[资料]《伤寒论》阳明病“潮热”辨析（整理）

马文辉

山西中医学院第二中医院  马文辉
“潮热”一症，见于《伤寒论》阳明病，《伤寒论讲义》（1983版）是这样解释的：“形容发热有定时增高现象，如潮水定时而至”。并进一步指出：“又因潮热多见于傍晚之时，故又叫做‘日哺潮热’”。历代注家均同《讲义》。
本人认为潮热即有汗而发热，并非定时发热或定时增高。理由如下：
    一：潮除指海水定时涨落的现象外，还有湿的意思，即潮湿。如我们常说的“衣服潮”“被子潮”等，都是湿的意思，与海水涨落无关。《字汇•水部》：“潮者，地之喘息也，随月消长，早日潮，晚日汐”。根据《字汇》，发热见于傍晚之时，应叫汐热，为什么叫潮热呢？
二：潮热后再注明发作有时，可见潮热不是定时发热的意思，不然此条就犯了“凯旋归来”这样的错误。212条“日晡所发潮热”，日晡所是时间，发潮热是症状。
    三：观《伤寒论》原文，提及“潮热”的条文共计10条。
104、伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞭满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
201、阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出。
208、阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。
212、伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。
214、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
215、阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
220、二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足濈然汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
229、阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。
阳明病往往有汗，如：“问日：阳明病外证云何？答日：身热汗自出，不恶寒反恶热也”（182）。“伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”（185）。可知，汗出是阳明病的常见症状，潮热也就是汗出而热，是与太阳病麻黄汤证的无汗而热相对应。对于发热一证，仲景多分自觉证和他觉证，一般多配合触诊，用手摸一摸患者的腹背，或手足，干燥者即为无汗，潮湿者即为有汗，对于小儿或神志不清的老人，此法就显得比问诊更重要。220条“但发潮热，手足濈然汗出”，这是阳明病的热型。临床小儿里实发热就是这种热型。
    四：结合现代医学知识，常人的体温，早晨最低，后逐渐上升，至午后达最高峰。发热的患者，午后体温上升这一现象，是共性现象，不足以作为阳明病的辩证要点。
    五：在《伤寒论》中，潮热多与谵语并见，为承气汤的适应证，热病发展到神志不清，已是危机关头，自应当机立断，速战速决，稍有迟疑，必变症蜂起。若如《讲义》所释，潮热如潮水定时升高，那至少要观察两三天以上，不然怎么会知道是定时发热呢？用药如用兵，疾病已发展到谵语的程度，还有这样的机会吗？
潮热，古人多解释为如潮水之定时而发，实乃望文生义。汗出而发热不退，潮当潮湿而解。与太阳病伤寒“干热”对言，与白虎汤之“发热，汗出”相鉴别。桂枝汤证的发热汗出，热度不高，为翕翕发热；承气汤证的发热汗出，热度极高，为蒸蒸发热。表证发热，汗出身凉，里证发热，汗出不解。中医文献的解析必须符合临床实际，不可为解析而解析。