黄煌经方┃肠功能紊乱之病案讨论【转】

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患者，男，38岁。2015年12月23日初诊。体貌：形体中等，皮肤偏白，面部潮红。
主诉：大便稀黏伴腹胀3年余。
病史：患者大便1～2次/d，不成形，质黏腻，伴味臭，时有腹胀，乏力头晕，前额为主，胃纳可，小便尚调，夜寐可。叠经中西药治疗但效果不满意。幼时有“急性肝炎”病史，有“胆囊息肉”病史。幼时嗜食冰冷之物。两年前肠镜示：未见明显异常。
查体：舌质暗略胖，舌边齿印甚，舌苔白腻，脉细。腹平软，无压痛，双下肢无水肿。
诊断：


①西医诊断：肠功能紊乱症；
②中医诊断：慢性泄泻；
③经方医学体质判定：水桂枝体质。


处理：附子理中丸加桂。


医嘱：平时多食山药，忌海鲜、冰凉之物，勿受凉。


处方：制附片9 g，党参15 g，炒白术10 g，干姜5 g，甘草5 g，桂枝10 g，肉桂5 g，7剂，水煎服，每剂分2 d服用。


2016年1月6日第二诊
患者大便1～2次/d，第1次成形，第2次不成形，黏腻，腹胀未作，头晕好转，乏力改善，纳眠可，小便正常。舌脉同前。


处方：上方加苍术10 g，茯苓15 g，10剂，水煎服，每剂分2 d服用。


2016年2月17日第三诊
患者大便1次/d为主，第2次较前成形，黏腻好转，头晕偶作，精神状态改善。胃纳可，小便畅，夜寐可，时有盗汗。舌质暗较前好转，舌略胖、边有齿印，舌苔薄白，脉细弦。


处方：上方中制附片加量至15 g，10剂，水煎服，每剂分2 d服用。


2016年3月10日第四诊
患者大便1次/d为主，时不成形，胃纳可，小便可，夜寐可。舌质变红，舌胖不明显，舌边有齿印，舌苔薄黄，脉细弦。


处方：除口服上方汤药外，另加服附子理中丸，9 g，2次/d。


2016年4月1日第五诊
大便基本日行1次，偶不成形，精神状态可，纳眠佳，小便调。


处方：附子理中丸，6 g/次，3次/d，若症状加重时加服第三诊处方的汤药。


【师生问答】


赵雪
请老师谈谈本案的辨治思路？
“慢性泄泻”“肠功能紊乱症”的中西医诊断比较容易，但经方医学的体质判定需要注意，患者体型中等、肤色偏白、颜面潮红，舌暗、脉细以及病证的虚寒水湿性质，基本考虑为水桂枝体质。


本案是一个较为典型的水桂枝体质，水桂枝体质者的方证表现具有多样性，如苓桂术甘汤证、苓桂味甘汤证、苓桂枣甘汤证、茯苓甘草汤证、茯苓泽泻汤证、五苓散证、防己茯苓汤证、肾气丸证等等，而慢性泄泻者通常我们只要考虑到五苓散证与苓桂术甘汤即可。


患者选用附子理中汤这个应该很好理解吧。本案是个既对病又调体的案例，用附子理中汤对病，用苓桂术甘汤调体。
老师 龚雪梅
本例患者如何与五苓散证鉴别？
苓桂术甘汤为古代水饮病的专方，也是水桂枝体质泄泻的主方，其方证表现为心下逆满、气上冲胸、头晕目眩、短气心悸、肌肉悸颤等一派水气上冲的表现，本案患者上冲表现为头晕和颜面潮红。


而五苓散证常见于体胖者，常有口渴、多汗而小便不利。
老师 赵雪
本案可用四逆汤或藿香正气丸或参苓白术散吗？
附子理中汤有温中驱寒的功效，乃古代治疗霍乱、胸痹等病的常用方，其方证表现为畏寒喜温，精神萎靡、腹满腹胀、下利、食欲不振、心下痞硬，或涎唾多而清稀、舌质淡红、苔白或厚或腻者。


虽然附子理中汤看似有四逆汤的成分在，但两方的主治及药物的剂量明显不一样，四逆汤是经典的回阳救逆剂，古代霍乱急救方，使用四逆汤的患者“脉微欲绝，四肢厥逆而恶寒，下利清谷不止”，而本案显然不是急危重病。


藿香正气散出自宋代《局方》，临床一般运用于夏季外感风寒、内伤湿滞所致的恶寒发热、头痛、胸膈满闷、脘腹疼痛、恶心呕吐、腹鸣腹泻、口淡、舌苔白腻等。本方证一是有寒湿的表证，二是通常作为急性治病的方而非调理慢性病的方。


参苓白术散亦出自宋代《局方》，功用为益气健脾、渗湿止泻，临床主要运用于饮食不化、胸脘痞闷、肠鸣泄泻、四肢无力、形体消瘦、面色萎黄、舌淡苔白腻、脉虚缓等。


本案似乎有运用参苓白术散的指征，且从六经角度而言，均属太阴脾经，但参苓白术散适合病程久延、体型消瘦、食少纳呆者，而本案患者虽然泄泻但胃纳不减、体重不降。
老师 龚雪梅
本例患者的治疗疗程应该如何判定？
患者自幼嗜食冰冷之物，折损中阳，且病程较长，故调治需要时间较长，若建议3个月为1个疗程，可能需要3～4个疗程。同时禁忌生冷非常重要。
老师 赵雪
老师能谈谈治疗慢性泄泻还有哪些方证类型吗？
因为慢性泄泻具有病因广杂、病程久延、病情兼夹等特点。


所以临床上慢性泄泻的方证类型较多，除了上述的一些方证外，临床上较常见的还有解郁汤证、柴桂干姜汤证、大柴胡汤加黄连证、葛根芩连汤证、半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、黄连汤证、黄芩汤证、白头翁汤证、乌梅丸证、温经汤证、真武汤证、桃花汤证等等。


这些方都是我们应该熟悉的方，对其使用指征必须烂熟于胸，这样我们临证时才能方证相应、得心应手。
老师
作者：

江苏省江阴市人民医院中医科　薛蓓云
南京黄煌经方医学研究中心　李小荣
江苏省江阴市第二人民医院中医科　赵雪
江苏省江阴市留春堂国医馆　龚雪梅
编辑：乔羽

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溧阳龙哥

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受启谢谢分享

无量山人

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金庸

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独步青云621

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夏天听雨

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