桂枝汤证非表虚

李国栋

桂枝汤证被称为表虚证，是与麻黄汤证相区分。

麻黄汤证的病机是表部阳气重，津液壅滞于表，里气不得透达于外而上逆犯肺，表现为无汗而喘，喘而胸满，其脉浮紧，称其为表实证，是名符其实。

与麻黄汤证相鉴别，桂枝汤证是汗出恶风，其脉浮弱，被称为表虚证，是名不符实。

表虚证应当益表气，如防己黄芪汤证：“风湿脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之”（《金匮要略》），桂枝汤方无益表之药，怎可称之为表虚呢？

桂枝汤与防己黄芪汤相比，不是本质意义上的表虚。桂枝汤证的病理机制是卫气强而荣气弱，其人恶风较轻，治法是损卫益荣，方以桂枝损卫气，芍药益荣气；防己黄芪汤证的病理机制是卫气弱而湿邪客表，其人恶风较甚，治法是益卫祛湿。方用黄芪益表气，防己、白术祛湿利尿。防己黄芪汤是实质意义上的表虚证。

《伤寒论》第29条曰：“…反与桂枝，欲攻其表，…”第372条曰：“…先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”从这两条可以看出，桂枝汤是攻表之方，且无补表之药，所以称桂枝汤证是表虚证，只是为了与麻黄汤证相鉴别，而不是本质意义上的表虚。

《神农本草经》谓桂枝“主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”其上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，关节不利等，均应为邪气客表，气机不利所致，可见桂枝是用以祛邪气的，其“补中益气”之谓，不明何理？

《伤寒论》小建中汤之补益中气，功在胶饴，而非桂枝。小建中汤中桂枝之用，是祛表邪，如“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”此条“心中悸而烦”，心悸是中气不足，心烦是荣卫失和、表邪所扰。方以小建中汤加胶饴温养其中气，倍芍药厚其阴气，助其荣卫谐和，使其汗出病解。再如“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”桂枝之用，在于表证之“四肢疼”。又如“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”桂枝之用，在于表证之“身黄”。“妇人腹中痛，小建中汤主之。”是简文，不能理解为妇人腹中痛者，皆主以小建中汤，如“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”一样，不能理解为妇人腹中诸疾痛，皆以当归芍药散主之，如妇人若患病实热肠痈腹痛者，绝不能以当归芍药散主之。

桂枝用于气上冲，其病机是邪气郁表，里气不得透达于外，所以上冲，桂枝祛邪出表，里气得以透达于外，故上冲得止。如桂枝甘草汤证，由于发汗过多，治不得法，阳气顿失于外，荣气外渗以平卫气之虚。荣气外渗，就是血管中的津液外渗。荣气外渗过快，致心血骤亏，引发“自冒心”，自冒心就是心悸，心脏跳动的厉害，是心气虚的反映。发汗过多，邪必客表，以致表部郁滞不通，胃气不得旁达而上冲，引发心下悸。用桂枝助正散邪，使邪气发出于外，正气得以运通，胃气能够旁达。胃气旁达，则不上冲，“心下悸”即止。同时用甘草滋阴津以益心气，心气得充，荣卫得合，“自冒心”得平。桂枝甘草汤方，通心阳而祛表邪，方用大剂甘草滋养阴气，可见甘草为阴中之阳药，功滋血中之津。

正确认识桂枝汤证的病机病理，明确以客观指征为依据，发展中医药学基本理论对中医学生理、病理的革新性认识，是现代中医学基本理论应该考虑的问题。

李国栋

《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。桂枝加附子汤方：桂枝（去皮，三两）、芍药（三两）、甘草（炙，三两）、生姜（切，三两）、大枣（擘，十二枚）、附子（一枚，炮，去皮，破八片）。”
读此条可知，芍药敛汗一说不能确立。芍药益血气，平拘挛能确立。此条中用于敛汗的是附子，用于益血气以平“四肢微急，难以屈伸者”的是芍药、甘草。如果芍药敛汗，则当用桂枝加芍药汤才是，而桂枝加芍药汤恰恰是用于“腹满时痛”之荣血不足、筋脉拘挛的腹痛证的。读此条可进一步明悉，桂枝汤证的病机是荣气弱而卫气强，桂枝汤的功用就是，用桂枝损卫气（发表邪），用芍药、甘草益荣气，使荣不弱而卫不强，达到表邪去而荣卫和，其病则愈。

orien

我认为表虚应是指表阳虚．桂枝是可以温阳的．但力弱于附子／干姜．

chuangxin

麻黄汤证的病机是表部阳气重，津液壅滞于表，里气不得透达于外而上逆犯肺，表现为无汗而喘，喘而胸满，其脉浮紧，称其为表实证，是名符其实。
说的很不错，希望能来创新医学网
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雍乾

[s:184]

leiyuanmo

楼主说的是！
   "卫强荣弱"本是仲景之言，不过“卫强”非真卫气本强也，乃是邪气要挟卫气，使卫气处于亢奋抵御状态——就像一人为歹徒挟持，一方面既要抵抗防卫，另外一方面身心恐惧煎熬——显然此人本来就偏弱（如果是强人会与歹徒鏖战——此是麻黄汤证），而桂枝正是强卫抵御邪气，一如警察（强人）解救人质，既可祛邪（此处为赶走歹徒），也可给人质提供强大的心理力量！

黎小裕

桂枝汤证的病理机制是卫气强而荣气弱，老师，这里卫气强而荣气弱用桂枝汤，那如果是卫气弱而荣气强当是用仲景何方呢？荣卫皆弱当用何方呢？

李国栋

黎小裕:桂枝汤证的病理机制是卫气强而荣气弱，老师，这里卫气强而荣气弱用桂枝汤，那如果是卫气弱而荣气强当是用仲景何方呢？荣卫皆弱当用何方呢？ (2012-06-06 11:05) 

荣强卫弱或荣卫俱强者，当用麻黄汤。荣卫皆弱者不可攻表，也就是不可与桂枝汤，更不可与麻黄汤，如第28条所论……

wqpzm

好一个桂枝汤

黎小裕

李国栋:荣强卫弱或荣卫俱强者，当用麻黄汤。荣卫皆弱者不可攻表，也就是不可与桂枝汤，更不可与麻黄汤，如第28条所论…… (2012-06-06 13:41) 

好的，多谢老师

sanking

楼主你好！您认为伤寒论中的桂枝是指肉桂还是桂枝？肉桂，作为一味香料，广泛由于食品加工中，外国人咖啡中，也加上它。我喝着感觉肉桂不像是功邪用的，仅类似于一种兴奋提神的药而已。老师怎么看？谢谢

李国栋

你好！我处方应用的都是桂枝，不是肉桂。不过据《伤寒论》桂枝（去皮）来看，应该是肉桂。桂树的嫩枝不可能去皮，只有树干之皮才有去皮之说。平人吃点肉桂没有什么，阴阳俱虚下利清谷者，就不同了。

coorus

请问李老师，芍药、甘草益荣气，大枣是否也是？桂枝汤用大枣的必要性何在？

李国栋

coorus:请问李老师，芍药、甘草益荣气，大枣是否也是？桂枝汤用大枣的必要性何在？ (2013-04-09 12:29) 

从十枣汤用大枣来看，大枣应是固护胃气。十枣汤证是太阳中风的变证，太阳中风本为阴弱，固与大枣固护胃气。而结胸证是病发于阳，胃气实，故大陷胸汤方没有大枣。

yiye69

表虚，此虚乃外邪虚，用桂枝汤足以；表实，此实乃外邪实，卫气实际上已无力，故喘，当用麻黄汤助身体一把。

杜氏中医

leiyuanmo:     楼主说的是！
   "卫强荣弱"本是仲景之言，不过“卫强”非真卫气本强也，乃是邪气要挟卫气，使卫气处于亢奋抵御状态——就像一人为歹徒挟持，一方面既要抵 .. (2010-03-17 22:04) 

这个比喻太确切了，赞一个！