十枣汤、甘遂半夏汤、大黄甘遂汤方证初探

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根据倪海夏医师学生医案归纳而成。
□十枣汤方证探讨
[医案节选]
1.咳嗽，胸闷短气，而且背部膏盲区有巴掌大小的面积且觉得冷，清晨四到五点醒来不能睡，但坐不能卧。

2.咳甚痰多，但坐不能卧，躺左侧咳更甚。自觉胸中，从喉头到心下，透到背部，有一长方形物梗到，呼吸困难。
舌诊：舌苔根部白厚腻。
腹诊：胸肋间隙叩诊，闷浊而非清亮鼓音。
眼诊：肺白区有明显痰饮，在肺肝交界区。(倪医师独门诊断法)
脉诊：双脉弦滑。

3.痰白粘而不易喀出，右上背及右胸，冷胀之痛感未有间断，每日清晨四、五点必咳醒已超过两年，口不渴，心下悸，恶心，手足不冷，二便、食欲自可。舌诊：苔白厚而湿润。
眼诊：右眼肺白区近肝区处有一的水泡样球状物，里面似有痰饮。(痰、水饮病常有类似的眼诊)

4.胸背冷痛，背部区域有手掌大，出现右胁下至心下部痛，清晨仍四、五点咳醒，痰粘白，口不渴，一星期中有两、三天夜间有潮热盗汗。
舌诊：舌苔根部白润。
眼诊：肺白区小水泡变得扁一些，在肺肝交界区。

5.比较：十枣汤下后多半转甘遂半夏汤证(注)。以病位而言，十枣汤多在胸，甘遂半夏汤多在右胁下至心下部(腹诊：右胁下及心下拒按)。十枣汤之引胁下痛，乃水饮在肺的下方；甘遂半夏汤之胁肋痛，为水饮在肺外的肋膜、膈膜。

6.甘遂汤剂远弱于生用之粉剂，不可以道理计，倪师有时改为粉剂生用。

7.攻下后需调养脾胃，以免水饮复生。

[方证]
1.咳嗽，有痰色白，胸闷短气，或但坐不能卧，躺左侧则咳更甚，口不渴，病程偏久。
2.背部有巴掌大小的面积且觉得冷。
3.清晨四到五点醒来不能睡。
4.舌诊：舌苔根部白厚腻。
5.眼诊：肺白区有明显痰饮，在肺肝交界区。
6.腹诊：胸肋间隙叩诊，闷浊而非清亮鼓音。
7.脉诊：双脉弦滑。

[条文论述]
1.太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人濈濈汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
2.脉沉而弦者，悬饮内痛。
3.病悬饮者，十枣汤主之。
4.夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜十枣汤。
5.病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

注：
「十枣汤下后多半转甘遂半夏汤证」这句话可以看出倪医师对于条文的功力深厚。分析上面第五条「病者脉伏」，根据《金匮》所言，脉伏類似附骨脉，也就是代表身体里头有「积」，至于积在何处可以参考《金匮‧五脏风寒、积聚病脉证并治第十一》的脉法，附带一提附骨脉也往往是倪医师用来判断体内是否有肿瘤(阴实证)的依据；「其人欲自利」这表示医者已经给病人服了攻下药，所以欲自利，在这里隐藏了病人服的攻下药是十枣汤，可以由十枣汤服法得知；「利反快」当初在念条文时总是不了解仲景为何加个「反」字，对照后面「虽利，心下续坚满」才体会在此仲景是要强调后者，虽然病人下利，但是在心下仍然感到坚满不舒(部分可用腹诊辅助)；而这个「反」字如同葛根汤条文之反字都是加强语气；「此为留饮欲去故也」以上的情形是表示体内的水饮有将要排出的趋势，因此给予甘遂半夏汤助它一臂之力，而这里的甘遂也改成汤剂，因此倪医师说「甘遂汤剂远弱于生用之粉剂，不可以道理计」，这真是有得之言，由此看出倪医师对于伤寒的功力之深，他的学生如此爱戴他绝非出于私心可知。

[方剂]
十枣汤方
1.芫花熬 甘遂 大戟 大枣十枚
2.上三味等分，分别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱七，羸人服半钱，温服之，平旦服，若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
3.可将粉末装胶囊，或使用胡老方式。
甘遂半夏汤方
1.甘遂大者三枚 半夏十二枚(以水一升，煮取半升，去滓) 芍药五枚 甘草如指大一枚(炙，一本作无)
2.上四味，以水二升煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合。顿服之。

□大黄甘遂汤方证探讨
[医案节选]
便秘(通常病程久，顽固)，小腹膨满而软，微凸出似有孕，触之不硬；口渴喜冷饮，平时手足冰冷；月经经期不准，且带有血块，经前必全身水肿，经期小腹闷胀不舒；小便不畅，便秘严重时小便更加困难；左下腹有压痛。

[方证]
1.便秘与小便困难同时出现，而且小腹膨满微凸。
2.女子有月经问题，而上述症状会在经期加重。
3.身上同时具备瘀血及水饮表现，所以单用利水或化瘀药处理都没有效果。
4.口不渴。

[条文论述]
妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。

[方剂]
1.大黄四两 甘遂二两 阿胶二两，
2.上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。
3.参考剂量：生甘遂一日量3克，大黄、阿胶各10克同时煎煮。

邃蓝

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yiguiran

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zhoufushan

倪师是真正的经方发扬者，近闻倪师已经仙逝，令人痛惜不已。

ruizhixiaolong

甘遂，大吉，药店，买不到啊[s:183]

2469530209

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花落莫相离

学习了感谢！