旋覆代赭汤出自张仲景《伤寒杂病论》太阳病篇，治疗“心下痞硬，噫气不除者”，初学时只知道此方是治疗胃气虚弱之痰气痞证。著名治痞的三泻心汤，为何弃而不用？这就要从分析此方的特殊性开始。
从《伤寒论》160条说起，“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿”（160条），接下来161条很明确地说出方药，也就是旋复代赭石汤。因为前面有发汗、若吐若下的治疗史，伤及脾胃之气，“谷入而胃不能散其精，则化而成痰；水入而脾不能输其气，则凝而为饮”。再者，土虚木侮，而成肝气犯胃、肝胃不和之证。所以此方证可以归结为胃气虚损，痰饮之邪与肝气上犯于胃，使中焦斡旋失司，枢机不利，气机痞塞而成心下痞硬。简言之，痰气、胃气、肝气上逆，热像并不明显。而三泻心汤寒热并用，虽然有固护中焦之品、化痰除饮之功，却无治肝降逆之药，故用之“噫气不除”，“方以法出，法随证立”，针对胃虚痰阻，肝气犯胃的病机，仲景选用了和胃化痰，镇肝降逆的旋覆代赭汤予以治疗，可窥仲景辩证之灵活。
方中生姜与代赭石用量之比为5:1，生姜重用至五两取其和胃化饮之功，值得关注。关于代赭石，原方用量独小（一两），伤寒大家陈修园在《神农本草经读》中明确指出：“仲景代赭旋复花汤，用之极少。后人昧其理而重用之，且赖之以镇纳诸气，皆荒经之过也！” 为何代赭石用量独轻？以现行七版方剂学为主的教材只是指出“代赭石质重而沉降，善镇冲逆，但味苦寒，故用量小”，笔者大胆猜测仲景此方代赭石用量独小原因有三：一、代赭石苦寒，还有点儿轻微腹泻的作用（刘渡舟语），量大使中阳更伤，胃气更虚。二、代赭石苦寒降逆，量大重镇降逆之力直达下焦，犯“病在中焦，治在下焦”之误。三、代赭石在方中与旋覆花同用，旋覆花“下气，消痰平喘，宣肺利水止呕”，以宣为主，代赭石镇肝降逆、凉血止血，以降为要。两药一“镇”一“利”，一“降”一“宣”，相相辅相成，共凑镇肝降逆、化痰消痞之功，代赭石量大势必影响二者的协调平衡。
后世对旋覆代赭汤应用多有发挥。近代中医大家张锡纯老先生很具有代表性，先生善用代赭石，通常生轧细用之，在《医学衷中参西录》中书言：“愚用此方时，轻者用六钱，重者一两”（古之一两折合今之三钱），对于胃气不降或者肝郁胃气不降之证常用到“一两”之多，例如书中记载一肝郁胃气不降之证病例，患者天津姚某，年五十二岁，劳心太过所致的肝郁胃逆证，症见：“腹中有气，自下上冲，致胃脘满闷，胸中烦热，胁下胀疼，时常呃逆，间作呕吐。大便燥结，其脉左部沉细，右部则弦硬而长，大于左部数倍”。拟治以舒肝降胃安冲之剂，其中用生赭石“一两”配合麦芽、茵陈疏肝之品，并加用半夏、竹茹以降胃安冲等。其自拟之参赭镇气汤及镇逆汤，用于虚气上逆之胸膈满闷、喘逆、膈证、呕吐、恶阻、吐血等治验颇多，张氏挑战《神农本草经》代赭石苦寒之说，认为其“性质和平，虽除逆气而不伤正气”，主张“心气虚又佐以人参、尤为万全之策也”。又如，柯韵伯先生曾以旋覆花与半夏煎汤调服代赭石末，治顽痰结于胸膈或涎沫上涌者。再如，刘渡舟老先生指出：“在临床治杂病，治肝胃气逆，就是心下不痞硬的，光有噫气，而不见得都有心下痞硬”《伤寒论讲稿》。现代临床主要用于治疗消化、呼吸、循环及神经系统的多种疾病，诸如急慢性胃炎、幽门梗阻、胃肠神经官能症、食道癌、胃癌、急慢性支气管炎、梅尼埃综合征、神经性呕吐、哮喘等等符合“胃虚气逆，肝胃不和，痰浊内阻”者，有时代赭石的用量偏大，可取得意外之效。对于盛痰逆者，赭石必须重用，方能制其上亢。对于肝阳上亢，痰浊随之上泛之证，黑龙江名医张琪先生用赭石多在30克以上，可做临床参考。
附病案一例
王某，女，40岁。素有十二指肠溃疡病史，常觉胃脘部痞满，嗳气冲逆频作，进食后痞满更甚，必待嗳气而后安。大便稀软，食纳稍差，舌质胖嫩苔白，脉象弦滑。拟方旋覆代赭石汤加味：旋覆花10g，党参10g，法半夏10g，代赭石15g，炙甘草6g，大枣12g，枳壳10g，广木香6g，厚朴15g。服5剂且痞满嗳气减，进食后无甚胀感，食量增加，继服5剂，症状消失。后以调理脾胃，巩固疗效。（《陈瑞春论伤寒》）
综上所述，旋覆代赭汤中代赭石用量不能一概而论，重用与否，应视气逆与胃虚之主次轻重及疾病新久而定。久病、胃虚较重、气逆较轻者代赭石用量宜轻；新病、胃虚较轻、气逆较重者用量可重。临证之际，宜酌情予以灵活化裁。正如后人应用仲景金匮肾气丸，未必谨遵8:4:3:1的比例，仲景给我们确立基本方证，根据临床实际可加大桂附温阳之力。这需要我们明确张仲景立方之旨，但，不忘与后世临床实际区分开来，以期更好地服务于临床。
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发表于 2011-4-28 15:04:35
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发表于 2011-4-28 19:54:33
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