黄煌经方重庆村——陈雅萍——桂枝加龙骨牡蛎汤合甘草干姜汤加减治疗虚劳小便频数案

张兴川

张某，男，54岁，工人，2024年12月13日就诊。
肝CA动脉栓塞术后，乙肝病史，胃窦溃疡。现证见：小便日数十次，尿比重下降，眠差多梦，右下腹胀，怕冷，大便可，偶有发黑。胃区压痛，肝区触之不柔软，舌胖暗淡齿痕，苔薄白，右脉微浮而有力，左寸沉细，关浮大而虚，尺无力。
辨证为虚劳，予桂枝加龙骨牡蛎汤合甘草干姜汤加减：
桂枝15g，白芍15g，赤芍15g，干姜10g，大枣4枚，炙甘草6g，龙骨30g（包煎），煅牡蛎30g（包煎），当归10g，黄芪30g，仙鹤草30g
1剂，水煎服。嘱清淡饮食，勿食坚硬之物。
12月15日复诊，小便减少，感觉药有效，守方予3剂。
12月25日复诊，舌同前，左脉较前有力，自言前几天效果好，最近几天症有反复，现自觉小便次数多而量少，色不黄，睡眠差，腹不胀，大便不发黑。此乃病重而药轻，守前方加炒附片10g（先煎），百合15g，生地30g，巴戟天15g
三剂，水煎服，嘱一剂最多吃两天，勿反复煎煮药渣，观后效。
2025年1月3日复诊：脉较前稍有力，舌胖，苔薄白。效不更方，复予5剂。
笔者按：本案辨证要点主要在脉象，脉大而无力，故辨为虚劳，以桂枝加龙骨牡蛎汤为主方，其证小便频数，“以上虚不能制下故也”，故以甘草干姜汤对治之。又考虑到原发之肝病，恐有消化道出血，故加仙鹤草取其补虚而预防出血之效。其余以百合安神助眠，生地、巴戟天补肾，附片温阳，归芪养血，皆随证而加之。翻看病历时，发现患者于2024年3月份曾就诊一次，效果不理想，现录如下：病史同前，证见口干苦，口臭，失眠，夜间发热盗汗，脉大，尺弦，舌淡胖，白苔满布。辨为少阳证，处方如下：柴胡25g，法半夏15g，党参15g，生姜3片自备，大枣4枚，炙甘草6g，煅牡蛎30g（包煎），薏苡仁15g，茵陈10g，丹皮10g，地骨皮15g，黄连6g，黄芩15g，龙骨30g（包煎），石菖蒲6g，鳖甲15g（先煎），鸡骨草15g，垂盆草15g，一剂患者自言服后不仅无效，肝区反痛，故未继续服用，也未复诊。反思本证虽有口干苦之类似柴胡证，恐是“柴胡不中予”之类，此本虚标实，阴药过多，阳气被伐，用药思路不清晰，故无益而反有弊。