以加强祛痰降逆之力也。小青龙汤证与大青龙汤证的鉴别：大青龙汤症为表寒里热，只烦躁是里症，小青龙汤症为内饮外寒，里症为多，只发热形寒是表症。本症仲景未言脉，临症实践，脉多弦紧兼浮，有时兼沉。小青龙汤症，为伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或喘。发热是表未解，干呕而咳是水气为患。症属外寒内饮，法宜温肺散寒，化饮降逆为治。方中用麻黄以开表；半夏辛温化痰止呕；干姜、细辛性味均辛温，共奏镇咳行水之功，桂枝、白芍行营卫而散表邪，五味之酸以敛肺之逆气；甘草之甘以和诸药，即《内经》所说“以辛散之，以甘缓之，以酸收之之意。”古方之运用，必须紧密结合临床，药症相符，即用原方，症有出入，必须加减。有说古方不可加减者，是为食古不化之徒。许叔微说：予读仲景书，师其法，而不执其方，是为得仲景之意。吴氏此案为小青龙去麻辛症，亦对小青龙加减化裁，量体裁衣，故能丝丝入扣也。



姜佐景医案：治张明。暑天多水浴，因而致咳，诸药无效，遇寒则增剧，为心下有水气，小青龙汤主之。

桂枝4.5克、干姜4.5克、姜半夏9克、细辛4.5克、

五味子4.5克、白芍6克、甘草3克。

二诊，咳已痊愈，但觉微喘耳，宜三拗汤。

寥笙注：本案患者虽非伤寒症，然因暑天多浴水致咳，遇寒则增剧，其病理机制，亦为心下有水气的小青龙汤症，故仍以小青龙汤治之。辨证眼目在于遇寒则增剧，服诸药无效，其为心下有水气无疑。医者对病人投方，固应因时而施，然有病则病受，不能无条件为时令所拘，脱离辨症。观此案可见虽在暑月，有小青龙汤症者，仍须用小青龙汤，若轻描淡写，习甩一般治咳套方，病必难除，是以医者贵在圆机活泼也。



朱阜山医案：治一孩。六岁，十一月下旬，夜间随祖父库水捕鱼，感冒风寒，咳嗽痰粘，前医投旋复代储石汤咳嗽陡止，声音嘶哑，涎壅痰鸣，气急鼻煽，肩息胸高，烦躁不安，大小不利。脉右伏，左弦细，乃与小青龙汤原方。

桂枝3克、白芍15克、仙半夏15克、干姜3克、

北细辛3克、炙麻黄3克、炙甘草3克、五味子3克。

一剂而喘平，再剂咳爽而咯痰便利矣。

寥笙注：本案为伤寒外寒内饮咳嗽证。时届冬月下旬，又值夜间，患孩感冒风寒，其为外寒内饮明甚。医者不详审病因，妄投补虚宣气，涤饮镇逆的旋复代储石汤以治咳嗽，致风寒之邪，为降逆补虚之药所遏，故症变全实不鸣，声音嘶哑，气急鼻煽，涎壅痰呜，肺气失宣，心烦不安，大小便不利之危候。值此危急之际，一误不可再误，如不温散肺寒，化痰降逆，病何由解，乃与小青龙汤原方为治。病随药解，故一剂而喘平，再剂而咳嗽咯痰便利矣。仲景方之神效多如此。



十三、麻杏石甘汤证

曹颖甫医案：治钟某。病伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不爽，肺气闭塞使然也。痰色黄，中已化热，宜麻杏石甘汤加浮萍。

寥笙注：本案为伤寒病不解，肺气壅遏化热症。患者发热无汗，微恶寒，一身尽疼，似麻黄汤症。但麻黄汤症无痰色黄，咯痰不畅等症。本案辨证关键，在于痰色黄，盖痰黄为里热之征，因里热重于表寒，故用麻杏石甘汤加味，以清里热宣肺气。由于发热无汗，微恶寒，一身尽疼，故又加辛寒之浮萍，佐麻黄以解热，则其力更优也。太阳病桂枝症，汗后表症仍在，可再与桂枝汤，但发汗后，亦有不可更行桂枝汤者，如《伤寒论》说：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。”于此可见，本方为发汗后邪热留肺作喘治法。方用麻黄汤去桂枝加石膏而成。麻黄辛温，开泄肺气，石膏辛寒，直清里热，杏仁苦温，降气平喘；甘草甘温，甘缓和中。肺中之邪，非麻黄不能发，寒郁之热，非石膏不能清，甘草不特救肺之困，又以缓石膏之悍，使不伤胃气。四味配合，共奏宣肺清热之功。有疑有汗用麻黄，无大热用石膏者，要知麻黄发汗，合桂枝而其效更显，不合桂枝而合杏仁，则仅能治喘咳与水气。至于无大热，为表无大热，而非里无大热，汗出而喘，正是肺热甚重也。或疑汗出而喘用麻黄，岂不犯有汗不得用麻黄之忌？然果无汗而喘用石膏，又岂不犯无汗不得用石膏之忌？不知原本汗出，乃承上发汗字来，正谓既汗出，后有此喘，仍是汗出不畅，故可与无汗而喘之青尤证同一治法，本案病机，亦复如是，故于麻杏石甘汤中，更加浮萍即此意也。



姜佐景医案：治一女病发热，请诊治，与轻剂透发，次日热更甚，未见疹点，续与透发，三日病加剧。细察病者必已发而不畅，咽喉肿痛有白腐意，喘声大作，呼吸困难不堪，咯痰不出，身热胸闷，目不能张视，烦躁不得眠，此实烂喉痧的危候，当与麻杏石甘汤略加芦根、竹茹、蝉衣、蚤休等透发清热化痰之品。服后即得安睡，疹齐发而明，喉痛渐愈，续与调理三日而愈。

寥笙注：本案为急性传染病烂喉痧症。患者因疹子发而不畅，呼吸困难不堪，肺气之壅遏极为严重。其病理机制，与麻杏石甘汤之治汗出而喘，肺气壅遏不利，殊无二致，故用本汤加味，清热宣肺气，以救入里之热。方加芦根之甘寒，以清肺胃之热；竹茹之甘寒，以清痰热；蝉衣之咸寒，以解热镇痉，蚤休之苦寒，以清热解毒，化痰平喘。故服后痧子出齐，喉痛减轻，病得以愈。本方凡咽喉肿痛，因于风火者，亦可使用。此外，麻疹不透，热毒内陷，迫肺喘闷者，服之可使麻疹透发于外，热解喘平。麻杏石甘汤为解表清里定喘之大辛凉剂，其清肺热宣肺气之力非他方所及，故能应手生效。



十四、麻黄附子细辛汤证

喻嘉言医案：治金鉴，春月病温，误治二旬，酿成极重死症，壮热不退，澹语无伦，皮肤枯涩，胸膛板结，舌卷唇焦，身蜷足冷，二便略通，半渴不渴，面上一团黑滞。求救于余。余曰：此症与两感伤寒无异，但两感症日传二经，三日传经已尽即死，不死者，又三日再传，一周定死矣。此春温症不传经，故虽邪气留连不退，亦必多延几日，待阳气竭绝乃死。观其阴症阳症，两下混在一起，治阳则碍阴，治阴则碍阳，与两感症之病情符合。于是以麻黄附子细辛汤两解其在表里阴阳之邪，果然皮间汗透，而热全清。再行附子泻心汤，两解其在里阴阳之邪，果然胸前柔活，人事明了，诸症俱退，次日即思粥，以后竟不需药，只此二剂而起一生于九死，快哉！

麻黄6克、细辛6克、熟附片12克。

寥笙注：本案为少阴两感证。患者壮热澹语夕有似阳明里热，但二便略通，口不甚渴，则非阳明经府症。而身蜷足冷，则为少阴两感夕此为辨证眼目，故投以麻黄附子细辛汤微汗出而热全清。继以附子泻心汤两解其在里阴阳之邪，寒热解而胸痞愈，此先表后里之治法也。麻黄附子细辛汤夕方用麻黄发太阳之汗，以解在表之寒邪；附子温少阴之里，以补命门之真阳；细辛性味温辛，专入少阴，以助其辛温发散。三者合用，虽微发汗，无损于阳，故本方为温经散寒之神剂。附子泻心汤用附子以补火回阳，大黄泻热以除热结，各制而合服之，寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，其功各奏，攻补兼施，寒热并用，是偶方中反佐之奇法，故能药到病除。嘉言春温论，自述效她反掌，非虚言也。



喻嘉言医案：治陈汝明，病痢，发热如蒸，昏沉不食，重不可言，至第三日，危急将绝，方请余诊。其脉浮大空虚，尺脉倍加洪盛。曰：此两病而凑于一时之症也。内有湿热与时令外热相会夕欲成痢疾，尚不自觉，又犯房劳而为骤寒所乘，以故发热身重，不食昏沉，皆属少阴肾经外感。少阴受邪，原要下利清白，此因肠中湿热已蒸成猪肝鱼脑败浊之形，故色虽变，而下痢则同也，再用痢疾门药一剂，即刻不救矣。遂忙以麻黄附子细辛汤一剂与之，表散外邪，得汗后，热即微解，再以附子理中汤连进二剂，热退身轻能食，改用黄连理中汤为丸，服至旬日全安。

寥笙注：本案亦为少阴两感证。阳虚人伤寒，多麻黄附子细辛汤症，一阳无蔽，故假借太阳之面目而反发热。少阴主里，病当无热，而反发热者，是为少阴之里寒，兼有太阳之表热，故名两感。患者发热如蒸，已成痢疾，为脾困阳气不伸，郁而发热，故服麻黄附子细辛汤表散外邪，汗出热微解，病始有转机，继进附子理中汤以助阳温中，热退身轻能食。方用麻黄开膝理，细辛散浮热，即以附子固元阳，则汗自出而阳不亡，寒自散而精得藏，此少阴阳虚伤寒之托里解外法，故喻氏急用以救表，并谓再用痢疾门药一剂，即刻不救矣，病情之危急，可以想见。继用附子理中汤扶助脾胃之阳，中宫之阳气舒，则燮理之功复，故诸病悉愈。至于用黄连理中丸以调理，原肠胃中有湿热，故用以清除善后也。



十五、麻黄附子甘草汤证

陆九芝述其大父医案：唐春舲盛夏畏冷，大父以麻黄0.9克，附子0.9克，甘草0.3克，强服之，一服解一裘，两服而重裘皆弛矣。

寥笙注：本案属少阴两感症范围。患者盛夏衣重裘，非肾阳虚而兼外感者，其畏寒冷决不如是之甚也。其病机与《伤寒论》“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也”相符合，故服之奇效。方用麻黄发太阳之表，熟附片温肾固阳，以甘草易细辛，微发其汗，甘以缓之，与辛以散之者，又大不相同矣。本案用药剂量遏轻，恐难胜病，当参阅《伤寒论》原方酌定，特为录出如下，供参考：

麻黄6克、炙甘草6克、熟附片3克（先煎一小时）。



十六、葛根芩连汤证

姜佐景医案：治李孩，疹发未畅，下利日行二十余次，舌质绛，而苔白，嘴唇干，目赤，脉数，寐不安，宜葛根芩连汤加味。

葛根18克、川黄连3克、黄芩6克、山药15克、甘草9克、花粉18克、升麻4.5克。

李孩服上方后，下利渐稀，疹透有增无减，逐渐调理而安。又有溏泻发于疹后者，亦可推治。

寥笙注：本案为疹发未畅，而兼下利之症。患孩麻疹下利，疹发未畅，与太阳病桂枝症，医反下之，邪陷阳明之热利病机相符。《伤寒论》说：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”葛根芩连汤原为太阳病邪陷阳明之解表清里方，然误下邪陷于里者十之七，而留于表者十之三，其病为表里并受之症，其方为表里两解之方。患孩服本方而愈，亦表里两解法也。方加升麻者，以其味辛，性微寒夕葛根得之，透疹解表之力更强也；加花粉者，以其性寒，味酸甘，生津润燥也；加山药者，以其味甘，性微温，甘淡养脾益气，以妨芩连苦寒伤胃也。



姜佐景医案：治孙孩。满舌生疮，环唇纹裂，不能吮乳，饮则痛哭，身热尿少，脉洪而数，常烦躁不安，大便自可，拟葛根芩连汤加味。

葛根12克、黄芩4.5克、黄连3克、甘草9克、灯心1克、芦根30克。

寥笙注：本案系小儿口疮症。患孩满舌生疮，环唇纹裂，身热尿少，烦躁不安，脉洪而数，此为阳明阳邪成实之证。阳明之有葛根岑连汤，犹太阳之有大青龙，少阳之有小柴胡。太阳以麻、桂解表，石膏清里。少阳以柴胡解表，黄芩清里。阳明则以葛根解表，芩连清里，芩连之苦，不独可升可降，且合苦以坚之之义，坚毛窍可以止汗，坚肠胃可以止利。所以，此汤又治下利不止之症。故凡属阳明病之里热腹泻症，风火上炎之目赤症，均可用以施治。本方加灯心者，以其性微寒，味甘淡，能清热利尿也，加芦根者，以其味甘性寒，善清胃热也，故病孩口疮服之而愈。



十七、小柴胡汤证

齐秉慧医案：治一妇人，寒热闲作，口苦咽干，头痛两侧夕默不饮食，眼中时见红影动，其家以为雷号，来请诊。齐曰：非也，乃少阳胆热溢于肝经，目为肝窍，热乘肝胆，而眼昏花耳。用小柴胡汤和解少阳，加当归、香附宣通血分，羚羊角泻肝热而清眼目，不数剂而愈。

柴胡12克、黄芩9克、法夏9克、党参12克、生姜9克、

甘草3克、大枣6克、当归9克、香附9克、羚羊角末1克（冲服）。

寥笙注：本案为少阳小柴胡汤症，故用小柴胡汤加味以和解之。患者寒热间作，即往来寒热也；头痛两侧，即少阳头角痛也，眼中时见红影动，即目眩也。柴胡症具，故投以小柴胡汤加味，不数剂而愈。少阳属半表半里热症，其病理机制为木火上炎，热迫空窍，故口苦，咽干，目眩；正邪相争，则往来寒热；邪郁胸中，热伤胃气，故默默不欲饮食，木火相通，胆喜犯胃，故心烦喜呕。少阳为枢，小柴胡升清降浊，通调经府，和其表里，以转机枢，故为少阳之主方，独得柴胡症之名。柴胡味苦性微寒，疏肝解热，使半表之邪得以外宣；黄芩苦寒清火，使半里之邪得从内彻；半夏辛温，豁痰饮，降里气之逆；人参味甘平，补内虚，助生发之气，甘草甘平，佐柴芬调和内外；姜枣助参夏，通达营卫，相须相济，使邪不内向而外解。少阳病有三禁：发汗则澹语，吐下则悸而惊，唯和解表里为治少阳病之要诀。本方加当归之辛温以养血；香附之辛平以理气，香附为气中之血药，合当归更能宣通血分；羚羊角味咸性寒，功能平肝熄风，治疗肝火升扰，善清眼目，合小柴胡服之，效更捷也。



齐秉慧医案：治其女，六岁，寒热往来，每于梦中惊叫而醒，爬人身上，且哭且怕，至十余夜，不能瞑目，将合眼，就大叫大哭。齐诊之曰：此胆虚热乘，用小柴胡汤去黄芬，加白茯苓、远志宁心安神，竹茹开郁，真琥珀定惊，一剂而愈。

寥笙注：本案亦属小柴胡汤症。患孩寒热往来，为得少阳病之主证；因无口苦咽干，故去苦寒之黄芩；因有惊恐，神志不宁，故加白茯苓，以宁心安神；竹茹味甘性微寒，清热开郁；远志辛温，豁痰利气，安神散郁；琥珀味甘性平，镇惊安神。凡用古方，必须活用，症有出入，则方须加减，挨方治活病，多见其不当也，读此案务宜着眼其加减化裁之妙用。



孙兆医案：治一人。伤寒五六日，头汗出，自颈以下无汗，手足冷，心下痞闷，大便秘，脉沉紧。或者以为阴结。孙曰：此仲景所谓半在表，半在里。脉虽沉紧，不得为少阴病也。投以小柴胡汤而愈。盖四肢冷，脉沉紧，似乎少阴。然少阴多自利，不当大便硬。况头者三阳同聚，若三阴经则至胸而还。今有头汗出，似乎阳虚，故日汗出为阳微。然少阴额上冷汗，则为阴毒矣。故曰阴不得有汗。今头汗出，知非少阴也。与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。仲景虽不立方，可知其为大柴胡汤矣，此亦阳症似阴之一种也。

寥笙注：本案为阳郁半表半里，少阳枢机不利之阳症结证。患者头汗出，为表症；心下痞闷，大便秘为里症；手足冷为少阳与少阴疑似症。此案辨证要点：纯阴结，不得复有外症；少阴病，无头汗出，故为阳症结，为半在里半在表也。孙氏对此症与阴结对比分析，辨证精确，故投以小柴胡汤转输少阳枢机而愈。此种一证，非平素精研《伤寒论》者，极难辨识，论治则更无从措手矣。



十八、大柴胡汤证

许叔徽医案：治一人。病伤寒，心烦喜呕，往来寒热，医以小柴胡与之，不除。许曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能去之？仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，三服而病除。

柴胡12克、黄芩9克、白芍9克、法夏9克、

生姜12克、枳实6克、大枣3克、大黄6克。

寥笙注：本案为大柴胡证。患者心烦喜呕，往来寒热，诚为小柴胡汤症。但小柴胡症脉浮弦，今脉洪大而实，为热结在里，此邪实而正未伤，半表半里之偏于里热症者，前医辨证而未辨脉，贸然与小柴胡汤，故病不除。本症必须和而兼下，方为对症，只和不下，所以无效。大柴胡汤为小柴胡去人参甘草，合小承气去厚朴加芍药，功能和解少阳，兼通里实。少阳证忌下，然兼阳明又不得不下，此时大柴胡汤实为的对方剂。方用生姜佐柴胡以解表，热结在里，故去人参甘草之补益，加枳实之苦寒芍药之酸寒以舒急也。大黄苦寒，有荡涤蕴热之功，为伤寒之要药，故以为使也。许氏脉证合参，确辨为大柴胡症，故与大柴胡汤三服而病愈。许氏治验，与时医相较，胜过多矣。



王肯堂医案：治余云衙。向来形体壮实，饮啖兼人。忽于六月患热病，肢体不甚热，而闲扬手掷足，如躁扰状，昏愤不知人事，时发一二语不了了，而非澹也。脉微细欲绝。有谓系阴症宜温者，有谓当下者，皆取决于王。王曰：若阳病见阴脉，在法为不治。然素察如此，又值酷暑外烁，酒炙内炎，宜狂热如焚，脉洪数有力，而此何为者，岂热气佛郁不得伸而然耶？且不大便七日矣，姑以大柴胡汤下之。时大黄止用二钱，又熟煎。而太医王雷安力争以为太少。王曰：如此脉症，岂宜峻下，待其不应，加重可也。及服药，大便即行，脉已出，手足温矣。继以黄连解毒汤，数服而平。此即刘河间伤寒直格所谓蓄热内甚，而脉道不利，反致脉沉细欲绝者，通宜解毒合承气汤下之。俗医不知，认为阴寒，多致危殆者是也。

寥笙注：本案属大柴胡汤证。患者素禀壮实，酷暑病热，而脉微细欲绝，脉证不合，最难辨识。王氏学识渊博，经验丰富，观其脉证，大不相侔，再三思之，始悟病为热气佛郁不得伸舒所致。且不大便七日，病之症结在里，极为显然。疑团冰释，明若观火，一于是以大柴胡汤和其表而通其里，表里两解，得大便下，而脉出足温，蓄热清而病愈。本案阳症阴脉，最为惑人，关键在于辨清疑似，明确病源，施治庶不致误，否则盲人瞎马，鲜有不偾事者！



傅爱川医案：治一人。脉弦细而沉，天明时发寒热，至晚两腿出汗，手心热甚，胸满拘急，大便实而能食。似劳怯，询之因怒而得，用大柴胡汤。但胸背拘急不能除，后用二陈汤加羌活、防风、红花、黄芩煎服愈。

柴胡12克、黄芩9克、白芍9克、法夏9克、

生姜12克、枳实6克、大枣3克、大黄6克。

寥笙注：木案非伤寒所致，病因怒而得，症状与大柴胡证之寒热往来，胸满拘急，不大便相符，故以大柴胡汤两解表里之邪。患者天明时发寒热，为少阳表邪未解；已见里实不大便，为兼有里证，故以小柴胡去人参、甘草，恐其缓中恋邪，用枳实之苦寒，以行气破急；又以大黄之苦寒，泻下热积；白芍酸寒以滋肝，肝荣而郁郁微烦可解，是以大柴胡汤为解表攻里之温清合剂。仲景伤寒方，不独治伤寒，只要脉证相符，亦可通治杂病。木案患者因怒致病，其病机无异，故服之而愈。至于药后胸背拘急不能除，此系风湿所致，故以二陈汤加羌活、防风之辛温以祛风，红花之辛温以通经活血，黄等之苦寒以清热除湿，病有缓急，故治分先后也。



十九、柴胡加龙骨牡蛎汤证

张意田医案：治一人，三月间，发热胸闷不食，大便不通，小便不利，身重汗少，心悸而惊。与疏散消食药，症不减，更加澹语叫喊。脉弦缓，乃时行外感，值少阳司天之令，少阳症虽少，其机显然。脉弦发热者，少阳木象也；胸闷不食者，逆于少阳之枢分也；少阳循身之侧，枢机不利，则身重不能转侧；三焦失职，则小便不利；津液不下，则大便不通。此证宜以伤寒例八九日下之，胸满烦惊，小便不利，澹语，一身尽重，不能转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。果愈。

柴胡12克、龙骨6克、煅牡砺6克、黄芩6克、法夏9克、生姜6克、

人参6克、桂枝6克、茯苓6克、大黄6克、大枣3克、铅丹3克。

寥笙注：本案非伤寒误下，而为时行外感证。因误用消导药，正气虚耗入里，而复外扰三阳，以致阴阳错杂，浊邪填胸，神明内乱，治节不行，故呈现错综之证。患者病机与柴胡龙骨牡蛎汤致病机理无异，故投之果愈。本案病情分析，张氏引证极为详尽，兹不再赘。方用柴胡、桂枝解未尽之表邪而除身重；龙骨性味甘平，镇静安神；牡蛎性味咸寒，益阴潜阳，共止烦惊，半夏、大黄和胃气止澹语；茯苓利小便；人参、生姜、大枣益气养营，扶正以祛邪。至于铅丹，性微寒，成无已说：仲景柴胡龙骨牡砺汤中用铅丹，乃收放神气以镇惊也，此药近人未用。本病错综复杂，故药亦攻补错杂，扶正祛邪兼施，真神化莫测之剂也。尤妙在大黄与人参同用，自能去里热而不伤正，人参得大黄，自能充益正气而不留邪，仲景制方用药之妙，叹观止矣。



二十、柴胡桂枝汤证

江篁南医案：治一人。年三十余，病发热，医用药汗之，不效，又投五积散，其热益甚，兼汗多足冷。江诊其脉，告日：此内伤外感也，用参、茂、归、术以补里，防风、羌活以解其表，加山楂以消导之。一服，病减半，所以知其人已病者，六脉皆洪大搏指，气口大于人近一倍也。既而更医，热复作，且头疼口干，鼻衄，澹语，昏睡。江曰：此汗多亡阳也，投柴胡桂枝汤，和其营卫，诸症减半，唯口干不除，乃以麦冬、生地、陈皮、甘草、茯苓、人参、柴胡、白芍、葛根、五味子、黄芩一服，食进，诸症皆除。所以知之者，诊其脉两手皆洪盛，按之勃勃然也。

柴胡12克、黄芩6克、法半夏6克、人参6克、炙甘草3克、

桂枝6克、白芍6克、生姜6克、大枣3克。

寥笙注：本案为劳倦虚弱人外感症。患者病虽不甚重，但情况比较复杂。前医用汗药，又投五积散，致热甚，汗多，足冷。江氏用参、茂、归、术以补里，防风、羌活之辛温以解表，加山楂之酸温，以化食滞，服之病减其半。既而更医以后，热复作，头疼口干，澹语昏睡。江氏曰：“此汗多亡阳。”此所谓亡阳者，乃自汗出，卫气虚，伤卫分之阳一也，故投柴胡桂枝汤调和营卫，诸症又减半。柴胡桂枝汤乃小柴胡汤与桂枝汤并为一方，以桂枝汤解外，以柴胡汤转输少阳枢机，为表里两解之温清合剂。本案患者病情夹杂，处方用药，比较曲折，柴胡桂枝汤仅为更医后，热复作，汗出多之治法，为太少两阳合病，和解少阳，发散太阳之一法耳。最后口干不除，此为气津两伤，故以生脉散合小柴胡加减以善其后。全案治疗过程，必须联系前后处方，首尾贯通，才能窥其全貌。

梁知行

二十一、栀子豉汤证

江应宿医案：治蕲相庄。患伤寒，十余日，身热无汗，佛郁不得卧，非躁非烦，非寒非痛，时发一声，如叹息之状。医者不知何症，迎予诊视，曰：懊侬佛郁症也。投以栀子豉汤一剂，十减二三，再以大柴胡汤，下燥屎，佛郁除而安卧，调理数日而起。

栀子9克、淡豆豉9克。

寥笙注：本案为邪热乘虚客于胸中之懊侬症。患者身热无汗，佛郁不得卧，前医无知，不识病情，周知所措，江氏辨为栀子豉汤症，一剂而病减。栀子豉汤，功能泄热除烦，故主之；栀子味苦性寒，苦能泄热，寒能胜热，热邪得泄，不致留扰胸膈。豆豉味苦性寒，由黑大豆制成，轻浮上行，功能化浊为清，宣透解郁，又能敷布胃气，对余热留扰胸隔所致之懊侬，确有良效。本案患者未经发汗吐下，但细审其佛郁懊侬情况，其病机与栀子豉汤症无殊。栀子豉汤原为汗吐下后，余邪未尽，壅滞胸隔，烦扰不宁，为治泄热除烦之辛凉清剂。但临床实践证明，无论汗吐下前，或汗吐下后，只要是因热邪烦扰所致之虚烦懊侬证，皆可用之。继以大柴胡汤下其燥屎，佛郁除而安卧，病得以愈，此治法之有序也。今人以一方治多病，往往无功者，未明病变之主次故也。



叶天士医案：治张五。切脉小弦，纳谷脱中噎梗，自述平素悒郁强饮。则知木火犯土，胃气不得下行，议苦辛泄降法。

栀子、淡豆豉、姜汁炒黄连、郁金、竹茹、半夏、丹皮。

寥笙注：本案为噎膈证。患者脉弦脘阻，为肝强侮土之症。又知其平素饮酒，则偏热可知，故用栀子、黄连苦泄肝木；生姜、半夏辛散结气；豆豉苦寒，竹茹微寒，化浊和胃；丹皮苦寒和血；郁金辛寒，解郁舒肝。肝平胃和之后，脘中之哽噎自除。本案用栀豉汤加味化裁，为推广伤寒方通治杂病之范例，故栀豉汤用治噎膈亦甚效。凡一读古人方，均应领会其精神实质，方是挨的，贵在人之活用耳。



二十二、桅子柏皮汤证

叶天士医案：治一人。脉沉。湿热在里，郁蒸发黄，中痞恶心，便结，溺赤，三焦病也。苦辛寒主之。

杏仁、生石膏、法夏、生姜汁、山栀子、黄柏、枳实。

容寥笙注：本案为湿热郁蒸发黄症。患者脉沉，湿热在里，郁蒸发黄，病机与《伤寒论》说：“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之”，是相符的，故用栀子柏皮汤加味。原方：栀子9克，黄柏6克，炙甘草3克。栀子苦寒以泻三焦之火，通利小便，治心烦懊侬，郁热结气，黄柏苦寒，清热除湿；甘草和胃保脾，缓栀柏苦寒之性。三味成方，为清热利湿之剂，使邪从小便而去，湿去热清，而黄自退。叶氏本案用药，亦遵此方加味化裁。因恶心，故加生姜汁、半夏以和胃降逆；因中痞便结，加枳实之苦寒，杏仁之苦温，以泻痞宣肺；更妙在用石膏独清阳明无形之热，与栀柏配伍，尤擅清热利湿之长；因中痞恶心，故去满中之甘草。加减进退，丝丝入扣，无一味虚设之药，真不愧一代名家。



二十三、白虎汤证

李士材医案：治吴光禄。患伤寒，头痛腹胀，身重不能转侧，口内不和，语言澹妄。有云表里俱有邪，宜大柴胡汤下之。李日：此三阳合病也，误下之，决不可救。乃以白虎汤连进两服，诸症渐减，更加麦冬花粉，两剂而安。

炒知母18克、生石膏60克、甘草6克、粳米12克。

寥笙注：本案为三阳合病，阳明经热偏重证。《伤寒论》说：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”患者头痛似太阳经病，身重不能转侧，似少阳经病，语言谵妄，为阳明经病，故曰三阳合病。但病为阳明经热偏重，未入于府，里无燥屎，故不可下；而又里热炽甚，虽略兼太少表症，复不可汗，汗则津液更伤，邪热益炽，谵妄更甚；如误下，则阴从下亡，阳无所附而上越，则必发生头汗肢冷等变证。众医未能见病知源，笼统认为有表里症，欲以大柴胡汤下之，是知其一而不知其二，皮相之论也。李氏辨证精确，一语破的，曰此三阳合病也，误下之，决不可救，以白虎汤连进两服而病减。方用知母为君，性味苦寒，解热生津；石膏辛寒为臣，清热泻火，解渴除烦；甘草粳米之甘平，以和胃气，继进原方两剂，又加花粉之甘寒，以生津止渴；麦冬之甘寒，以滋阴润燥，则白虎之力更强，故病即平安。



缪仲醇医案：治章衡阳。患热病，头痛壮热，渴甚且呕；鼻干燥，不得眠，其脉洪大而实。一医曰：阳明症也，当用葛根汤。仲醇日：阳明之药，表剂有二，一为葛根汤，一为白虎汤。不呕吐而解表，用葛根汤。今吐甚，是阳明之气逆升也，葛根升散，用之非宜。乃与大剂白虎汤加麦冬、竹叶。医骇药太重。仲醇曰：虏荆非六十万人不可，李信二十万则奔还突。别后进药，天明遂瘥。

寥笙注：本案属阳明经热症。患者烦渴，脉洪大而实，壮热呕吐，虽有头痛，非葛根汤之辛温发汗所宜，经热已炽，表里俱病，而以里热为重，故用白虎汤以清热保津。加竹叶者，以其性味甘寒，佐石膏以清烦热也，加麦冬者，甘寒能生津润燥也。白虎得之，则威力益大，故服药天明遂瘥，可谓药到病除，不烦再剂也。白虎汤专治阳明内蒸之热，非治阳明外见之热，表热虽甚而未成里热者，便不是石膏证，故吴鞠通有三不可与之戒，而张锡纯又明辨有应忌与不应忌者。吴氏曰：一、脉浮弦而细者，不可与也。二、脉沉者，不可与也。三、不渴者，不可与也。张氏说：用白虎汤定例，渴者加人参，不渴者即服白虎汤。吴氏以不渴者不可与，是题与经旨相背矣。且遵吴氏之言，其人若渴即可与白虎汤，亦无事加参矣，不又显与渴者加人参之经旨相背乎？四、汗不出者，不可与也。张氏说：白虎汤三见于《伤寒论》，阳明篇所主之三阳合病有汗，太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病皆未见有汗也。据吴氏定例而论，必其人有汗，而兼渴者，始可用白虎汤，然阳明实热之证，渴而兼汗出者，为数甚少，是白虎汤将置于无用之地矣。五、脉浮表不解者，不可与也。仲景每用一方，必言一方之禁者，欲得一方之利，必绝一方之弊也。附录吴张二氏之言，对于应用白虎汤可供参考。



二十四、白虎加人参汤证

许叔微医案：治一人。病伤寒，初呕吐，俄为医下之，已八九日，而内外发热。许诊之曰：当用白虎加人参汤。或曰：既吐复下，宜重虚矣。白虎可用乎？许曰：仲景云：“若吐下后，七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤主之。”盖始吐者，热在胃脱。今脉洪滑，口大渴，欲饮水，舌干燥而烦，非白虎加人参不可也。

寥笙注：本案热结在里，表里俱热，为太阳阳明并病。《伤寒论》说：“伤寒若吐若下后，一七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”患者病变机理与此条若合符节，故许氏引以为证。因热甚而津液大伤，急当救里以存津液，直用白虎加人参汤，不与再加减，故投之即愈。许氏精研伤寒，最善用伤寒方，所有治验，无不百发百中，故辨证论治，果断过人。



缪仲醇医案：治翁具茨。感冒壮热，舌生黑苔，烦渴，势甚剧，诸昆仲环视挥泪，群医束手。缪以大剂白虎加人参9克，一剂立苏。或日：缪治伤寒有秘方乎！缪日：熟读仲景书，即秘方也。

炒知母18克、生石膏45克、炙甘草6克、人参6克、粳米18克。

寥笙注：本案为病邪入里，阳明燥热伤津症。患者壮热烦渴，舌生黑苔，为阳明实热，津液耗伤之症，病势危殆，如鲋鱼困渴泽，故急以白虎加人参汤清热救津，对病真方，一剂立苏。方用石膏之辛甘大寒，直清肺胃之热为君；而以知母之苦寒，佐之以滋水；人参、甘草、粳米之甘，以救津液之虚，抑以制石膏之悍也。本方为清阳明燥热之方，因大汗出后，津液大伤，所以加人参以生津，补益阴气。人以为缪氏治伤寒有秘方，此为不知内情者之言，故缪氏曰：熟读仲景书，即秘方也，此语真实不虚，凡为大医者，无方不可对人言也，何秘之可言耶？要在熟读仲景书，弄懂弄通《伤寒论》，精于辨证施治，此即秘方也。

萧琢如医案：治李能娟，女，年甫十二岁，夏历正月初间，得春温症，先是进服表散温燥等方，大热，大渴，大汗。延诊时，见其热甚异常，脉浮大而芤，身无汗，舌无苔，鲜红多芒刺，心烦不寐，米饮不入，症殊险恶。此症因误表而大热大渴大汗。现身无汗，则是阳明津液被灼告竭，不能濡润皮肤，脉芤心烦，舌无苔，而鲜红多芒刺，则病邪已由卫而累及营矣。即书白虎汤去粳米加西洋参、玉竹、沙参、花粉、生地、麦冬六剂，一日夜尽三剂，又守原方服二日，各症始愈七八，嗣后减轻分量，再进甘寒养阴药饵，不犯一毫温燥，计三十余剂，恙始悉捐。如云之鬓发，．手一抹而盈握，浅者亦纷纷堕。皮肤飞削如蛇蜕然，驯至手足爪甲，亦次第脱尽，久而复生，一可见温病误表，真杀人不用刀也。

寥笙注：本案为误下之风温症。患者初病春温，医者不识，误认为外感寒邪，投以表散温燥之剂，误汗伤津，病变险恶。由于误治，病由卫分入于营分，故用白虎加人参汤加味，以救津液，此急救法也。温病为广义的伤寒之一，狭义的伤寒，为感受外寒所引起，温病则为感受温热病毒而发生，二者病因截然不同，见症亦寒热迥异。伤寒初起，发热，恶寒，无汗，头痛，身疼，宜麻黄汤辛温发汗。温病发热而渴，不恶寒，反恶热，内伏热邪，则一切忌辛温表散。寒为阴邪易伤阳，故治伤寒以护阳为主，温为阳邪易伤阴，故治温病以保阴为急。本案遣方用药，极为对症，白虎汤去粳米，加西洋参之甘凉，以养胃生津；玉竹之甘平，以滋阴润肺；沙参之甘寒，以润肺养胃，花粉之甘寒，以生津润燥；生地之甘寒，滋阴清热；麦冬之甘寒，生津润肺。连进二日，各症即愈十之七八，此白虎人参汤加味之力也。患者得养阴救津之剂，病退不过数日，而全身之恢复，历时计一月之久，于此可见扶阳容易养阴难，实为临症阅历之言，非臆说也。



汪希说医案：治一人。形色苍黑，暑月客游舟回，患呕哕，颠倒不得眠，粒米不入，六日矣。脉沉细虚豁，诸医杂投藿香柴芩等药不效，危殆。汪曰：此中暑也，进人参白虎汤，人参15克。服下呕哕即止，鼾睡至五鼓方醒，索粥。连进二三服，乃减参稍轻，调理数剂而愈。

寥笙注：本案为暑热炽盛而致之热霍乱症。患者暑月病呕哕，粒米不入，颠倒不得眠，脉象沉细虚豁，此为暑热挥霍缭乱于中，故脉症如此。暑病发于阳明，辨证为中署，故进白虎加人参汤而愈。



汪石山医案：治一人。年三十余，形瘦弱，忽病上吐下泻，水浆不入口者七日，自分死矣。汪诊脉八至而数，曰：交夏而得是脉，暑邪深入也，吐泻不纳水谷，邪气自甚也。宜以暑治，遂以人参白虎汤进半杯，良久，复进一杯，觉稍安，三服后，减去石膏，以人参渐次加至四五钱，黄柏、陈皮、麦冬等，随所兼病而佐使，一月后平复。

寥笙注：本案亦属暑火炽盛而致之热霍乱症，故亦谓之暑病。患者大吐大泻水浆不入口者七日，劫夺津液，气阴大伤，故以石膏、知母大清暑热，甘草粳米养胃和中，人参补益阴气。上案及本案均着重用人参，渐次加多，于此可见暑热伤气伤津之甚，恢复之不易也。如津气损伤不甚，可斟酌少用，或重用太子参代之可也。



江应宿医案：治其岳母，年六十余。六月中旬，劳倦中暑，身热如火，口渴饮冷，头痛如破，脉虚豁，二三至一止，投人参白虎汤，日进三服，渴止热退。头痛用萝卜汁吹入鼻中良愈。

寥笙注：本案属伤暑症。患者于六月中旬，因劳倦中暑，身热如火，口渴饮冷，脉象虚豁，此为中暑特征。暑热伤气，发自阳明，故投白虎加人参汤而愈。



二十五、竹叶石膏汤证

缪仲醇医案：治章衡阳热病，病在阳明，头痛壮热，渴甚且呕，鼻燥不得眠，其脉洪大而实。仲醇故问医师日：阳明症也，曰：然。问投何药，曰：葛根汤。仲醇日：非也，曰：葛根汤非阳明经药乎？曰：阳明之表剂有二，一为白虎，一为葛根汤，不呕吐而解表，用葛根汤。今吐甚，是阳明之气逆也，葛根外散，故用之不宜，宜白虎加麦冬竹叶，名竹叶石育汤。石膏辛能解肌镇坠，下胃家痰热，肌解热散则不呕，而烦躁壮热皆解矣。遂用大剂与之。又嘱曰：此时投药，五鼓废，天明投，朝餐崖，已而果然。

寥笙注：本案为火邪太甚，正尚未虚，此伤寒表邪失于汗解，初传阳明，寒邪化火之证。患者脉来洪大而实，非病后余热未清，气液两伤之候。《伤寒论》说：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”原方竹叶石膏汤，用竹叶石膏除烦清热，故以名汤。方用人参、甘草、益气生津；麦冬粳米滋养胃液；尤妙在半夏一味，和中降逆，以调补药之滞。病后虚热，非实火可比，故去知母之苦寒，意在育阴，不在泻火。本案用竹叶石膏汤加减，以火热太甚，所以不用原方之人参、甘草，仍取白虎汤中之知母苦寒，以泻火生津；不用半夏者，虑其燥也，是用古法而不泥古方，斯为苦用古方者。仲醇曾用白虎汤加麦冬竹叶治章衡阳患阳明经热证，与此案大同小异，一以白虎汤加麦冬、竹叶，一以竹叶石膏汤加减，名竹叶石膏汤，而又非伤寒原方之竹叶石膏汤，此不可不辨；历代医家，注伤寒论者多，真能用伤寒方以治伤寒病者，数之可数，缪氏此案用竹叶石膏汤化裁，以治阳明经寒邪化火之证，故录之。

二十六、调胃承气汤证

郭雍医案：治一人。盛年恃健不善养，过饮冷酒食肉，兼感冒，初病即身凉自利，手足厥逆，额上冷汗不止，遍身痛，呻吟不已，僵卧不能转侧，却不昏愦，亦不恍惚。郭曰：病人甚静，并不昏妄，其自汗自利，四肢逆冷，身重不能起，身痛如被杖，皆为阴症无疑。令服四逆汤，灸关元穴及三阴交，未应，加服丸炼金液丹，利、厥、汗皆少。若药艾稍缓，则诸症复出。如此进退者凡三日夜，阳气虽复，症复如太阳病，未敢服药，静以待汗。二三日复大烦躁，次则澹语斑出，热甚，无可奈何，乃与调胃承气汤，得利，大汗而解。阴阳反复有如此者。

酒洗大黄9克、芒硝9克、炙甘草6克。

寥笙注：本案初为阴证，继由阴转阳，而为阳明里实热证。患者初为阴症，故自利、厥逆、额上冷汗不止，一派少阴症状。经服四逆汤、金液丹温阳剂，及艾灸之后，利、厥、汗方少止。继由阴出阳，斑出澹语，壮热烦渴，阳明证具，故以调胃承气汤下之而愈。伤寒为大病，变化莫测，其传变视人身正气之盛衰及邪气之强弱，相互之间的消长关系为转移。由阴出阳者有之，由阳入阴者有之，阴出于阳于病为退，阳入于阴于病为进，阴阳胜复，其机至微。仲景论伤寒，极变迁之能事，故伤寒学说，为变之医学，如不明变，不可以读《伤寒论》。此案初为阴证，既转阳证，如不知变，则去生远矣。要知阳明一经，既为三阴之表以御邪，又为三阴之里以逐邪，阳明之关系三阴重矣。



某医医案：治一人。病延四十余日，大便不通，口燥渴，此即阳明主中土，无所复传之明证。前日经用泻叶后，大便先硬后溏，稍稍安睡，此即病之转机。下后腹中尚痛，余滞未清，脉仍滑数，宜调胃承气汤小和之。

酒洗大黄9克、芒硝9克、炙甘草6克。

寥笙注：本案为阳明燥实内结证。患者病延四十余日之久，大便不通，口燥渴，泻叶下之未尽，余滞犹存，腹仍痛，脉滑数，故以调胃承气汤缓下而愈。方用大黄之苦寒，以荡涤积热；芒硝之咸寒，以解结热，二味合用，攻热散结之力俱备，更佐甘草之甘平，以调和胃气，胃调则诸气皆顺，故以承气名之。



二十七、小承气汤证

李士材医案：治一人。伤寒至五日，下利不止，懊侬目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李诊之曰：六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪，小承气倍大黄服之，果下粪数枚，利止，懊侬亦愈。

酒洗大黄12克、厚朴9克、炒枳实6克。

寥笙注：本案为热结旁流，内有结粪（燥屎）之小承气汤症。患者下利不止，最易迷惑医者眼目，要知热结旁流，燥屎不去，则下利不止，非通因通用不足以止利，故服小承气汤，燥屎下，利即止，热去烦除，懊侬亦愈，治病求本，即此之谓也。前医昧于辨证，认实作虚，反其道而行，以山药茯苓甘淡补脾，所以不效。李氏诊得六脉沉数，沉为在里，数则为热，按其脐则痛，中有结粪，此热结里实阳明症，与中焦虚寒下利，大相径庭，脉证合参，辨证精确，故投剂立效。方用小承气汤微和胃气，勿令大泻下，名之曰小者，味少力缓，制小其服耳。大黄苦寒通地道，以润肠和胃；枳实苦寒，以消痞实，厚朴苦温除胀满，共奏和胃润肠，勿令大泻下之功。



许叔微医案：治一人。病伤寒，大便不利，日哺潮热，两手撮空，直视喘急，更数医矣。许曰：此诚恶候，见之者九死一生，仲景虽有症而无治法。况已经吐下，难于用药，勉强救之，若得大便通而脉弦则可生。乃与小承气汤一剂，大便利，诸疾渐退，脉且微弦，半月愈。或问日：下之而脉弦者生，此何谓也？许曰：仲景云：“寻衣妄撮，休惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热澹语者，大承气汤主之。”予观钱氏直诀说：“手循衣领及捻物者，肝热也。”此症在仲景列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪，淫于胃经，故以承气汤泻之，且得弦脉，则肝平而胃不受克，所以有生之理一也。

寥笙注：本案为阳明府实，经汗吐下后，邪实正虚，精神失守，波及厥少二阴之危证。伤寒病，阳胜而阴绝者死，阴胜而阳绝者亦死。热剧者为阳胜，脉弦为阴有余，涩为营血衰竭。阳热虽剧，脉弦为阴精未绝，而犹可生，脉涩则阴竭，故不治。本案许氏谓为恶候，九死一生，仲景未出方，实难于用药，勉拟小承气汤服之，得大便利，脉且微弦，诸疾渐退，半月而愈。此种治法，为背水一战，脉弦者生，涩者死，视其人之阴精如何耳。许氏治验，可补伤寒有论无方之不足。《伤寒论》说：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热澹语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”此案为临床实践之创获，可以羽翼伤寒，堪称仲景功医。



张意田医案：治董友之母，年将七旬，病已八日，脉亦软缓而迟滞，发热日哺益甚，舌苔黄厚，大便不行，畏寒呃逆。阅诸方咸以老年正气虚夕用丁香柿蒂散与补阴之剂。夫脉来迟滞畏寒，阳邪入里也，舌苔黄厚，日哺热甚，阳明实也。此乃表邪未解，而陷里之热急，致气机逆塞，而发呃，法当下之，毋以高年为虑也。与小承气汤，服后大便转屎气，兼有心烦不宁之象，与一剂，临晚下黑屎数枚，二更战傈壮热，四更大汗，天明又便黑屎，然后呃止神清而睡，此实呃之证也，宜审之。

寥笙注：木案为阳明里实热症。患者脉来迟缓而弱，畏寒呃逆。如此脉证，最易迷惑医人。故前医误认为胃寒呃逆，而用丁香柿蒂散与补阴之剂，所以治之同效。而不知发热日哺益甚，大便不行，舌苔黄厚，为阳明里实热证。张氏辨证精辟，谓脉迟滞胃寒之呃逆，实非胃寒，而为阳邪入里，故舌苔黄燥，乃表邪未解，而陷里之热急，致气机逆塞而呃逆，温胃滋阴，均为误治，法宜下夺，故与小承气汤，下黑屎，战汗出而犯止病愈。读此案益知见病必须探源，治求其本。若见病治病，唯以抄袭套方为能事，不能解决实际问题。



黄锦芳医案：治一人。四肢厥逆，怦怦恶寒，肌冷如冰。黄视面虽惨淡，而内实烦满，脉虽沉伏，而肝脉有力，此热厥也。

黄芩3克、黄连1.5克、柴胡3克、枳壳3克、厚朴3克、

大黄5克、乌梅1个、青皮1.5克、槟榔3克、细辛1克。

寥笙注：本案属厥阴之厥深热深府实证。患者外似假寒而内蕴真热，故脉沉伏有力，烦满内实，可下之症也。故用小承气汤加味：大黄、厚朴、枳壳以泻内实；黄连、黄芩以除烦满；病属厥阴肝经，故加柴胡之苦平，青皮苦温以疏泄肝气，佐乌梅以敛肝阴，又恐乌梅之敛而不伸也，复佐细辛以通阳，遣方用药，可谓丝丝入扣。唯本方药味用量较轻，临诊时宜视患者体质之强弱，病情之轻重，灵活掌握，辨证用药，幸无以此方之剂量为准则，斯可矣。本方服后，原案谓厥回，通身大热，改用平药而愈。小承气汤为阳明病方，今厥阴烦满内实，故仍用此汤下之，随证遣方，此为仲景心法。



二十八、大承气汤证

李士材医案：治一人。伤寒八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴症。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作痛，按之跌阳，大而有力，乃腹有燥屎也，欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。李曰：此郡能辨是症者，惟施笠泽耳，延诊之，若合符节，遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂危之症耶？

酒洗大黄12克、厚朴12克、枳实9克、芒硝9克。

寥笙注：本案为阳明病之痞、满、燥、实、坚，腹中有燥屎，致成热厥之症。患者四肢厥冷，六脉俱无，体不能动，目不能视，极似阴症。李氏诊其跌阳脉大而有力，按其腹眉皱作痛，辨证为腹有燥屎，邪气阻遏，蓄热内甚，致脉道不利，故六脉皆无，呈阴症假象。李氏胆大心细，按手及足，四诊合参，辨为大承气汤症，故一下而愈。诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也。阳明病热实，地道不通，燥屎内结，故攻下之剂，必用气分之药，因以承气名汤，所谓亢则害，承乃制也。此方急下存阴，治阳明实热，地道不通，燥屎为患，功能通滞泻热，利塞通闭。药用厚朴之苦温，以行气除胀；枳实之苦寒，以破结散痞；芒硝之咸寒，以润燥软坚；大黄之苦寒，以泻热通便。三承气汤之应用：大热大实者，用大承气；小热小实者，用小承气，实热在胃中者，用调胃承气以缓下之。若病大用小，则邪气不除；病小用大，则过伤正气；病在上而用急下之剂，则上热不去。三承气之用，各有分寸，不可混同妄投。至于药量之轻重，随证斟酌，中病即为合度。



舒驰远医案：治舒时宗，三月病热，予与仲远同往视之，身壮热而澹语，苔刺满口，秽气逼人，少腹硬满，大便闭，小便短，脉实大而迟。仲远谓热结在里，其人发狂，小腹硬满，胃实而兼蓄血也，法以救胃为急，然此人年已六旬，症兼蓄血，下药中宜重用生地，一以保护元阴，一以破瘀下血。余然其言，主大承气汤，硝黄各用24克，加生地30克，捣如泥，先炊数十沸，乃纳诸药同煎。迭进五剂，得大下数次，人事贴然。少进米饭一二口，辄不食，呼之不应，欲言不言，但见舌苔干燥异常，口内喷热如火`，则知里燥尚未衰减，复用犀角地黄汤加大黄三荆，又下胶滞二次，色如败腐，臭恶无状，于是口臭乃愈。

生大黄24克、芒硝24克、厚朴9克枳实9克、生地黄30克（捣为泥另煎）。

寥笙注：本案为阳明府实兼蓄血证。患者为阳明里热实证而兼蓄血，故先用大承气汤加生地，是以攻下为主，养阴破瘀为辅；继用犀角地黄汤加大黄，是以滋阴清热为主，攻下行瘀为辅。前后两方均用大黄，而用意各别。大黄在前方，为泻实攻下，在后方，为活血逐瘀，故所下胶滞之物，色如败腐，臭恶无状。服承气后府气虽通，而燥热未除，津伤未复，病虽暂松，移时复作。继进犀角地黄汤加大黄，滋阴清热，攻下行瘀，诸病始愈。犀角地黄汤功能清热养阴，凉血散癖，犀角之咸寒，以解血分之热；合丹皮之苦寒，以凉血散演；白芍酸寒，养血敛阴，为清热邪深入血分之良剂。



二十九、火麻仁丸证

曹颖甫医案：治一人。能食，夜卧则汗出，不寐，脉大，大便难。此为脾约，火麻仁丸30克，作三服，开水送下。

《伤寒论》原方：

火麻仁15克、杏仁9克、大黄6克、白芍9克、炒枳实6克、厚朴3克。

寥笙注：本案为脾约证。患者脉大能食，大便难，为胃中有热，热盛伤阴，津液亏损，不能濡润大肠，故大便硬；邪热伤阴，故夜卧多汗，而不寐。《伤寒论》说：“跌阳脉浮而涩浮，则胃气弱，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”本案症状与此条不尽相符，但胃强脾弱之病理机转则一，故以火麻仁丸治之愈。方用火麻仁之甘平，以润燥滋肠；佐杏仁之苦温，以肃肺降气，有助于通便；枳实之苦寒，厚朴之苦温，以破气行滞；白芍酸寒养阴，大黄苦寒攻下清热，合之为养液润燥，清热通幽之剂，用治肠中干燥而大便难甚效。



三十、桃仁承气汤证

肖琢如医案：治李某，年二十余，先患外感，诸医杂治，症屡变，医者却走。其父不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹胀满，身无寒热，坐片刻即怒目视人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询病因。答曰：病已入血分，前医但知用气分药，宜其不效。《内经》曰：“血在上善忘，血在下如狂。”此症即《伤寒论》热结膀胧，其人如狂也，当用桃仁承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散加丹皮、生地调理而安。

桃仁6克、大黄9克、桂枝6克、甘草3克、芒硝6克。

寥笙注：本案为桃仁承气汤证。患者发病为外感，诸医杂治，症遂屡变，而为太阳蓄血症。《伤寒论》说：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃仁承气汤。”病已入里，寒热之表症已罢，故用桃仁承气汤攻之。本案辨证要点：少腹胀满，即少腹硬满拘急，脉沉浩，为有瘀血之征；怒目视人，欲击人状，即其人如狂。症与桃仁承气汤相吻合，其病理机制无二，故服之立愈。方用大黄之苦寒，以荡实除热为君；芒硝之咸寒，入血软坚为臣；桂枝之辛温，色赤入血分，桃仁之甘润，擅逐血散邪之长为使；甘草之甘，以缓诸药之势，去邪而不伤正为佐。夫血寒则止，血热则行，桂枝之辛温，和以桃仁、芒硝、大黄，则入血而助下行之性，斯其制方之意也。



三十一、抵当汤证

张意田医案：治焦姓人。七月间患壮热舌赤，少腹闷满，小便自利，目赤发狂，已三十余日。初服解散，继则攻下，但得微汗，而病终不解。诊之：脉至沉数，重按疾急。夫表症仍在，脉反沉微者，邪陷于阴也。重按疾急者，阴不胜真阳，则脉弦搏疾，并乃狂矣。此随经瘀血，结于少腹也，宜服抵当汤。乃自制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄煎服。服后下血无算，随用熟地一味，捣烂煎汁，时时饮之，以救阴液，候其通畅，用人参、附片、炙甘草，渐渐服之，以固真元，共服熟地1000克余，人参250克，附片120克，渐得平复。

虻虫1.5克、桃仁12克、酒大黄9克、水蛭1.5克。

寥笙注：本案为少腹蓄血症。患者七月间壮热，为阳邪入府，热与血结，症现目赤发狂，少腹满闷，小便自利，此血症谛也，故以行瘀逐血之峻剂攻下之。《伤寒论》说：“太阳病，六七日表症仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，癖热在里故也。抵当汤主之。”本案各症，与抵当汤若合符节，故用之取效。方用水蛭味咸性平，有毒，功能破血逐瘀，散结消症，虻虫性味苦寒，有毒，功同水蛭，但作用较猛烈，不如水蛭作用缓和而持久；桃仁苦平甘润攻血，大黄之苦寒，荡血下热。此方为行血破瘀之猛剂，必须慎用，一可小其制而服之，则较为稳妥。观患者服抵当汤后，继用熟地1000克余，人参250克之多，以救阴液固元气，可见善后之不易也。本汤及桃仁承气汤，皆治热结膀胧之症，但桃仁承气汤治瘀血将结之时，抵当汤治瘀血已结之后。方名抵当者，谓直抵瘀结之所，为攻瘀之峻剂也。尤有辨者，抵当汤治瘀血喜忘，大便反易，其色必黑，非水蛭、虻虫，不能化瘀逐蓄。桃仁承气汤治瘀血，少腹急结，由经入府，非桂枝、甘草无以解表清热，此其区别也。



三十二、抵当丸证

许叔微医案：治一人。病伤寒七八日，脉微而沉，身黄，发狂，小腹胀满，脐下冷，小便利。许投以抵当丸，下黑血数升，狂止，得汗解。

水蛭1.5克（熬令入水不转色）、炙虻虫1.5克、大黄9克、桃仁9克。

共为末，白蜜炼为丸，每服3克，开水下。

寥笙注：本案亦为少腹蓄血症。《伤寒论》说，“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血症谛也。”患者症状与本案相符，故变抵当汤为丸，小其制而服之，使药物吸收缓慢，徐徐图功，不似抵当汤之猛峻攻下也。药病相当，恰如其分，斯为善治。本案辨证要点：热入于血必结，故少腹硬满；病在血分，故小便自利。膀胱多气多血，热甚而血凝，上干心胞，故神昏而如狂，此为血症谛也，以抵当丸下之，不可余药。



陈葆厚医案：治一妇人。经停九日，腹中有块攻痛，自知非孕，医投三棱获术多剂未应，与抵当丸9克，开水送下。入夜病者在床上，反复爬行，腹痛不堪。天将旦，随大便下污物甚多，其色白黄夹杂不一，病乃大除。次日复诊，与加味四物杨调理而安。

寥笙注：本案非伤寒蓄血，而为杂病症瘕症。患者少腹有块攻痛，实与瘀血已结无异，故服抵当丸9克，大便下污物而愈。治病用药，贵在洞彻病理，明辨治法，伤寒方可治杂病，杂病方亦可治伤寒，理无二致，在乎人之能否辨证遣方耳。



三十三、小陷胸汤证

缪仲醇医案：治一人。伤寒，头疼身热，舌上苔黄，胸膈饱闷，三四日热不解，奄奄气似不续者。亟以大黄30克，全瓜萎2枚，黄连、枳实下之，主人惊疑，不得已，减大黄之半，二剂，便通，热立解，遂愈。

寥笙注：本案为小陷胸汤证。患者奄奄气似不续，由于胸膈饱闷，气机窒塞所致，此为辨证要点。若误认为虚，或者以为表未解，投以补剂或辛温发散，则痰与热更胶着不解。小结胸症，正在心下（胃皖部），按之始痛，为痰与热结，治以小陷胸汤。如误下邪陷，热与水结，从心下至少腹硬满而痛不可近，则为大结胸症。本案治法，缪氏用小陷胸汤加减，去半夏之辛燥，加大黄、枳实之苦寒以泻热，瓜萎甘寒，宽胸散结，加重一枚，想见其痰热互结之甚。善用古方者，必须对证加减化裁，药症丝丝入扣，无一味虚设，所谓自古名医不执方也。



孙宿东医案：治一人。每下午发热，直至天明，夜热更甚，右胁胀痛，咳嗽弔痛，投以参术，痛益增。孙诊之：左弦大，右滑大搏指。乃曰：《内经》云：“左右者，阴阳之道路也。”据脉肝胆之火为痰所凝，必勉强作文，过思不决，木火之性，不得通达，郁而致疼。夜甚者，肝邪实也。初治只当通调肝气，一剂可瘳。误以为疟，燥动其火，补以参术，闭塞其气，致汗不出，而苔如沉香色，热之极矣。乃以小陷胸汤，用瓜萎30克，黄连9克，半夏6克，加前胡、青皮各3克，煎服。夜以当归龙荟丸微卞之，遂痛止热退，两帖全安。

寥笙注：本案为肝胆之火为痰所凝，与小陷胸症之热与痰结，热入因作结胸，其病机则一，故治以小陷胸汤而愈。孙氏对病情之分析尽致，医者务宜深究。方中加前胡者，以其性味苦寒，功能降气化痰，宣散风热也；加青皮者，以其性味苦温，能疏肝理气，散积化滞，善能泻肝也。



许叔微医案：治一妇人。患热入血室症，医者不识，用补血调气药，迁延数日，遂成血结胸，或劝用小柴胡汤。许日：小柴胡已迟，不可行也，无已，则有一焉，刺期门穴斯可矣。但一予不能针，请善针者治之，如言而愈。

寥笙注：本案为热入血室症。热入血室之成因，在妇人为月经期中感受外邪所致。其症状胸胁满如结胸状，谵语，热结深，偏于里，小柴胡汤不可行，须刺期门穴。穴在锁骨中线上，第六肋下缘，即脐上7寸旁开4寸。血室者，人身营血停止之所，经脉留会之处，即冲脉是也。王冰日：冲为血海，言诸经之血，朝会于此，故名血室。结胸证有三：热与水结，为大结胸症，一也。热与痰结，为小结胸症，二也。热与血结，状如结胸，胸胁下满痛，为血结胸，三也。许氏此案，未出方，用针法刺期门穴，故如言一刺而愈。血结胸为有形之症，汤剂一时难效，故刺期门穴，以泻肝经有余之热，则尤为亲切而易散。王肯堂主用小柴胡汤加赤芍生地，是亦有见，可供参考。结胸症，除大小结胸外，尚有寒结、食结等，在妇人血结较为常见，辑小陷胸证，特附辑许氏治血结胸案以资研讨。针刺疗效，有时在汤液之上，可补汤剂之不逮，惜业内科者，不肯究心耳。

三十四、大陷胸汤证

曹颖甫医案：治陈孩。年十四，一日忽得病，邀余出诊，脉洪大，大热，口渴，自汗，右足不得屈伸，病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛，大便五六日不通，上湿下燥，于此可见，且太阳之湿内入胸隔，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除，于是遂书大陷胸汤与之。

制甘遂4.5克、大黄9克、芒硝6克。

服药后大便畅通，燥屎同痰涎先后俱下，乃复书一清热之方，以肃余邪。

赛笙注：本案为热邪传里，与痰水相结而成大结胸证。此案辨证要点：口虽渴，终日不欲饮水，乃胸中素有水饮之故，此其一。胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，是邪初传入，结尚未甚之故，此其二。大便五日未通，可知不独水热结于胸，且肠巾亦已燥结夕此其三。似此上下俱病，若但清其上，则邪无出路，徒攻其下，则胸中之邪不能解。大陷胸汤功能荡涤逐水，方用甘遂苦寒为君，使下陷之阳邪，上格之水邪，俱从腑间分解；芒硝、大黄之咸寒苦寒为臣，软坚泻热，共奏下夺之功。本方上下两顾，剂大而数少，取其迅疾，分解结邪，此奇方之制也，故服后大便通畅，燥屎与痰涎俱下而愈。

附录：结胸外治法

一切寒结、水结、食结、痰结，或满，或痛者，用生姜适量，捣烂如泥去汁，取渣炒热，用纱布包，徐徐揉熨心胸胁下，其满痛可豁然自愈，取其辛而散之也。如生姜渣冷，再入少许姜汁，再炒再揉熨之，以愈为度。惟热结用冷姜渣，再入揉之，不可炒热，当注意。



三十五、十枣汤证

曹颖甫医案：治张任夫。水气凌心则悸，积于胁下则胁下痛，冒于上膈，则胸中胀，脉来双弦，症属饮家，兼之干呕短气，其为十枣汤症无疑。

炙芫花1.5克、制甘遂1.5克、大戟1.5克。

三味共研细末，分作两服，先用大枣十枚煎烂，去渣，入药末，略煎和服。

寥笙注：本案为水饮结于胁下之证。《伤寒论》说：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”十枣汤证积水为患，人所易知，但又云此表解里未和也，而其症仍有其人絷絷汗出，发作有时，头痛等，或认为仍有表未解。须知此为水停膈间，卫气与之争则发作，卫气过则止，故发作有时。卫气争而得出，则漐漐汗出，水气随太阳经脉上攻于头则为头痛，水气洋溢，浩浩莫御，实非表症，故用十枣汤攻其水，水去而诸症自解。患者为饮停胸胁，癖结不散，故水气凌心则悸，积于胁下则胁下痛，冒于上膈则胸中胀，脉来双弦，证属饮家，故用十枣汤峻逐水饮。水饮为患，遍及人身上下内外，方用芫花、大戟、甘遂三味性味辛苦而寒之品，以攻下水邪。芫花轻清入肺，直从至高之分，去莞陈莝；甘遂、大戟之苦夕佐大枣之甘而缓者玫之，则从心至胁之水饮皆由二便而出。逐水猛剂，往往损伤脾胃之气，故以木枣十枚为君，预先培补中宫，以防峻泻药物之伤正。原案云：病者服药后，即感到喉中辛辣夕甚于胡椒，并存口干心烦，发热声嘶等现象。服后二小时，即泻下臭水，患者即感到两胁舒适，能自由转侧。这说明十枣汤的作用，是非常峻猛的，但有病则病受，只要药证相符，就能收到很好的疗效。本方可改汤为丸，或研末用胶囊装，每服1克，渐加至1.5克，用大枣十个煎汤送下。服药后如泻水过于猛烈，可服米汤，使泻水作用减弱。

梁知行

三十六、生姜泻心汤证

肖琢如医案：治潘某。初患头痛，往来寒热，余以小柴胡汤愈之，已逾旬矣。后复得疾，诸医杂治益剧。延诊时云：胸中痞满，欲呕不呕，大便澹泄，腹中水奔作响。脉之紧而数，疏生姜泻心汤。一剂知，二剂愈。

生姜9克、法夏9克、黄连3克、黄芩6克、

党参12克、干姜6克、甘草３克、大枣3克。

寥笙注：本案为病后胃气虚，脾失健运，水谷不消之症。患者胸中痞满，欲呕不呕，大便溏泄，腹中水奔作响，现症与《伤寒论》“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”极为吻合，故治以生姜泻心汤，药症合拍，不用加减。本汤所治心下痞硬，干噫食臭，此火症也。胁下有水气，腹中雷鸣，此水病也。惟其有此火在胃中，水在肠间之实据，若用热散寒，则热势益剧，用寒攻热，则水势横行。法当寒热并举，攻补兼施，以和胃气。方用黄连、黄芩之苦寒，以泻心胸之痞热；生姜、半夏之辛温，以散胁下之水气；人参、大枣之甘温，以补中州之土虚；干姜之辛温，炙甘草之甘温，以温里寒。芩连必得干姜而痞散，半夏必得生姜而水消，名日泻心，实以安心，即以和胃也。一方而备虚、水、寒、热之治，学者能于此等方讲求其理而推之，则操纵在我，运用自如矣



三十七、半夏泻心汤证

张石顽医案：治顾九玉。大暑中患胸痞颅胀，脉浮虚大而濡，气口独显滑象，此湿热泛滥于上膈也。与清暑益气汤二剂，颅胀止而胸痞不除，与半夏泻心汤减炮干姜，去大枣，加枳实，一服而愈。

半夏9克、黄芩6克、黄连3克、人参9克、炙甘草9克、炮干姜3克、炒枳实3克。

寥笙注：本案为暑邪伤气，湿热痞结之证。病有缓急，治有先后，因受暑致病，故先用清暑益气汤以治暑，后用半夏泻心汤以除痞。清暑益气汤原案未出方，特录出以资参考。

人参3克、炙黄芪9克、炒茅术3克、麦冬去心9克、炒白术4.5克、炒黄柏3克、

五味子1.5克、当归6克、甘草1.5克、升麻1克、葛根4.5克、炒青皮4.5克、

炒神曲3克、泽泻4.5克、广皮4.5克、生姜3克、大枣3克。

劳倦伤脾，湿热不化，一经中暑，则发热倦怠，汗多口渴。方用参、芪益气固表，二术燥湿理脾，黄柏清热济肾水，青皮破滞平肝气，当归养血，神曲化积，麦冬、五味生津以保肺，升麻、葛根升清气以解肌，泽泻泻湿热降浊气，广皮理气化中州，甘草之甘缓和姜枣以调营卫。本案患者大暑中患胸痞颅胀，脉浮虚大而濡，服清暑益气汤颅胀止而胸痞不除，故继用半夏泻心汤以治痞。痞为寒热之气互结而成，黄连、黄芩味苦寒，《内经》说：苦先入心，以苦泻之，泻心者，必以苦为主，是以黄连为君，黄芩为臣，以降阴而升阳也。半夏性味苦温，干姜性味辛热。《内经》说：辛走气，辛以散之，散痞者，必以辛为助，故以半夏、干姜为佐，以分阴而行阳也。甘草甘平，大枣甘温，人参味甘温，阴阳不交曰痞，上下不通为满，欲通上下，交阴阳，必和其中，所谓中者，脾胃是也，脾不足者，以甘补之，故用人参、甘草、大枣为使，以补脾和中。中气得和，上下得通，阴阳得位，则痞除热消而病解。本方去大枣者，恐其滞膈也，加枳实者，以加强泻热除痞之力也。



三十八、甘草泻心汤证

吴鞠通医案：治一人。太阳中风，外解已，即与泻，误下之，胸痞，痞解，而现自利不渴之太阴症。今曰：口不渴而利止，由阴出阳也，脉亦顿小其半。古云：“脉小则病退。”但仍沉数，身犹热，而气粗不寐，陷下之余邪不尽，仲景《伤寒论》，谓真阴已虚，阳邪尚甚之不寐，用阿胶鸡子黄连汤，使用甘草泻心法。

炙甘草9克、黄芩12克、法半夏15克、川黄连9克、生姜3克、茯苓15克。

原方有干姜9克，吴氏易以生姜3片，加茯苓15克。方有加减，故云：议用甘草泻心法。

寥笙注：本案非典型之甘草泻心汤症。吴氏用甘草泻心汤法，只陷下之余邪不尽，有类于痞，气粗不寐，有似心烦不安，与甘草泻心汤症，实不相似。患者脉沉数，气粗不寐，身有热，虽非典型甘草泻心汤症，然其为陷下之热未尽，其病机则同。《伤寒论》说：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”本条之心下痞，并非可下之实热，但以妄下胃虚，客热内陷，上逆心下而为痞，是以胃气愈虚，痞结愈甚。虚则宜补，故用甘温以补虚，客者宜除，必借苦寒以泻热。方以甘草命名者，取和缓之意也。用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急；半夏之辛，降逆止呕，黄芩、黄连之苦，泻阳陷之痞热，干姜之热，散阴凝之痞寒。吴氏师其义，故仿甘草泻心汤法，于原方去大枣，加茯苓，以生姜易干姜化裁施用。方用黄芩、黄连以泻痞清热，因病久正虚，所以重用甘草以补中，半夏之辛以降逆，取辛以开之也，生姜之辛温，以散痞寒，茯苓甘淡，利水和中而安神。吴氏为温病学家，而善用伤寒方，案虽一般，故辑之以见方贵化裁，条文亦须活看，不可死于句下。



三十九、大黄黄连泻心汤证

吴鞠通医案：治一人。五十岁，酒客，大吐血成盆，六脉洪数，面赤，三阳实火为病，与泻心汤一帖而止，二帖脉平。后七日又发，脉如故，又二帖。

大黄18克、黄连15克、黄芩15克。

寥笙注：本案为实热吐血症。患者实热大吐血盈盆，平素多酒，脉洪数，为三阳实火为病，故用本方治之而愈。泻心汤治痞，是攻补兼施，寒热并驰之剂。大黄黄连泻心汤则尽去温补，独任大黄之苦寒，泻营分之热，能除胃中之实，连、芩苦寒，能解离宫之火，泻气分之热，三味原方以麻沸汤渍之，须臾去渣，分温再服，取其气，不取其味，使不伤正气，此又煎法之最奇者。凡治下焦之补剂，当多煎，以熟为主。治上焦之泻剂，当不煎，以生为主。本汤原方治至高之热邪，故亦用生药百沸汤泡服。



四十、附子泻心汤证

肖琢如医案：一人得外感数月，屡变不愈。延诊时，自云：胸满，上身热而汗出，腰以下恶风。时夏历六月一，以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利，搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦，与附子泻心汤。阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣，为疏善后方而归。

熟附片6克、大黄6克、黄连3克、黄芩3克。

寥笙注：本案为上热下寒证。患者胸满，即心下痞也。上身热而汗出，腰以下恶风，以被围绕，正是邪热有余，正阳不足之征，其病机与附子泻心汤无异，故服之而愈。附子泻心汤症，为阳热有余，而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，或温寒而遗热，则痞满愈增。此方寒热补泻，并投互治，两俱照顾。然使制剂无方，则恐混而无功，故法用麻沸汤渍寒药，别煎附片取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，此仲景制法之妙用也。方用三黄略渍取汁，取其轻清之气，以去上焦之热；附片大辛大热，浓煎取汁，以治下焦之寒，是上用凉而下用温，上行泻而下行补，泻取轻而补取重，制方之妙，神乎神矣。综观五泻心汤之辨证，总因寒热交结于内，胃气不和所致。生姜泻心汤为胃虚食滞水气不化，治以和胃泻痞，以生姜为君。半夏泻心汤为柴胡症误下成痞，治以开结泻痞，以半夏为君。甘草泻心汤为一再误下，胃气益虚，客气上逆，治以补胃泻痞，以甘草为君。大黄黄连泻心汤为热邪壅聚，治以清热泻痞。附子泻心汤症为邪热有余，正阳不足，治以温阳泻痞。五泻心汤证治，其要点大略如此。



四十一、黄连汤证

肖琢如医案：黄某。先患外感，医药杂投，方厚一寸，后更腹胀而呕，脉象弦数，舌色红而苔黄，口苦。余曰，此甚易事，服药一剂可愈，多则二剂，何延久乃尔，与黄连汤，果瘳。

黄连3克、法夏9克、干姜3克、桂枝3克、党参9克、甘草3克、大枣6克。

寥笙注：本案为上热下寒，腹痛呕吐证。患者因杂药乱投，久治不效，腹痛而呕，脉象弦数，致成上热下寒，阴阳升降失其常度，阳在上不能下交于阴，故胃热而呕吐，阴在下不能上交于阳，故肠寒而腹中痛。阴阳相格，上热者自热，下寒者自寒，故病乃作。病既寒热错杂，药亦寒热并施。方以黄连为君，性味苦寒，以清胸中之热；干姜辛温为臣，以温胃中之寒，半夏辛温降逆，佐黄连呕吐可止，人参味甘补中，佐干姜腹痛能除，桂枝辛温，散胃口之滞；甘草甘平，缓腹中之痛，大枣甘平，补脾胃，缓和药性，所以培土也。本方以桂枝代柴胡，黄连代黄芩，干姜代生姜，换小柴胡之和表里法，而为寒热并用，攻补兼施之上下温清法。凡治久病坏病，贵在得间，肖氏对此证独具只眼，故曰此甚易事，服药一剂可愈，既而果然。



四十二、干姜黄芩黄连人参汤证

汪石山医案：治一人。年逾六十，形色紫，平素过劳好饮，病膈，食至膈不下，则化为痰涎吐出，食肉过宿吐出，尚不化也。初卧则气壅不安，稍久则定。医用五膈宽中散，丁沉透膈汤，或用四物加寒凉之剂，或用二陈加耗散之剂，罔效。汪诊之，脉皆浮洪弦虚，曰：此大虚症也。医见此脉，以为热症，而用凉药，则愈助其阴，而伤其阳；若以为痰为气，而用二陈香燥之剂，则益耗其气而伤其胃，是以病益甚也。况此病得之酒与劳，酒性酷烈，耗血耗气，莫此为甚，又加以劳伤其肾，且年逾六十，气血已衰，脉见浮洪弦虚，非吉兆也。宜以人参9克、白术、归身、麦冬各3克，白芍2.4克，黄连0.9克，干姜1.2克，黄芩1.5克，陈皮2.1克，香附1.8克，煎服五帖，脉敛而膈颇宽，饮食亦进矣。

寥笙注：本案为中宫虚寒，格热吐逆证。患者为噎膈症，非伤寒所致，但病机与干姜黄芩黄连人参汤之寒邪格热于上焦之吐逆证同，故用本方加味治之。因患者平素过劳嗜酒，气血大损，脉浮洪弦虚，确为大虚之候，加白术之甘温，助人参以补脾胃；当归之辛温，以补血；白芍之酸寒，以滋阴；麦冬之甘寒，生津液，以救香燥所伤之阴；少加陈皮、香附之辛平，以疏气利膈，合为降逆补中，滋阴利气之剂。《伤寒论》说：“伤寒卒自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下。若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”

干姜6克、黄芩6克、黄连3克、人参9克。

寥笙注：方用黄芩、黄连大苦大寒，泄去阳热，而以干姜为之向导，开通阴寒。误吐亡阳，误下亡阴，脾气大损，故以人参补中，俾脾胃得转，并可助干姜之辛，冲破阴格而吐止。汪氏以本方加味，以救前医杂药乱投之失，对证用药，故服五帖而脉敛食进，是亦善于化裁古方之范例。



四十三、黄芩汤证

谢安之医案：治众人。患痢，延樊少侯君诊视，二次不愈，因闻余父子名，遂来访。余曰：此太阳少阳合病下利是也，投黄芩汤加槟榔片，一剂知，二剂愈。

黄芩9克、白芍9克、炙甘草6克、大枣6克、槟榔片3克。

寥笙注：本案为湿热下痢证。患者为湿热痢，其他症状略而不详。黄芩汤为治热痢之专方，后世治痢方剂，多由此方化裁而出，如丹溪用以治热痢腹痛，更名黄芩芍药汤，张洁古于本方中加木香、榔片、大黄、黄连、当归、肉桂，名当归芍药汤，治赤白痢疾，效果极佳。黄芩苦寒，解热利尿；白芍酸寒，敛阴镇痛；甘草、大枣甘缓和中。谢氏于本方加槟榔片者，以其性味辛温，用以行气导滞也。《伤寒论》说：“太阳与少阳合病，自下痢者，与黄芩汤。”太阳与少阳合病云者，谓太阳发热恶寒与少阳寒热往来等症并见也。本条太阳少阳合病自下利，为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩汤彻热益阴，缓中止利。下痢即专于治痢，不必杂以风药表药，此亦急当救里之意，半里清而半表自解，故黄芩汤主在治里热，与桂枝主在表风寒，此为不易之定法。



四十四、旋复代赭石汤证

喻嘉言医案：治一人。膈气，粒米不进，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸将绝。二昼夜，先服理中汤六剂，不令其绝，来早转方，一剂而安。《伤寒论》云：噫气不除者，旋复代褚石汤主之。吾于此病，分别用之者，有二道：一者以黑水为胃底之水，此水且出，则胃中之津液，久已不存，不敢用半夏以燥其胃也。一者以将绝之气，止存一丝，以代赭石坠之，恐其立断，必先以理中分理阴阳，使气易于下降，然后以代赭石得以建奇奏绩，乃用旋复花一味，煎汤调代赭石末二匙与之，才入口即觉其气转入丹田矣。困倦之极，服补药二十剂，将息二月而愈。

寥笙注：本案为中气虚，浊气不降，痰饮上泛而膈气之证。患者中气虚极，止存一丝，喻氏分别虚实缓急，先用理中汤分理阴阳，使浊气下降，清气上升，然后用旋复花煎汤调赭石末服之以降气镇逆，病得转危为安。喻氏未用全方，亦获良效，运用之妙，在乎人耳。《伤寒论》原方如下：

旋复花9克、人参9克、生姜15克、代赭石9克、

炙甘草9克、姜半夏6克、大枣6克。

寥笙注：本方即小柴胡汤去柴胡、黄芩，易旋复花、代赭石，亦即生姜泻心汤去干姜、黄芩、黄连三味，加旋复、代赭二味。据方测症，则旋复代赭石汤症无腹中雷鸣下利，而其逆上之气，则较泻心汤为甚。唯于扶持中气，宣化胃阳，如人参、半夏、甘草、大枣、生姜，二方皆同，是知生姜泻心汤症之心下痞硬，干噫食臭，为由于寒热之互结，而旋复代储石症之心下痞硬，隐气不除，则由于虚气之上逆。无寒热，故不用干姜、黄芩、黄连，有虚气，故用旋复代褚以降逆，人参、半夏、甘草、大枣，所以益胃也。旋复花性味辛温，能消痰结，软坚，治噫气；代赭石性味苦寒，镇胃降气，止呕止哈，佐半夏以逐饮，生姜之辛，以开结，人参以补正，甘草、大枣以益胃，共奏补虚宣气，涤饮镇逆之功。



四十五、厚朴生姜甘草半夏人参汤证

张石顽医案：治陈某泄泻，腹胀作痛，服黄芩芍药之类，胀急愈更甚，其脉洪盛而数，按之则濡，气口大三倍于人迎，此湿热伤脾胃之气也。与厚朴生姜甘草半夏人参汤二剂，泻痛止，而饮食不思，与半夏泻心汤二剂而安。

厚朴9克、生姜9克、半夏9克、炙甘草6克、人参3克。

寥笙注：本案为脾阳不足，中虚气滞之证。患者泄泻，腹胀作痛，服黄芩白芍等药更甚，则知此症非热证。脉虽洪盛而数，但按之则濡，则知胀满为真虚假实。方用厚朴之辛温以除胀泻满；半夏之辛温，以散滞气，人参、甘草补中和胃，生姜之辛温，以助阳散满，乃消补兼施之法。凡腹胀而便不秘者，用之最效，以其为假实真虚故也。《内经》说：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泄之。”本方用药之精义，在苦以泻腹满，甘以益脾胃，辛以散滞气也。若属纯虚纯实之腹满，则均非所宜。



四十六、五苓散证

江应宿医案：治一人。年十九岁，患伤寒发热，饮食不下，少顷即尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。

猪苓12克、泽泻9克、白术12克、茯苓1.2克、桂枝6克。

寥笙注：本案为伤寒水逆证。患者系水蓄于胃，津不上承，故喜饮凉水，饮水不消，故入咽即吐。脉浮洪大而滑，发热，为兼有表邪，故投五苓散而愈。五苓散证为太阳表不解，邪入于府，热与水结，膀胱气化失职所致。小便不利，水停下焦，津不上承则烦渴；水停于胃，拒而不纳，则水入即吐。茯苓味甘性平，猪苓味淡性平，泽泻味甘性寒，均属淡渗之品，有导水下行，通行小便之功，白术甘温，健脾渗湿，化气利水；桂枝辛温，通阳温经，以利气化，使膀胱津液得以通调，外则输津于皮毛，内则通行于上下，水津并行，自然小便利，口渴止，水入不逆而吐止。本方在伤寒为兼治太阳经府之病，用桂枝导心火于水以化气，白术益脾胜湿以升津，茯苓淡渗利水，为利水化气升津除热之妙剂。若无表证，桂枝易以肉桂，则化气行水之功更胜，临症时可斟酌使角



四十七、猪苓汤证

叶天士医案：治魏某。初诊脉数，淋浊愈后再发，腹胀便不爽，余滴更甚。

萆薢、猪苓、泽泻、通草、海金沙、丹皮、黄柏、晚蚕沙。

复诊：滞浊下行痛缓，改养阴通腑。

阿胶、生地、猪苓、泽泻、山栀、丹皮。

寥笙注：本案属淋浊阴虚证。患者病程已久，此为愈后再发，阴分亦虚，故叶氏用猪苓汤化裁。腹胀便不爽，当是小腹胀，小便墙而不爽利，余滴更甚，故用分清导浊，清理下焦湿热为治。药后滞浊下行痛缓，故又以猪苓汤加减育阴利水，佐以疏肝泄热之丹栀治之。猪苓汤为阳热伤阴，水气不能上敷下达，功能育阴利水，清湿热升肾水。《伤寒论》原方：

猪苓9克、茯苓9克、泽泻9克、阿胶15克、滑石9克。

寥笙注：方用猪苓、茯苓、泽泻，淡渗利水；滑石甘寒，利窍泄热；阿胶甘平，滋阴润肺。初诊用分清导浊法，以萆薢性味苦平，利湿热，治小便混浊。海金砂性味甘寒，利水通淋，治小便淋痛。通草性味平淡，清热利水，治湿热内蕴。晚蚕沙性味辛温，和胃化浊，祛风止痛。丹皮性味苦寒，清肝热，凉血消淤。黄柏苦寒，清热除湿，滋阴降火。栀子性味苦寒，解热除烦，凉血止血。复诊着重养阴，加生地之甘寒，以滋肾阴，则义无解蕴矣。叶氏用古方，最善加减化裁，师其意而不泥其方，运用从心，不愧妙手。



四十八、四逆汤证

罗谦甫医案：治一妇人。二月初，患伤寒八九日，请罗治之，脉得沉细而数，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲开，两手常抱腋下，昏卧嗜睡，口舌干燥。乃曰：前医留白虎加人参汤一帖，可服否？罗曰：白虎虽云治口燥舌干，若执此一句，亦未然，病人阴证悉具，实非白虎证。仲景云：“下利清谷，急当救里，宜四逆汤。”遂以四逆汤150克，加人参、生姜各30克，连须葱白9茎，水五盏，同煎至三盏，去渣，分三服，一日服之。至夜利止，手足温，翌日大汗而解。继以理中汤数服而愈。《伤寒论》原方：

炙甘草6克、干姜4.5克、生附子12克（先煎二小时）。

寥笙注：本案为少阴伤寒阴盛阳虚证。患者一派阴盛阳虚见症，脉沉细而数，四肢逆冷，腹痛自利，目不欲开，昏卧嗜睡，病系阴盛于内，阳气退伏，不能外达，阴阳气不相顺接所致。前医不知辨证，见口舌干燥，而用白虎汤，是举一而废百，不知阴症口舌干燥为阳虚不能化津，津液不能上布，与阳热症之津枯口舌干燥，大相径庭，认假作真，误服白虎，宁有生理？罗氏审证精详，用四逆加人参、生姜，随症施治，故能效如桴鼓。阴阳寒热真假之辨，在少阴证最为关键，辨阳证易，辨阴证难，辨真热真寒易，辨假热假寒难。在错综复杂辨、证中，辨脉尤为重要。如辨脉稍有疏忽，往往致误，必须脉症详参，四诊并用，乃能得其真实。四逆汤君以甘草之甘温，温养阳气；臣以大辛大热之附子、干姜，扶阳胜寒，甘草得干姜、附子，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之用。加人参以大补元气，葱白、生姜之辛温，以温通阳气。肾阳鼓，阴寒消；则阳气外达，阴阳气顺接，而脉自升，手足自温，厥利自愈矣。



舒驰远医案：治一人。腹中急痛，恶寒厥逆，呕而下利，脉见微涩。予以四逆汤投之无效。其夫告日：昨夜依然作泻无度，然多空坐，坠胀异常，尤可奇者，前阴坠出一物，大如柚子，想是尿脬，老妇尚可生乎？予即商之仲远，仲远踌躇曰：是症不可温其下，以逼迫其阴，当用灸法温其上，以升其阳，而病可愈。余然其言，而依其法，用生姜一片，贴百会穴上，灸其火三壮，其脬即收，仍服四逆汤加芪术，一剂而愈。

炙甘草6克、干姜 4.5克、生附子12克（先煎两小时）、黄芪24克、白术9克。

寥笙注：本案为阳虚下陷，阴虚血少证。患者阳虚气陷，虽泻利无度，然多空坐，此为下陷之特征。同时又阴盛气逆而呕逆，如用升阳之剂，则呕逆将更加剧。而气陷又必须升举，治之实为两难，无已，唯灸法可以济汤药之不逮。本案灸百会穴三壮，而脬即收，疗效之神速，真不可思议。继以四逆汤加芪术，温肾益气善其后，一剂而愈，此治法之必分先后也。凡一切阳虚下陷之疾，此一灸法，均可辨证施用，今医多忽视针灸疗法，往往延误病程。

四十九、四逆加人参汤证

喻嘉言医案：治徐国祯。伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞开，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医汹汹，急以大承气与服。喻诊其脉，洪大无伦，重按无力，谓日：“此用人参、附子、干姜之症，奈何认为下症邪？”医日：“身热目赤，有余之邪，躁急若此，再与姜、附，逾墙上屋矣。”喻日：“阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附救之，尚恐不能胜回阳之任，况敢以纯阴之药，重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄芒硝乎？天气燠蒸，必有大雨，此症顷刻大汗，不可救矣。且既认大热为阳症，下之必成结胸，更可虑也，唯用姜、附，所谓补中有发，并可散邪退热，一举两得，不必疑虑。”以干姜、附子各15克，人参6克，‘甘草9克，煎成，冷服后，寒战戛戛有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始见，再与前药一剂，微汗热退而安。

干姜6克、生附子15克（先煎两小时）、人参9克、炙甘草9克。

寥笙注：本案为内真寒外假热证。少阴病为肾阳衰微，阴盛于内，阴阳气不相顺接，故多寒热错综之假象。患者身热目赤，身卧地上，辗转不快，更求入井，粗视之，此热症也。而索水到前，复置不饮，异常大躁，细辨之，此寒症也。一证之寒热难辨，参以脉诊，则阴阳之虚实可凭。脉洪大无伦，此阳脉也，重按无力，此阴脉也，喻断其为外显假寒，内有真热，此确诊也，故投四逆加人参汤而愈。本案辨证要点：脉重按无力，索水不欲咽，此其一。身虽热，其足当冷。四肢者，诸阳之本，阳气不足，阴寒加之，阳气不相顺接，以致手足不温，而成四逆。此其二。方用四逆汤温经回阳，加人参以生津益血，为治阴阳两虚之温剂。



五十、通脉四逆汤证

肖琢如医案：刘某，年六十，先患痰饮，屡药屡更，已逾一月。一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢。星夜延诊，脉之沉微，舌苔白而湿滑，即令人姜汁兑开水送下黑锡丹9克，奈入口不能下咽，乃设法扶令半坐，分三次灌下，并以吴茱萸研末，醋调炒热，敷两足心，拖住元气，逾一时，始稍苏醒，再灌9克，痰不涌，喘汗顿渐；次晨以通脉四逆汤重加茯苓，阅三日疾大瘳，继进六君子加姜附，调理十余剂，平复如初。

炙甘草6克、生附子6克（先煎两小时）、干姜l. 2克、白茯苓24克。

寥笙注：本案属阴盛格阳，真寒假热证。患者为阴盛于内，格阳于外，故症见身热，喘息，痰涌，汗出如泉溢，生气既离，亡在顷刻，有气窒亡阳之险。先用黑锡丹以固镇欲脱之阳，此急救法也。外用吴茱萸敷足心，以引阳下行，是急则治标之法，医者不可不知。方用通脉四逆重加茯苓，以姜、附回阳，倍干姜仍不减甘草者，恐散涣之阳，不能当姜附之猛，还借甘草柔缓之性以收全功，重加茯苓者，以茯苓甘淡，理先天无形之气，安虚阳之内扰也。继用六君加姜附调理脾胃之阳而愈，用药可谓周到。



丁甘仁医案：治一人。触受寒疫不正之气，挟湿滞交阻，太阴阳明为病，清浊相干，升降失常，猝然吐泻交作，脉伏肢冷，目陷肉削，汗出如雨。脾主四肢，浊阴盘踞中州，阳气不能通达，脉伏肢冷，职是故也。阴无退散之期，阳有散亡之象，阴霍乱之重症，危在旦夕。勉拟通脉四逆汤加味，驱内脏之阴，复外散之阳，未识能有挽回否？

熟附片、淡干姜、炙甘草、仙半夏、淡吴萸、制川朴、

姜川连、猪胆汁、赤茯苓、火葱白、猪苓。

寥笙注：本案为阴霍乱危证。患者吐泻交作，脉伏肢冷，目陷肉削，汗出如雨，病情险恶，方用通脉四逆合葱白，以回阳救逆。加吴茱萸之辛热，半夏、川朴之辛苦温，以泄浊降逆，猪苓、赤苓之甘平，以利湿分清；川连、猪胆汁之苦寒，共为反佐之用，回阳复脉，驱阴降逆，用药可谓面面俱到，不愧名家手法。

梁知行

五十一、白通加猪胆汁汤证

张聿青医案：治一人。灼热旬余，咽痛如裂，舌红起刺，且卷，口干不思汤饮，汗虽畅，表热犹壮。脉沉细，两尺空豁，烦躁面赤，肢冷囊缩，显然少阴证据，误服阳经凉药，苟读《伤寒论》何至背谬若此？危险已极，计唯背城借一。但病之来源名目，虽经一诊道破，尚虑鞭长莫及耳。勉拟仲景白通汤加猪胆汁一法，以冀挽回为幸耳。

淡附片6克、细辛1克、怀牛膝3克、葱白3克、

上肉桂1.5克、左牡蛎、猪胆汁1个（冲入微温服）。

寥笙注：本案为阴盛格阳证。患者一派阴盛格阳假象，最易惑人。尤其舌红起刺且卷，表热犹壮，若不结合整个病情脉诊，片面观察，勿怪前医误投阳经凉药而不自知也。辨证要点，在于脉沉细，两尺虚豁，口干不思汤饮，故张氏诊为显然少阴证据。方用白通汤加减，去干姜加细辛肉桂，以破阴回阳；牡蛎性味寒咸，敛汗以收浮越之阳，牛膝性味苦平，引药直达下焦。更加人尿之咸寒，猪胆汁之苦寒，引阳药达于至阴之地而通之，《内经》所谓反佐以取之也。热药冷服，下咽之后，冷体既消，热情便发，情且不遣，而致大益，二气之格拒可调，上下之阴阳可通。本案张氏未言药后效果如何，但辨证论治，处方遣药，固应如是，吾人可以师法。

附：《伤寒论》白通加人尿、猪胆汁原方：

生附子9克、干姜9克、人尿6克、葱白3克、猪胆汁6克。

白通者，姜附加葱白也。本方更加人尿、猪胆汁，故名白通加人尿猪胆汁汤。姜附性燥，肾之所苦，须借葱白之润以通于肾，故名。葱白通上焦之阳，下交于肾；附子启下焦之阳，上承于心，干姜温中土之阳，以通上下，上下交，水火济，阴盛格阳之症即解。白通加人尿猪胆汁之苦寒，取其从治，使无格拒之患也。



五十二、干姜附子汤证

李东垣医案：治一人。恶热目赤，烦渴引饮，脉七八至，按之则散，此无根之火也，与姜附加入人参汤服之愈。

干姜3克、生附子6克（先煎二小时）、人参6克。

寥笙注：本案为阳浮于上，阴虚于下之证。患者恶热目赤，烦渴引饮，纯是一派热象，类似阳明经症。唯脉数七八至，按之则散，乃假热真寒之象，故用姜附回阳，人参益阴，使阴阳相抱，则烦渴除而脉之散者亦敛矣。本方为四逆汤去甘草而成，干姜附子大辛大热回阳，因阴寒特盛，阳气大虚，故不用甘缓之甘草，以免缓和姜、附的作用。干姜附子汤为单捷小剂，有单刀直入之势，可使将散之阳气，很快回复，转危为安。本案李氏未明言系伤寒误治所致，原仲景方通治伤寒杂病，只要辨证不误，均可随症施用，此案即可作如是观。



许叔微医案：治一妇人。得伤寒数日，咽干烦燥，脉弦细，医者汗之，其始衄血，继而脐中出血，医者惊骇而遁。予日：少阴病，强汗之所致也。盖少阴不当发汗，仲景云：“少阴强发汗，必动血，未知从何道而出，或从口出，或从耳目出，是为下厥上竭，此为难治。”仲景云无治法，无药方，余投以姜附汤，数服血止，后得微汗愈。

炮干姜3克、生附子6克（先煎两小时）。

寥笙注：本案为少阴强汗出血证。少阴病为气血两亏证，如不辨证而强汗之，阳虚之体必亡阳，阴虚之体必伤阴。患者得伤寒数日，咽干烦躁，脉弦细，前医认为三阳表症而汗之，此误也。此案始则衄血，继则脐中出血，为误汗阳气益虚，阳不固阴所致，故用姜附汤回阳，阳能固则阴血自止。《伤寒论》中，每有不治难治之症，许氏精伤寒，往往能治，所谓不治，原非定论。本案仲景谓为难治，故无治法，亦无药方，许氏投以姜附汤而愈，可补伤寒治法之不逮。



五十三、四逆散证

某医医案：诊得六脉举之有似沉细，按之数大有力，察其面青肢冷，爪甲鲜红，此火极似水，真阳证也，暂拟四逆散一服，继以大剂寒凉为合法也。

柴胡9克、白芍4.5克、炒枳实3克、甘草3克。

寥笙注：本案为阳郁不伸，气机不宣证。患者脉数大有力，又爪甲鲜红，其面青肢冷，当系假寒真热之象，故拟四逆散以散郁热，伸阳邪外泄而厥自愈。方以柴胡之苦平，启发阳气而外达；枳实之苦寒，宣通胃络，白芍酸苦微寒，理经络之血脉；甘草甘平和中，调和诸药，乃表里并治之剂。少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜附不能疗。此证虽云四逆，乃热结于内，阳气不能外达，故里热而外寒，此种四逆，又不可攻下以碍厥，四逆散可以达阳邪，散郁热，阳邪外泄，气机宣通，则手足自温，而四逆可愈。



五十四、当归四逆汤证

曹仁伯医案：治一人。少腹久痛未痊，手足挛急而疼，舌苔灰浊，面色不华，脉象弦急，此寒湿与痰，内壅于肝经，而外攻于经络也。现在四肢厥冷，宜当归四逆汤加减。

当归（小茵香炒）、白芍（肉桂炒）、木通、半夏、苡仁、防风、茯苓、橘红。

寥笙注：本案为厥阴阴邪化寒，血虚挟痰，内壅肝经之证。患者少腹久痛未愈，而又四肢厥冷，脉象弦急，面色不华，舌苔灰浊，病属寒湿挟痰，营血虚弱，肝气不和之候，故曹氏以当归四逆汤加减治之。去姜、枣者，恐其滞气。桂枝改为肉桂，炒白芍以温下焦之寒，并以止腹痛。加二陈配苡仁之甘寒，以化痰利湿。防风辛温祛风湿。去细辛之辛散，以免损及营阴。药后少腹痛止，余证手足挛急而疼，以蠲痹汤去防风合指迷茯苓丸调理而愈。

附：《伤寒论》当归四逆汤原方：

当归9克、桂枝9克、白芍9克、细辛3克、炙甘草6克、通草6克、大枣6克。

寥笙注：本方为温运血行，散寒通脉，养营和肝之温剂。方用桂枝之辛温，以温肝阳，细辛之辛，以通肝阳；当归之辛以补肝阳；草、枣之甘，以缓肝，白芍之酸，以泻肝，复以通草之淡寒，利阴阳之气，开厥阴之络。当归四逆之不用附子干姜者，阴血虚微，恐重竭其阴也。凡伤寒手足厥冷，脉细欲绝者，此寒伤厥阴之经，但当温散其表，不可避温其里。盖厥阴相火所寄，脏气本热，寒邪每多外伤于经，而少内伤于脏，故止用桂枝以解其外邪，当归以和肝血，细辛以散寒，大枣以和营，通草以通阴阳，则表邪散而营卫行，手足温而脉自不绝矣。脉微欲绝与脉细欲绝医者应细辨：脉微为阳微阴盛之四道汤证，脉细为血少阴血不足之当归四逆汤证，二者不能混为一谈，指下务须明辨，临证方不致误。



五十五、附子理中汤证

王孟英医案：壬辰夏，姐丈李华甫家，多人患疫，余以一清解法治之，独其儒居不室之老姐患呕吐，下利而舌黑如煤，人皆以为同时之疫。子诊之，体丰脉弱，畏寒不渴，显系寒湿为病，遂与附子理中汤，数帖而愈。

熟附片6克（先煎一小时）、党参12克、干姜9克、白术12克、炙甘草6克。

寥笙注：本案为中焦虚寒之寒霍乱证。患者呕吐下利，名日霍乱。舌黑如煤，为黑而滑润，舌质淡嫩，畏冷不渴，脉象沉弱而迟，为中寒阳虚之候，故投附子理中汤而愈。方以党参补中益气，干姜温中散寒，白术健运脾土；甘草坐镇中州；附片大辛大热，补真火以温阳。中气既立，则清气自升，浊气自降，而呕吐下利自平。霍乱之证，由于寒热之气不和，阴阳拒格，上下不通，水火不济之所致。寒霍乱用附子理中汤者，所以壮其阳气，燥土以祛寒，故病得以愈。
五十六、真武汤证
滑伯仁医案：治一人。七月内病发热，或令其服小柴胡汤，必二十六剂乃安，如其言服之，未尽二剂，则升散太过，多汗亡阳，恶寒甚，肉瞤筋惕，乃请滑诊视，脉细欲无，曰：多汗亡阳，表虚极而恶寒甚也，肉瞤筋惕，里虚极而阳不复也，以真武汤，进七八服而愈。
茯苓9克、炒白术6克、白芍6克、生姜9克、熟附片3克。
寥笙注：本案为过汗亡阳证。患者病发热，因发汗不如法，多汗亡阳，脉细欲无，筋惕肉瞤，恶寒尤甚，皆为阳虚之证。真武汤为温剂，壮元阳以消阴臀，但得果日丽空，则阴霆自散。方用熟附片大辛大热，以温经散寒，白术甘温、获等甘淡，以扶脾利水，白芍味酸微寒，生姜味辛温。《内经》说：湿淫所胜，佐以酸辛，除湿正气，故用芍药、生姜为佐也。本方以温阳为主，导水为辅，以肾阳虚，水气内动故也。

孙兆医案：治一人。患伤寒，发热，汗出多，惊悸，目眩，身战掉。众医有欲发汗者，有作风治者，有欲以冷药解者。延孙诊之，日：太阳经病得汗而不解，若欲解，必复作汗，肾气不足，汗不来，所以心悸目眩身战。遂与真武汤，三服，微汗自出，即解。盖真武汤，附子白术和其肾气，肾气得行，故汗得来。仲景说：“尺脉弱者，营气不足，不可发汗。”以此知肾气怯则难汗也。
茯苓12克、白术9克、白芍9克、生姜9克、熟附片9克。
寥笙注：本案亦属汗多亡阳证。患者未经发汗，以发热汗出，有似太阳中风症，故医有欲发汗者，以惊悸，身战掉，有欲作肝风治者；以发热汗出而表不解，似阳明经症，有欲以冷药解者，盲人扪象，未得其真。众医不知患者尺脉弱，发热，汗出多，非表邪发热，乃虚阳浮散于外，阳微不能卫外而为固，阴虚不能藏精而为守也。身战掉，目眩，惊悸，乃肾阳虚不能制水，水气上冲，清阳不升所致。孙氏诊为真武汤证，独排众议，遂与真武汤三服而愈，以肾主五液，太阳经病得汗而不解，系肾气不足，真武汤附子白术和其肾气，肾气得行，故复作微汗而解。太阳与少阴相表里，实则太阳，虚则少阴，其中盈虚消长，其机至微，医者务须着眼。

吴孚先医案：治赵太学，患水气咳嗽而喘，误作伤风，投以风药，面目尽肿，喘逆愈甚。日：风起则水涌，药之误也，以真武汤温中镇水，诸恙悉平。
熟附片9克、白术12克、白芍9克、茯苓12克、生姜9克。
寥笙注：本案为水气咳喘证。患者咳喘，前医误认伤风为病，投风药而咳喘加剧，且增面目尽肿，辨证错误，病随药变，信不诬也。本病原非真武汤症，因误服风药，风起水涌，肾水上泛，故咳喘加剧，面目尽肿。吴氏用本方温中镇水，诸恙悉平，故治病必求其本也。真武汤功能温肾行水，壮元阳以消阴翳逐留垢以清水源，为镇摄之温剂，用治慢性肾炎之肾阳虚衰，不能化气行水之水肿，颇有功效，故得温阳行水汤之名。

五十七、桂枝人参汤证
谢安之医案：治刘君，病痢复作。投当归银花汤，另送伊家制痢疾散茶二包，病虽愈，唯痢后白色未减，心下痞硬，身热不退。思仲景《伤寒论》说：“太阳病，外症未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”遂书此以服，大效。后因至衡州取账目，途中饮食不洁，寒暑失宜，病复大作，遂于衡邑将原方续服三剂乃愈。
桂枝9克、炙甘草12克、白术9克、人参9克、干姜9克。
寥笙注：本案为虚寒性下痢证。患者下痢日久，里气衰弱，心下痞硬，为脾胃虚之征。桂枝人参汤，用参、术、姜、草温阳于内，以止痢，外症未除，故用桂枝行阳以解表。痢下白色如涕为白痢，属虚寒者多，故用辛温之剂治之而愈。若脉数，口渴，小便黄赤，滞下红白，或下脓血，则非此方所宜，当于痢疾门中求之。近世白痢少，赤痢多，医者多喜用苦寒之剂，以治湿热痢，不喜用辛温之剂，以治虚寒痢。本案可供治虚寒白痢的参考。

五十八、桂枝附子汤证
全国名医类案：一病者，年三十七岁。素体阳虚，肥胖多湿，春夏之交，淫雨缠绵，适感冷风，而病风湿。症见：头痛恶风，寒热身重，肌肉烦疼，肢冷溺墙。诊断：脉弦而迟，舌苔白腻兼黑，此风湿相搏之候，其湿胜于风者，盖阳虚则湿胜矣。疗法：汗利兼行以和解之，用桂枝附子汤，辛甘发散为君；五苓散辛淡渗剂为佐，仿仲景徐徐微汗，则风湿俱去，骤则风去而湿不去也。处方：
桂枝3克、茯苓18克、苍术3克、炙甘草2克、淡附片3克、
泽泻4. 5克、秦艽3克、生姜3克、大枣3克。
效果：一剂微微汗出而痛除，再剂肢温不恶风，寒热亦止。继用平胃散加木瓜、砂仁，温调中气而痊。
寥笙注：本案为风湿证。患者素体阳虚，肥胖多湿，以湿邪胜于风邪，故用桂枝附子汤加秦艽之辛平，以散肌表之风湿；更以苍术之辛温，茯苓、泽泻之淡渗，以培土利水，使湿从小便出，所谓治湿不利小便，非其治也。处方用药，内外兼顾，可谓周到。桂枝附子汤证，《伤寒论》说：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”风寒二字，仲景有通称不分别者，或系寒随风至，或系风挟寒来，故二字往往通用。此风湿是寒风，非热也，故以桂枝附子汤加味治之。
附：《伤寒论》桂枝附子汤方：
桂枝4 .5克、熟附片4.5克、甘草3克、生姜3克、大枣3克。
寥笙注：方用桂枝之辛温，以祛在表之风邪；附片大辛大热，以逐在经之湿邪；甘草、生姜、大枣辛甘化阳，配合以缓中和营气，五味成方，有祛风温经，助阳散湿作用，为风湿盛于肌表之主方。

五十九、黄连阿胶汤证
叶天士医案：治一人。夏月进酸苦泄热，和胃通坠，为阳明厥阴治甚安。入秋凉爽，天人渐有收肃下降之理，缘有年下亏，木少水涵，相火之风旋转熏灼胃脘，冲逆为呕，舌络被熏，则绛赤如火，消渴便阻犹剩事耳。凡此皆属中厥根萌，当加慎养为宜。
生鸡子黄1枚、阿胶4.5克、生白芍9克、生地黄9克、天冬3克（去心）、川连1克。
寥笙注：本案为阴虚火旺，水不涵木证。患者舌绛呕逆，消渴便阻，水不涵木，风火内动，故叶氏用黄连阿胶汤化裁，去黄芩之苦燥，黄连亦止用0.3克，加生地、天冬之甘寒，以养阴生津，则重在滋肾水以治其本也。
附：《伤寒论》黄连阿胶汤方：
黄连9克、黄芩9克、白芍6克、鸡子黄1枚、阿胶9克（烊化冲服）。
方用芩连之苦寒，以直折心火；阿胶之甘平，以滋肾阴；鸡子黄甘寒，入通于心，佐芩连于泻心中补心；白芍佐阿胶于补阴中敛阳气，则心肾交合，水升火降，为滋阴和阳之专方。

六十、麻黄连翘赤小豆汤证
王旭高医案：治一人。伏暑湿热为黄，腹微满，小便不利，身无汗，用麻黄连翘赤小豆汤加减。
麻黄、连翘、豆豉、茵陈、赤茯苓、川朴、枳壳、
杏仁、神曲、赤小豆（煎汤代水熬药）、通草。
寥笙注：本案为外寒内湿，郁蒸发黄证。患者湿热发黄，腹微满，小便不利，身无汗，故王氏用麻黄连翘赤小豆汤，酌予加减，以解表散热。加赤苓、通草之甘淡以利水，茵陈之苦寒以清利湿热。又见腹微满，为湿阻气机不宣，故加枳实之苦寒，川朴、神曲之辛温，以行气消食，亦有制之师也。去姜、枣未用者，恐其助湿生热也。
附：《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤原方：
麻黄3克、连翘6克、赤小豆9克、杏仁6克、
生梓白皮6克、甘草3克、生姜皮3克、大枣3克。
方用麻黄、杏仁、生姜皮以发散表邪；赤小豆甘平利湿清热；连翘苦寒清热；生梓白皮苦寒清热利湿，近人已少用，多用茵陈代，亦有用桑根白皮代者，以其性味甘寒，能清热平喘，利水消肿，使湿热郁蒸之邪下利；甘草、大枣和胃缓中，其表有不解，黄有不退者乎。

六十一、麻黄升麻汤证
张石顽医案：治一妇人。年二十余，腊月中旬，患咳嗽，挨过半月，病热少减。正月五日，复咳倍前，自汗体倦，咽喉干痛。至元宵，忽微恶寒发热，明日转为腹痛自利。手足逆冷，咽痛异常。又三日则咳吐脓血。张诊其脉，轻取微数，寻之则仍不数，寸口似动而软，尺部略重则无，审其脉证，寒热难分，颇似仲景厥阴篇中麻黄升麻汤症。盖始本冬温，所伤原不为重，故咳至半月渐减，乃勉力支持岁事，过于劳役，伤其脾肺之气，故复咳甚于前。至元宵夜忽增寒发热，来日遂自利厥逆者，当是病中体虚，复感寒邪之故。热邪既伤于内，寒邪复加于外，寒闭热郁，不得外散，势必内夺而为自利，致邪传少阴厥阴，而为咽喉不利，吐脓血也。虽伤寒大下后，与伤热后自利不同，而寒热错杂则一，遂与麻黄升麻汤。一剂，肢体微汗，手足温暖自利即止。明日诊之，脉向和。嗣后与异功生脉散合服，数剂而安。
麻黄6克、升麻3克、当归3克、知母3克、黄芩3克、玉竹3克、
白芍1.5克、天冬1.5克、桂枝1.5克、茯苓1.5克、甘草1克、
生石膏3克、白术1.5克、干姜1.5克。
寥笙注：本案为寒闭热郁，上热下寒，阴阳错综证。《仿寒论》说：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者、为难治。麻黄升麻汤主之。”患者虽非伤寒误下所致，而寒闭热郁，内奔而为自利，致邪传厥阴，则可一例观。张氏审证求因，至为精详，对此阴阳错综，表里混淆，寒热难分之症，心灵眼亮，径渭分明，仲景谓为难治之疾，亦能一剂即中，不愧一代名家。方用麻黄、石膏、甘草以疏表，发越郁阳；桂枝、白芍以调和营卫；升麻性味辛寒，功能升阳，清热解毒，天冬、知母、黄答以清上热；白术、干姜、茯苓以补脾利水，温下寒；玉竹性味甘平，以滋阴；当归以养血，且以防发越之弊也。

陈逊斋医案：治李某。曾二次患喉痰，一次患溏泄，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次，头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰挟血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤，皆不惬意，复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，宿于李家，然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？日：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣。此麻黄升麻汤症也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下寒上热体质。新患太阳伤寒而误下，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热甚，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各症仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱，水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组织，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗；用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；有苓、术、干姜化水利小便，所以止利；用当归助其行血通脉；用升麻解咽喉之毒；用玉竹以祛脓血；用天冬以清利痰脓。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻桂之温，欲加高丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如不用，经方以不加减为贵也。后果服之而愈。
寥笙注：本案为伤寒误下致变，邪传厥阴，上热下竭，阴阳错杂，表里混淆之证。陈氏此案，为1944年抗日战争时期客渝时所治。当时陈氏曾对余述及此案治疗经过，谓伤寒病真难辨，真难医，而《伤寒论》尤其难读。又如柯韵伯直谓麻黄升麻汤杂乱无章，疑非仲景方。徐灵胎于伤寒约编厥阴病中，亦不录此条，仅在伤寒类方麻黄升麻汤条下注曰：“此乃伤寒坏症，寒热互见，上下两伤，故药亦随症施治，病症之杂，药味之多，古方所仅见。观此，可悟古人用药之法。”亦无所发明。陈氏在未治此案前，亦不知麻黄升麻汤究竟是真是假，有无此病，亦持怀疑态度，经此番治验，确信《伤寒论》为临证实践的总结，故特为余述及之。当时余于此症，亦无实践经验，听后茅塞顿开，至今记忆犹新。此种病例不多见，以前注家多不解此条临床实际意义，遑论治疗。治此病者，前有张石顽，后有陈逊斋，两案可先后媲美，故并辑之，于以见《伤寒论》为临床实践的实录，非一般空谈医理之书可比，凡究心中医学者，应深入钻研之，则获益非浅。

六十二、吴茱萸汤证
肖琢如医案：刘某。一日至寓求诊，云患呕吐清汁，兼以头痛不能举，医者率以风寒发表药，服之益剧，已逾月矣。舌苔白而湿滑，口中和，脉之，沉，与吴茱萸汤，一剂知，二剂疾如失。
吴茱萸6克、生姜15克、人参9克、大枣6克。
寥笙注：本案属肝胃虚寒，浊阴之气上逆证。患者头痛不能举，呕吐清汁（即涎沫），脉沉，苔白而湿滑，口中和，此为厥阴受寒，肝木横逆，侮及胃土，胃失和降，故呕吐涎沫。阴寒之气随经上逆故头痛。方用吴茱萸大辛大热，温中散寒，下气止痛，直入厥阴为君。生姜辛温，散逆止呕，使胃浊随吴茱英而下泄，故以为臣。大枣、人参甘温以益气和中，共奏温降开胃，补中泻浊之功。众医不辨表、里、寒、热、虚、实，执头痛一症，率以风寒发散为治，延误病程，致病益增剧，月余不愈，是为瞎医盲治，疾岂能愈哉？

吴孚先医案：治一人。伤寒，头痛，不发热，干呕吐沫。医用川芎藁本不应。吴曰：此厥阴中虚之症。干呕吐涎沫，厥阴之寒，上干于胃也；头痛者，厥阴与督脉会于颠，寒气从经脉上攻也。用人参、大枣益脾以防木邪；吴茱萸、生姜入厥阴，以散寒邪，且又止呕，呕止而头痛自除。设无头痛，又属太阴，非厥阴为病矣。
寥笙注：本案亦属肝胃虚寒头痛呕吐证。患者头痛，干呕，吐沫，医者不知辨证，以川芎藁本治之，所谓头痛医头者，此辈是也。夫治病必求其本，见病治病，冀图悻中，无道理也。吴氏对本案病理及方义，已详为分析，义无余蕴矣，兹不复赘。

六十三、苓桂术甘汤证
王旭高医案：治一人。痰饮聚于胸中，咳而短气，心悸，用四君补气，二陈化痰，款冬止咳，加减成方，仍不越苓桂术甘汤之制，若舍仲景，别求良法，是犹废规矩，而为方圆也，讵可得哉？
桂枝、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、党参、款冬花。
寥笙注：本案属阳虚水停证。患者系痰饮聚于胸中，心悸，咳而短气，病为脾胃阳虚，饮停于中所致。《金匮》说：“病痰饮者，当以温药和之。”本案即为温药和之的具体运用。盖温则脾胃之阳易于健运，而阴寒自化，所以王氏说，仍不越苓桂术甘汤之制。方用茯苓之淡渗，以清肺化气利水，桂枝辛温，温阳降逆，白术甘温，补脾益气，甘草和中，调和诸药。加陈皮、半夏以蠲饮化痰，款冬辛温，化痰止咳，党参合白术茯苓甘草为四君，以加强健脾补气之力也。

六十四、炙甘草汤证
卫生宝鉴医案：有病人伤寒八九日，医见热甚，以凉剂下之，又食梨，伤脾胃，四肢冷，时昏债。余诊脉，动而有中止之时，心动悸，呃逆不绝，色变青黄，精神减少，目不欲开，蜷卧，恶与人言。以炙甘草汤治之，减生地黄，恐损阳气，剉30克令服无效，再令于市铺，选尝气味厚者，再煎服之，病遂减半，再服即愈。
炙甘草9克、人参9克、阿胶9克（溶化冲服）、生姜9克、桂枝3克、
麦冬9克、火麻仁9克、生地黄30克、大枣6克、清酒30克。
寥笙注：本案为里虚，气血哀竭危证。患者因误下伤其中阳，导致阴阳两虚，气血亏损一系列变症，极似少阴四逆汤证。辨证要点，在于脉结代，心动悸，与少阴病之脉微细，四肢厥逆，大不相同。案中云，减生地黄，恐损阳气，剉30克令服无效，再令于市选气味厚者，再煎服之，病遂减半。仲景原方炙甘草汤，生地黄用500克，衡以近代用量，起码30-60克方可。方用生地黄为君，以滋阴强心；以炙甘草名汤者，取甘草之甘温，以养胃益气，资脉之化源；人参补气；桂枝通阳；麦冬甘寒，润燥生津，火麻仁甘平，滋阴润燥，阿胶甘平，养阴补血；生姜、大枣调和营卫；加清酒使之入脉道，则悸可宁，脉可复，故又名复脉汤。本方治脉结代，心动悸，确有良好效果，故患者再服而病愈。
六十五、乌梅丸证
许叔微医案：治一人。渴甚，饮水不能止，胸中热痛，气上冲心，八九日矣。或作中暍；或作奔豚。予诊之，曰：症似厥阴，曾吐蛔虫否？日：昨曾吐蛔。予日：审如是，厥阴症也。可喜者脉来沉而缓迟耳。仲景云：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，饥不欲食，食则吐蛔。”又日：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。”今病人饮水过多，乃以茯苓桂枝白术甘草汤治之，得止后，投以乌梅丸，数日愈。
乌梅肉15克、细辛3克、干姜6克、黄连9克、当归6克、
熟附片3克、蜀椒6克、桂枝6克、人参9克、黄柏6克。
寥笙注：本案为厥阴上热下寒证。患者渴而吐蛔，气上冲心，胸中热痛，症状与厥阴提纲吻合，似可直投乌梅丸治疗。许氏先用苓桂术甘汤，以其人饮水多，当时必有水饮内停，小便不利之证可凭。继以乌梅丸治厥阴本病，此治法之有先后也。乌梅丸用乌梅之性味酸温以止蛔之动；黄连黄柏之苦寒以安蛔；细辛、干姜、桂枝、附片、蜀椒、当归之辛，以温藏而止厥逆；人参之甘，以安中补虚，且以驾御寒热诸药之悍气也。

静香楼医案：一人蛔厥心痛，痛则呕吐酸水，手足厥冷，宜辛、苦、酸治之。
桂枝、川椒、炮姜、黄连、乌梅、当归、茯苓、延胡、炒川楝子。
寥笙注：本案属厥阴蛔厥证。尤氏改丸为方，取其迅速，师其意，而不泥其迹，用辛、苦、酸三字以统摄乌梅丸法。桂枝、干姜、当归、川椒辛也；黄连苦也；乌梅酸也。辛以温藏，苦以安蛔，酸以止动。加入川楝子之苦寒，不但增强杀虫作用，可以止痛也，延胡辛温，最善治心胃诸痛，与川楝配合尤妙。更加茯苓之淡渗，以健脾利湿，所谓“虫无湿不生也”。善用古方者，多能加减化裁，药随病变。

六十六、白头翁汤证
曹颖甫医案：治一人。年高七十八，而体气壮实，热利下重．而脉大，苔黄，夜不安寝，宜白头翁汤为主，合小承气汤治之。
白头翁9克、秦皮9克、川黄连1.5克、黄柏9克、
大黄９克、枳实3克、桃仁9克、芒硝6克。
寥笙注：本案为厥阴热痢。患者脉症供实，年虽高而体壮，不但用本方，更伍小承气汤以下之，方与证合，其效可必。白头翁苦寒，止痢解毒；黄连苦寒，清湿热，厚肠胃；黄柏苦寒，泻下焦之火；秦皮性味苦寒，又涩，止痢清热。三阴俱有下利症，自利不渴者属太阴。自利而渴者属少阴。唯厥阴下利，属于寒者，厥而不渴，属于热者，消渴，下利，下重，便脓血。此案患者热痢下重，乃火郁湿蒸，胆气不升，火邪下陷，故下重。白头翁清理血分湿热，佐秦皮以平肝升阳，协之连柏，清火除湿而止痢，为治热痢之清剂。更伍承气以导滞泻邪，桃仁之苦平以活血润肠，是釜底抽薪法也，用治热痢，疗效卓著。

胡荫鹏医案：治一人。诊脉数象，经谓数则为热，热伤血分，致成血痢。夫脱肛者，湿热甚也。干呕者，火毒冲胃也，宜防噤口之虞。但滞下纯红，先哲已云不治。勉拟白头翁汤加味：
滑石、赤茯苓、苡仁、炒陈仓米、秦皮、白头翁、黄连、黄柏。
又治一人。痢久未止，曾服攻补收敛等剂，刻下诊脉沉数，痢赤多白少，按此脉症，乃热蕴下焦，宜白头翁汤加味，苦以坚之，酸以收之
白头翁、秦皮、黄连、黄柏、白芍、乌梅。
又治一人。滞下经年，腹痛后重。脉沉数，此热蓄下焦，伤及阴分，延绵难愈。拟清热和阴，调气厚肠，倘脉仍不解，当议通因通用法。
白头翁12克、秦皮12克、生地15克、五味3克、
胡黄连1.5克、广木香1.5克、乌梅肉3克。
寥笙注：以上三案皆属热痢，均以白头翁汤为主而随症加减，随证化裁，可谓心灵手巧。白头翁汤证，为湿热秽气，郁遏广肠魄门，故后重窘迫难出。凡下重皆属于热，热邪传入厥阴，内耗血液，故多便脓血，热气胜则腹大痛，湿气胜则腹不痛。胡治一案为噤口痢，湿热均甚，故用白头翁汤加滑石之甘寒，赤苓、苡仁之甘淡以渗湿，陈仓米以和胃。二案为久痢不止，湿热未尽，热重湿轻，热蕴下焦，故用白头翁汤加白芍、乌梅酸以收之，苦以坚之，纯用苦寒，以胜热而厚肠也。三案为热痢经年，伤及阴分，故用白头翁、秦皮、胡黄连之苦寒，以清热除湿，生地以和阴，木香以调气，五味乌梅之酸以厚肠。三案病情各殊，白头翁汤之加减化裁，亦各自不同，非高手，其谁能之？

六十七、芍药甘草汤证
曹颖甫医案：治一人。足过多行走，则肿痛而色紫，始则右足，继乃痛及左脚，天寒不可向火，见火则痛剧，故虽恶寒，必得耐冷，然天气过冷则又痛，睡眠至浃晨，而肿痛止，至夜则痛如故。按历节病，足亦肿，但肿常不退，今有时痛者，非历节也。唯痛甚筋挛，先用芍药甘草汤以舒筋。
赤芍30克、白芍30克、生甘草24克。三剂愈。
寥笙注：本案为气血滞凝，脉络疲阻证。患者两足肿痛，痛甚筋挛，肿痛色紫，并非伤寒误治所致，但其气血流行不畅，络脉癖阻则同，故用白芍以滋其不足之阴血；赤芍以疏其9"阻之络脉；甘草缓急，合芍药酸肝化阴，善舒挛急而镇痛。本方为治脚挛急之专方，以脾主四肢，胃主津液夕阳盛阴虚，脾不能为胃行其津液，以灌四旁，故足挛急。用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，此亦用阴和阳法也。芍药甘草汤治脚痛神效，患者服三剂病即愈。其治腹痛亦最效，如脉迟为寒，本方加干姜；脉洪为热，加黄连，具有左宜右有之妙用。

六十八、牡蛎泽泻散证
叶天士医案：治一人。脉如涩，凡阳气动则遗。右胁泪泊有声，坠入少腹，可知肿胀非阳道不利，是阴道实，水谷之湿热不化也，议用牡蛎泽泻散。
左牡蛎、泽泻、花粉、川桂枝木、茯苓、厚朴。
寥笙注：本案为阳虚肿胀证。患者肿势不急，故叶氏于本方去蜀漆、葶苈、商陆、海藻之峻攻，加桂枝、茯苓以通阳化气，厚朴苦温以除胀满夕变峻攻之剂，而为温化之方。叶氏引用古方，每多师其意而加减化裁，随证用药，可谓善用古方者。
附：《伤寒论》原方：
牡蛎、泽泻、葶苈子、商陆根、海藻、蜀漆、天花粉。各等分。
上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服，小便利，止后服。
寥笙注：本方为治病后水肿，下焦气化失常，湿热壅滞，小便不利，停留作肿之实证，故用牡蛎泽泻散决逐利水。方用牡蛎咸寒走肾，同渗利药则下走水道；泽泻利水入肾，泻膀胱之火而除湿热；天花粉性味甘寒，解烦渴而行津液消肿气；蜀漆味辛性平，有毒，近已少用，功同常山，为祛痰逐水之药；葶苈子苦寒，利水泄肺，泄气消肿；商陆根苦寒，专于行水，治肿满小便不利；海藻咸寒能润下，使邪气自小便出。此方用散不宜用汤，以商陆水煮即能致毒。因其性甚烈，不可多服，故日小便利，止后服。叶氏此案引用本方之牡蛎以入肾，下走水道；泽泻利水入肾；天花粉导肿气；加桂枝以温阳，茯苓以化气；厚朴除肿胀，兼以行气，所谓“气行则水行也”，故曰议用牡蛎泽泻散，仍未离原方之意也。

六十九、瓜蒂散证
名医类案：信州老兵女，三岁，因食盐过多，得齁喘之疾，乳食不进，贫，无法请医。一道人过门，见病女，喘不止，便教取甜瓜蒂七枚，研为粗末，用冷水半茶杯许，调澄取清汁呷一小呷，如其言，才饮竟，即吐痰涎，若胶粘状，胸次即宽，齁喘亦定，少日再作，又服之，随手愈。凡三进药，病根如扫。
瓜蒂1 克（炒黄）、赤小豆1克。
上二味，各别捣筛，为散已，全治之，取一钱七，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温，顿服之，不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
寥笙注：本案为痰涎壅塞膈上之证。瓜蒂苦寒，有小毒，功能涌吐痰涎宿食。赤小豆性味酸平，功能利尿解毒，两味合用。此案未用全方，单服甜瓜蒂末，即吐稠粘胶痰，可见瓜蒂散之催吐作用，是以瓜蒂为主药，故服之而愈。应用本方，以体气壮实，邪气阻于膈上，而有上逆之势者，为使用本方之标的。瓜蒂散与栀豉汤皆吐剂，要知瓜蒂散吐痰饮宿食，栀豉汤吐虚烦客热，一实一虚，应严加鉴别。瓜蒂一药，近人少用，一般药铺亦未备。齐有堂说：甜瓜蒂如无，以丝瓜蒂代之。重庆地区，亦有用南瓜蒂代者。

许叔微医案：治一舟子。伤寒发黄，鼻内酸痛，身与目如金，小便不黄，林便如常。或欲与茵陈五苓散。许曰：非其治也。小便和，大便如常，知病不在脏腑。今眼睛疼，鼻酸痛，是病在清道中，若下大黄，必腹胀为逆。宜用瓜蒂散，先含水，次搐之，鼻中黄水尽，乃愈。
寥笙注：本案为瓜蒂散之又一用法，纳鼻中以搐之，鼻中黄水尽而愈。患者之病，极易辨为黄疸，但黄疸眼睛不疼，鼻不酸痛，许氏断为病在清道中，不在脏腑，故用瓜蒂散搐之而愈。本事方瓜蒂散系用甜瓜蒂27个，赤小豆27粒，秫米27粒，共为细末，成丸如豆大许，纳鼻中，缩令自入，当出黄水，慎不可吹入。仲景之瓜蒂散为涌吐之瓜蒂散，本事方为纳鼻之瓜蒂散，此其异也。伤寒瓜蒂散治寒热结胸，气冲胸。本事方瓜蒂散治头中寒湿，发黄疸。瓜蒂能解上焦郁热，故黄疸之郁于上焦者宜之，且瓜蒂主吐，吐亦发散之意，于此可见沼黄疸又有吐之一法。

李士材医案：治秦景明。素有痰饮，每岁必四五发，发即呕吐不能食，此病久结成窠囊，非大涌之，弗愈也。须先进补中益气，十日后，以瓜蒂散频投，涌如赤豆沙者数升，已而复各水晶色者升许。为是者七补之，七涌之，百日而窠囊始尽，专服六君子，八味丸，经年不缀。
寥笙注：本案这痰饮壅寒胸中证。凡久病痰饮成窠囊，非大吐之不能愈。但素病痰饮，其体必虚，虚家非吐非所宜，而痰实成澼，又非吐不可，无已，则先补其虚，后吐其痰，预为安内而攘外，则吐不损正，使补正与祛邪各得其宜，是以七补七涌，病得以愈，此治法之既善且巧也。此案患者医者，均系当时名医，两相信任，故无五过四失之弊，若遇一般病人，则浅尝辄止，疾不可为也。
七十、半夏散及汤证
张石顽医案：治一女。伤风咳嗽。先前自用疏风润肺止咳之药，不应，转加呕渴咽痛。石顽诊之，六脉浮滑应指，因与半夏散三啜而病如失。或间咳嗽咽痛而渴，举世咸禁燥剂，今用半夏辄效，何也？日：用药之权衡，非一言而喻也，凡治病必求其本。此风邪挟饮之暴咳，故用半夏、桂枝，开通经络，迅扫痰涎，兼甘草之和脾胃而致津液，风痰散，营卫通，则咽痛燥渴自已。设泥其燥渴而用清润，滋其痰湿，经络愈壅，燥渴咽痛，愈无宁宇矣。
法夏6克、桂枝6克、炙甘草6克。
寥笙注：本案为风邪挟饮上攻咳嗽证。患者为外感风邪挟饮咳嗽，误用甘凉润肺止咳之剂，非但原病咳嗽不解，更加呕渴咽痛，此治之逆也。张氏用半夏散三啜而病如失，可谓药到病除。《伤寒论》半夏散及汤，为少阴病阴盛阳郁，咽中痛证，以少阴之邪，逆于经脉，不得由枢而出，用半夏之辛温入阴散郁热；桂枝、甘草辛甘达肌表，则少阴之邪由经脉而出肌表，悉从太阳开发。近人治咳嗽或咽痛，多喜用甘凉清润，忌用温燥。须知风热咳嗽，或咽痛属燥者，固当用清凉润剂，如属寒邪外束，则非辛温药不效，若概用寒凉，病必不除，反致增剧，观此案益信而有征。

七十一、猪肤汤证
张石顽医案：治一人。素禀阴虚多火，且有脾约便血证。十月间患冬温，发热咽痛，医用麻仁、杏仁、半夏、枳壳、橘皮之类，遂喘逆倚息不得卧，声飒如哑，头面赤热，手足逆冷，右手寸关虚大微数，此热伤手太阴气分也，与玉竹、甘草等，均不应，为制猪肤汤一瓯，令隔汤顿热，不时挑服，三日声清，终剂而痛如失。
猪肤500克、白蜜90克、米粉90克。
寥笙注：本案为虚火上亢咽痛证。患者阴虚多火，又有脾约下血症，则津液不足可知。又患冬温发热，易于伤津之病，而用半夏、枳壳、橘皮等辛温之味，使阴分更伤，故服后更增喘逆声哑等病变。最后为制猪肤汤，终剂而病如失，足见本方确有独特的疗效。猪肤性味咸寒入肾，滋肾水而清热润燥；白蜜甘寒润肺，清上炎之虚火而利咽；米粉甘缓和中，扶脾止利，使下利止，津液来复，虚火降敛，则咽病胸满心烦诸症，均可消除，为治少阴热化，津液下泄，虚火上炎之良方。少阴随热下注，不能上升，故心烦咽痛，如近世所称的白喉症。白喉忌表，不可发汗，亦不可下，当一意清润，仲景猪肤汤实开其先。咽痛一症，在少阴有寒有热，痛而肿者为热症，不肿而痛者为寒症，此为辨证要点。

七十二、桃花汤证
示吉医案：毛方来忽患真寒证。腹痛自汗，四肢厥冷，诸医束手，予用回阳救急而愈。吴石虹日：症虽暂愈，后必下脓血，则危矣。数日后，果下利如鱼脑，全无臭气，投参、附不应。忽思三物桃花汤，仲景法也，为丸与之，三四服愈。
赤石脂30克、干姜3克、粳米30克。
寥笙注：本案为虚寒下利便脓血证。患者下利脓血如鱼脑，全无臭气，其为少阴虚寒滑脱下利甚明。投参、附无效，换投桃花汤为丸，三四服即愈者，因石脂留涩于肠胃，止利之力倍强也。少阴里寒便脓血，色黯而不鲜，乃肾受寒湿之邪，水谷之津液为其凝聚，酝酿于肠胃之中而为脓血，其人脉必微细，神气静而腹喜温，欲得手按之，而腹痛乃止。阳症内热，则溢出鲜血，阴症内寒，则下紫黑如猪肝，此其辨也。方用赤石脂性味甘温重涩，入下焦血分而固脱；干姜辛温，暖下焦气分而补虚；粳米甘平，佐石脂干姜而润肠胃，为崇土清脓之温剂。

七十三、蜜煎导方证
许叔微医案：治艾道先，染伤寒近旬日，热而自汗，大便不通，小便如常，神昏多睡。诊其脉长大而虚，曰阳明证也。乃兄曰：舍弟全似李大夫，症又属阳明，可用承气否？许曰：虽为阳明，此症不可下，仲景明言阳明自汗，小便自利者，为津液内竭，虽坚不可攻，宜蜜煎导。作三剂，三易之，先下燥矢，后泻塘，已而汗解。
寥笙注：本案为津亏便秘证。患者热而自汗，大便不通，小便如常，神昏多睡，近似承气汤症，但脉不实，长大而虚，津液内竭，是内燥而非内热，虽坚不可下，故以蜜煎外一导而愈。如不辨虚实，贸然以承气投之，必然偾事。蜂蜜为百花之英，甘润助太阴之开，能导大肠之气下行，为滑可去着，因势外导之方也。蜜煎导做法及用法：食蜜七合，于铜器内，微火煎，凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时作，冷则硬，纳谷道中，以手急抱，欲大便乃去之。

慎柔和尚医案：治一人。远行忍饥，又相殴脱力。时五月初，遂发热澹语。服过补中益气及五苓散数剂，不效。慎柔诊之，六脉俱无，乍有则甚细。其外症则面赤澹语，口碎。一医曰：阳病见阴脉，症在死例。慎柔曰：当以阳虚从脉舍症治之。用附子理中汤，冷服二帖，脉稍见，四帖则脉有神而口碎愈矣。六帖脉如常。但澹语未已。慎柔曰：脉气已完复而澹语不休者，胃有燥矢也。以猪胆汁导之，果下燥结，澹语遂平。
大猪胆汁1枚
寥笙注：本案分两段论治。一为中州阳虚证。一为肠结挟热证。初服附子理中汤，为治中阳不振，虚火四散，故口碎，发热，面赤，此为外假热而内真寒，六脉俱无，乍有则甚细，舍症从脉，冷服附子理中汤二帖而脉见，四帖脉有神而口碎愈，六帖则脉如常，真可谓节节胜利。继用猪胆汁为导，为阳复而澹语不休，此为肠结挟热症。阳明证，燥热灼津，热实便秘，当用三承气汤分别下之，如系素体津亏便秘，则不可下，宜用蜜煎导或猪胆汁均可为导，乘燥矢已在直肠难出肛门之时导之使出。患者阳复而澹语不休，为胃中（古人都说胃中，说胃则包括肠，因矢不在胃中，古已知之）有燥矢，以猪胆汁泻之，下燥结而愈。猪胆汁用法：用大猪胆汁1枚。泻汁和醋少许，以灌谷道中，如食顷，当大便出宿食恶物。猪胆汁苦寒而滑，寒胜热，滑润燥，苦能降，酸善入，故能引入大肠而通之也。津液枯者宜蜜煎导，热盛者宜猪胆汁导．此其区别也。

七十四、赤石脂禹余粮汤证
喻嘉言医案：治李萍搓。食饮素弱，三日始更一衣，偶因大便后，寒热发作有时，颇似外感，其实内伤，非外感也。缘素艰大便，努挣伤气，故便出则阴乘于阳而寒，顷之稍定，则阳复胜阴而热矣。若果外感之寒热，何必大便后始然耶？医者先治外感不应，谓为温热，而用滑利之药驱导之，致向来燥结者，转变肠澼，便出急如箭，肛门热如烙。又用滑石、木通、茯苓、泽泻等，冀分利小便以止泻。不知阴虚，自致泉竭，小便从何得来。于是食入不能停留，即从下注，将肠中之垢，暗行驱下，其臭甚腥，色白如脓，虽大服人参，而下空反致上壅，胸隔不舒，喉间顽痰窒塞，口燥咽干，彻夜不寐，一切食物，唯味薄质轻者，胃中始爱而受之。久久阴从泻伤，阳从汗伤，两寸脉浮而空，阳气趋于上也。关尺脉微而细，阴气趋于下也。阴阳不相维，附势趋不返矣。议用四君子汤为补脾之正药，去茯苓以其淡渗恐伤阴也，加山茱萸以收肝气之散，五味子以收肾气之散，宣木瓜以收胃气之散，白芍药以收脾气及脏气之散。合之参术之补，甘草之缓，再佐升麻之升，俾元气下者上而上者下，团聚于中不散，斯脉至上盛，腹不至雷鸣，汗不至淋漓，肛不至火热，庶饮食可加，便泻渐止，是收气之散为吃紧关头，故取味重复，借其力专。又须大剂药料煎浓膏，调禹余粮、赤石脂二末频服，缓咽为佳。古云：下焦有病人难会，须用余粮赤石脂。盖肠之空，非此二味不填，肠垢已去，非此二味不能复其粘着之性。又况误以石之滑者之，必以石之涩者救之，尤有同气相求之妙。
人参、白术、炙甘草、净山茱萸、升麻、北五味子、宣木瓜、杭白芍。
八味共煎，浓缩为膏。
赤石脂、禹余粮二味共研极细末。用膏一匙，调服二味细末，每次1. 5克，缓咽频服，不拘次数。
寥笙注：本案为脾虚，下焦滑脱证。患者之病，经一再误治，故变化多端，杂药乱投，伤阴伤阳，阴阳不相维，上下不相交，气乱于中，脾失所主，于是胃呆土崩，下利不止，饮食不进，病之危笃，可谓极矣。本案病理，喻氏剖析至尽，分析归纳，义精入神，议用四君子汤加减，而以余粮、石脂为末调服，中下兼治，既以涩滑固脱治其标，又以助火生土治其本。二石皆土之精气所结，石脂色赤入心，助火生土，余粮甘平，色黄入脾，实胃而厚肠。二药合用，大能涩滑固脱，有吸附作用，善能吸附毒物，保护粘膜。细阅此案，最有助于辨证施治，医者宜熟玩而深思之。

七十五、烧裈散证
王肯堂医案：尝治伤寒病未平，复犯房室，命在须臾，用独参汤调烧裈散，凡服参500-1000克余，得愈者三四人，信哉用药不一可执一也。
妇人中裈近隐处，取烧作灰，人参60克煎汤，用参水调服烧裈散，日三服，小便即利，阴头微肿，此为愈矣。妇人病，取男子裈烧服。

七十五、烧裈散证

寥笙注：本案为房劳复证。复者何？其人病方瘥，体尚虚，犯女劳则虚而益虚，病乃重发。凡病人血气未复，余邪未尽，欲火妄动而交媾，精气亏损，即能致此病。至于阴阳易之为病，厉代医家颇有争论，愚见以为隐说则谓之阴阳易，显说则谓之房劳复，二而一，一而二也，因交接而病复发，病与先易，即变易之谓，非谓以不病之人易其人之病也。证之临证所见房劳复，无论男女，自病者多，人病者少，未有病者不自病而独病无病之人，殊难置信。若泥于阴阳易之旧说，谓男传不病之女，女传不病之男，于文义虽易通，于病理实难解，仲景亦未明言，不可为据。本案为伤寒病未平，复犯房室，命在须臾，此危证也。王氏博极群书，脉证合参，必其人精竭气脱，余邪乘虚而入，辨证施治，以独参汤急救精气之脱，亦不舍仲景阴阳易之治，调烧裤散导邪从来路而去，得愈者三四人，故云信哉用药不可执一也。今人不知摄身，往往病未平而交媾复发者颇不乏人，录此案不在烧挥散一方一药之治验，意在借以警众而防世急也。

doom851208

我在图书馆借了原书啊~~~
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