黄煌经方苏北村—戴军—柴胡加龙骨牡蛎汤临证系列4

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黄煌经方苏北村—戴军—柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤治疗胸闷、心悸案

患者，王某某，男，68岁，身高：172cm，体重：78kg。初诊日期：2024-10-27；10:49

主诉：胸闷伴心悸、失眠1月余。

现病史：患者1月余前，出现胸闷伴心悸、烦躁、失眠、多梦、口干、口苦。外院检查：24小时动态心电图正常，胸部CT：未见异常。2024-09-19行CAG显示：右冠优势型，LM正常，LAD近中段50%狭窄，远段重度肌桥，远端TIMITIMI血流3级，LCX未见明显狭窄，远端TIMI血流3级，RCA未见明显狭窄，远端TIMI血流3级。诊断：不稳定心绞痛、冠心病、 冠状动脉肌桥、高血压病3级（很高危组）。 予以“拜阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、厄贝沙坦氢氯噻嗪、氨氯地平、地尔硫卓缓释片”等治疗，效果不显。

既往史：既往有“高血压”病史20余年，血压最高达190/110mmHg，目前服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪、氨氯地平、美托洛尔缓释片”,有长期饮酒史，每天200-300g/次. 无家族遗传史。

刻下：胸闷伴心悸、烦躁（胸闷、烦躁有登上楼顶冲动）、失眠、多梦、口干、口苦、大便偏干、面部油光，腹力中等，有脐跳，舌尖红，苔黄腻。脉弦滑。

诊断：不稳定心绞痛、冠心病、 冠状动脉肌桥、高血压病3级（很高危组）；中医诊断：心悸（少阳病）

选方：柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤

处方：北柴胡15g，黄芩10g，法半夏12g，党参10g，茯苓20g，龙骨（后下）15g，牡蛎（后下）15g， 桂枝12g，制大黄4g，干姜6g，大枣10g，栀子10g，厚朴10g，枳壳15g。服用7剂后，一日2次。

二诊：患者胸闷伴心慌消失80%，仍有失眠伴口苦，以入睡困难为主，舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。原方：加淮小麦90g，甘草6g。7剂，服用方法同前。

三诊：患者无胸闷、心慌，睡眠稍有改善，可睡眠5小时左右，口苦、口干、口秽明显好转，大小便正常。治疗上方案不变，7剂，服法同前。

四诊：患者无胸闷心慌、睡眠可维持5-6小时左右，无口苦、口干，大小便正常。治疗上方案不变，原方去大黄。7剂，煎法同前，2/5服法。患者服药4周，停药随访2月无不适。

按语：《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁苦满或胸闷，口苦易惊，便秘，脉弦或细数。本案患者症见胸闷、心悸、口苦，急躁易怒，舌尖红、苔薄黄，脉弦滑。符合柴胡加龙骨牡蛎汤的方证，功效为和解少阳，通阳泄热，重镇安神。本患者邪郁少阳枢机不利，内扰心神故见胸闷、心慌、心烦。邪热于少阳半表半里以致枢机不利，胆火上炎灼伤津液故见口苦、口干。长期膏粱厚味（喜饮酒），肝胆内寄之相火妄升，心神受扰，魂不守舍，神不安宅，故失眠、多梦。四诊合参，患者辨证当属邪郁少阳，热邪扰心，故用柴胡加龙骨牡蛎汤。栀子厚朴汤，栀子、枳实、厚朴;经典方证：“心烦腹满、卧起不安”，适用于胸闷、烦躁、失眠患者。