黄煌经方苏北村——张艳——几经波折的腹泻案

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2024年11月13日

因最近被调到社区医院，去本部有点少，今天我去本部，刚走到病区的走廊，迎面碰到一个女粉丝，她一看到我，立马欣喜若狂一瘸一拐的走到我面前，抓着我的手说：主任，我来住院好几天了，一直没看到你，太感谢你了，我家老头子的拉肚子终于被你治好了。

我说：哦，那挺好的，这样你要轻松很多了。

她说：是的，我以前因为他总是拉肚子流了数不清的眼泪，都累死了。

说起这对夫妻，是真的很可怜。女人6年前因脑出血后，留下后遗症，只能将就着生活自理。男人5年前因为急性脑梗死，也同样留下后遗症，生活自理方面还不如女人，每次起床都需要老婆拉他一把。最近4年，男人大便总是控制不了，经常拉在裤子里，女人每次还要给他洗裤子，本身女人自己行动就非常困难，这可想而知给她的生活带来了多大的困难。女人说，特别是冬天，天冷水凉，我有时候自己都不想活了。说话的同时眼里含着眼泪。这些对于一个正常健康人来说，成年累月的做这些都不容易，何况是自己的生活自理都很困难的一个老年人。

这个患者的腹泻病程长，治愈过程也几经波折。

2023.12.03  初诊

患者,祁某,男,63岁,165cm，体重65kg，农民。

主诉：腹泻4年。

现病史：患者近4年来，腹泻，大便时稀时厚，每日大概3-4次，有的时候控制不住，便意来了，根本来不及到卫生间，就拉在裤子里，每2-3天就发生一次，肚子不疼，稍微吃点凉东西腹泻加重。无明显怕冷、怕热现象。嘴角易流口水，口干，头晕，双下肢无力，食欲好。小便次数多，夜尿有时达3次以上。

实验室检查：粪常规正常。

既往史：脑梗死5年，高血压病史10年，平时口服依那普利，血压控制良好。前列腺增生多年。

家族史：不祥。

体征：身材中等，前额无头发，枕后头发乌黑，油腻，大脸，面黑，鼻翼周围、两腮有暴露的微小血管，眼睛明亮，破行腿，右上肢肌力3级，右下肢肌力3级。舌质暗红，胖大，苔腻。脉沉。（这个舌苔的照片是写病案的时候拍的）

处方：葛根芩连汤加怀牛膝

葛根40g，黄连5g，黄芩15g，炙甘草10g， 怀牛膝30g。7付

2023.12.11 二诊

患者诉腹泻次数稍微减少，但仍隔三差五的出现大便控制不住现在。双下肢无力好转。

原方：7付

2024.01.11  三诊

主诉：腹泻没有改善，次数和以前差不多，小便扔次数多。（这个时候我在想，难度是我辩证方向错了，看着患者的体征，完全是实热体质，可是症状没有缓解，说明辩证不准确）。我再次的端详着患者：患者反复腹泻4年，属于寒热往来，舌体胖大，口干、腹泻、小便不利是五苓散证。

处方：柴苓汤

柴胡20g黄芩10g姜半夏10g生晒参g甘草5 g白术20g 茯苓20 g猪苓20g 桂枝15 g泽泻20g 干姜10g 大枣20g    7付

2024.03.17 四诊

主诉：上次7付药吃完了，自己又在当地卫生院拿了7付，仍是没有效果。这时候我盯着患者，陷入了沉思，患者已经给我三次机会了，要是再没有效果，真的是惭愧至极。端详着患者微红的脸，鼻翼两旁及脸上血丝暴露，不能再抓住这个点，要换个思路了。这时候患者的口水顺着左嘴角流了下来，再看看患者的舌头，舌质淡红，胖大，脉沉。立即给予处方：附子理中丸。

制附子15g，干姜15g，党参15g， 炒白术15g，炙甘草10g。7付。

2024.03.24 五诊

7天后患者诉这次好像比以前有效果，这几天大便都能控制住，大便也成型。既然有效，那就继续10付。

这个患者后来就没有来复诊，直至开头的场面。几个月过去了，患者没有再复发，说明病情已经得到了控制。

按语：这个患者兜兜转转几个月，我反思很多。首先误导我的是患者的体征：脸暗红，脸上血丝，面黑、头发乌黑，油腻，脸上有油光，鼻翼周围、两腮有暴露的微小血管，眼睛明亮。这些我给患者定义为实体热病。后来三诊给予柴苓汤的时候，把他又误诊断为是里、寒、热体质，思路还是不对。其实患者一直都有流口水，我当时判断这个口水是他脑梗死后遗症导致，现在在想这是脾胃虚寒引起的，这个误导我走了很长一段的弯路。《伤寒论》第396条：大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒。

治疗腹泻的除了上面几张方，还有乌梅汤、甘草泻心汤、黄连汤、四逆汤等等。乌梅汤是一张治疗久利的专方，适用于厥冷、腹部绞痛、烦躁、呕吐腹泻为特征的寒热虚实错杂的病症，临床多用于肠易激综合征、克龙恩病、慢性非特异性溃疡性结肠炎等疾病，也适用于糖尿病腹泻。在临床当中，乌梅丸对难治性、顽固性的腹痛下利、胃部嘈杂泛酸疗效显著。甘草泻心汤多用于青壮年患者，易口腔、咽喉、直肠粘膜糜烂，有上腹部不适感，或嗳气反流，后口臭等。大多伴有焦虑、睡眠障碍等。黄连汤适应于体型偏瘦，肤色黄黯五关泽，唇舌黯淡，苔白厚或厚腻或水滑；腹肌菲薄而缺乏弹性，脉空大或细弱，有明显的消化道症状；下腹部疼痛；或有酒精成瘾；或有小便无力、男子阳痿、早泄等。四逆汤是传统的回阳救逆方，附子理中丸里包括了附子、甘草、干姜。他的适用人群和附子理中丸类似。同时也可以治疗腹泻。柴苓汤黄师擅长将次方应用于自身免疫性疾病的治疗。此类病大多病情缠绵，症状反复发作，属于小柴胡汤的“往来寒热综合征”：该患者腹泻已经4年，口干，舌体胖大，便溏腹泻，从这些方面看，符合柴苓汤，却忽略了患者无热性表现。