转：《方剂学讲稿》邓中甲 第74 讲 温化寒湿：真武汤 实脾

三月

真武汤

同学们，我们现在开始上课。上节课讲到苓桂术甘汤，温化寒湿的第一张方，是个基础方。我们下一个方是真武汤，真武汤是《伤寒论》上的一个方，经方。而且这个方，也是从历史上到现代都很有名的一个名方，所以肯定是Ⅰ类方、重点方了。这个真武汤，从《伤寒论》的方剂命名来看，有用一组君药命名的，有用功效命名的，或者结合主治证命名的。但这个方和前面的青龙汤、白虎汤这些一样，它是用的天上当时命名的五颗星来命名的。因为在汉代阴阳五行学说比较盛行，所以各行各业都是用五个星来统率，五行来统率。真武是北方的，在汉以前呢，这五颗星，真武是镇星，北方的镇星，西方的太白星，东方的辰星，中央的穗星，南方的寅惑星。到汉代名称改了，就北方改为真武，当时叫玄武，到清代以后和康熙皇帝的玄烨那个玄，为了避讳就要叫真武，南方朱雀，中央黄龙，东方青龙，西方白虎，这样五个星命名的。从此也看出，《伤寒论》里整个三阴三阳，这个阴阳和五行是有机的结合套起来的。当然现在《伤寒论》里找不到朱雀汤、黄龙汤，是由于汉代以后长久散失，到最后收集整理肯定是不全了。那从这个命名也看（出来）真武汤在《伤寒论》当中，布局当中是非常重要的。真武是北方镇水之神，你看很多县城里修的庙，城北修了个真武庙，都是真武大帝，管水了。北方气候比较寒冷，所以从真武汤这个名称来说，它是治寒的，用温热药，温热药治寒。有镇水作用，能治水的，所以从名称可以推导它一个功能。这个方主治证候的病机是阳虚水泛证。阳虚指的是脾肾阳虚，而且脾肾阳虚以肾阳虚为主。那肾阳虚的表现，简要的讲，畏寒肢厥，也就是说畏寒怕冷，平素就比一般人怕冷，肢厥，容易四肢厥逆。在临床上看这类病人很多在冬天的时候，睡觉一晚上膝盖都睡不热。脾肾阳虚，畏寒肢厥。水湿泛滥呢，它的阳虚水泛，水湿泛滥，它的前提是水湿内停。水湿内停表现呢，小便不利，膀胱气化受阳虚的影响，小便不利，阖而不开。小便不利，它水湿就要泛滥。所以从它的共同特点来讲，真武汤证，阳虚水泛证可以有畏寒肢厥，小便不利这个特点。水湿泛滥有哪些可能性呢？真武汤在临床上运用范围是很广的，正是由于它水湿泛滥的表现可以多种多样，可以由下到上，由内到外，产生诸多水湿内停泛滥的表现。我们由上下内外，这个水湿泛滥的一些表现看，水饮向上，上干清阳，造成头部可以眩晕；水气凌心，可以造成心悸，心中悸动；饮邪、寒饮之气上逆，迫肺干胃，引起咳喘呕逆，饮迫肺胃了；寒饮流注肠道造成泄泻。脾肾阳虚，阴寒内停，阴寒之寒性收引凝滞，不通则痛，可以伴随有腹痛。水湿由内向外泛滥，如果泛滥肌表可以出现水肿，水邪浸渍在筋肉，浸渍筋肉里面可以造成肌肉瞤动。张仲景《伤寒论》说到真武汤证，身瞤动，瞤，眨眼睛，就是肌肉像眨眼睛一样，筋肉的跳动。饮邪泛滥阻滞在骨节、经络，可以造成人一时的站立不稳，或者四肢可以出现沉重疼痛，这（是）寒水泛滥，阻滞骨节、经络所造成的。所以从主治看起来，很复杂。实际上都是寒饮内停以后泛滥到各个部位，泛滥到由上到下，由里到外，可以出现各种表现。那舌象脉象呢，舌质淡是阳虚的表现，舌质胖那是水湿壅滞，我们一般的在诊断学上大家学过了，舌体的胖两种情况居多：一种情况水湿壅滞，一种情况血分热毒充斥，可以造成舌质肿胀。在这里舌质淡，这种胖那是水湿壅滞，水湿壅滞这种胖就显示出嫩的特点。由于舌体胖嫩，和牙齿相挤，这种病程较长，就产生齿印，所以舌质淡胖嫩有齿印是真武汤证水湿内停泛滥的一个舌象上特点。舌苔一般白滑的，这前面和苓桂术甘汤证我们讨论的时候是基本一致的，舌苔可以白滑。那就是说水湿较重了，水湿内停较重了。脉可以沉细，沉细是脾肾阳虚，阳气不足了。所以从这个病机分析来看，根本是一种脾肾阳虚以肾阳虚为主，阳不化气，水湿内停。表现的病证，表现在阳虚水泛，水湿泛滥，影响到上下、内外，范围很宽。说明这个方它能用于阳虚水泛多种病证。

这个方实际上是个基础方。并不是说你见到这么多阳虚水泛具体出现的这种临床表现都就只用这五味药，而是以它为基础方，针对不同情况异病可以同治，但是随证加减上同中有异，异病同治要同中有异了。当然像我们很多同病异治，异中还有同，辨证和辨病相结合了。那从病机分析看出来，脾肾阳虚是根本，水泛是标。标本兼顾，治法方面就要温阳利水。这个方体现了温阳利水的功效。方中附子作君药，附子可以温阳。臣药白术、茯苓和生姜，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，生姜可以散水。这三味药药性都很平和，共同特点都可以解除水湿为患，针对水湿为患。而且它们作用在水湿方面来说，恰恰体现了三焦分消的特点，体现了治水三焦分消的特点。生姜擅长于温胃散水的了，又能和胃降逆，对呕恶这些它本身有和胃降逆作用，但在这里它可以散水，温散，作用在上焦为主。白术可以健脾燥湿，它温燥，主要（有）除湿作用，作用在中焦为主。茯苓擅长于健脾渗湿利水，渗湿利水使水液从小便排出。那样对停蓄在人体之水液上中下三焦分消，实际上反映一个缓治法。因为药性平和，全方适合于服用时间较长。是个基础方，搭上这样一个基本的架子。然后你用在不同的方面可以不同的一个加减，增加它上中下的祛水，增加它相关方面（的）力量。这个方里的佐药是芍药，我们现在一般用白芍。《伤寒论》里就写芍药，因为芍药在唐代以前赤、白芍不分，这个白芍在这里起的作用，这个方义分析呢，历来在历代医家方论中讨论较多，一类看法，第一个它的作用就是《神农本草经》里提到芍药的利小便，所以说它有利小便作用。实际上《神农本草经》里面提到的芍药利小便，我们不能断章取义的光看它三个字，要看它前后的话，它说芍药能够破阴结，除血痹，利小便。除血痹带有活血的意思，利小便带有利水的意思，血和水都属于阴液的范围，都是破阴结下病除，从语气上，（都是从）破阴结下病除延续谈下来的。所以不是说它直接的利小便，是在破阴结基础上，应该这样理解。因为如果说你单纯理解这个芍药可以利小便的话，如果有这种痉挛或者血瘀这类，用芍药解决了这些，缓急，可以舒缓筋脉了，通过缓急或者活血这类解决了原因，达到通利小便的目的，是从间接。但是《神农本草经》这样提了以后，后世包括历版教材在谈到芍药在真武汤运用当中，都直接提到第一个它的作用就是利小便，所以我们教材还是写到这个，但要正确的理解它。因为现在已很少单用芍药来利小便了。芍药在这个方里第二个意义呢，芍药有缓急止痛作用，可以止腹痛。前面我们谈到的这个主治阴寒凝滞的，可以见到腹痛。而且加上像身瞤动这些，芍药可以缓急舒筋，对于解除筋肉瞤动也有一定作用。芍药还能够制约附子的燥热，这就是佐制药了。我认为芍药在这里制约附子燥热这一点也不容忽视，因为这个方它属于基础方，针对的阳虚水泛这种基础病机。并不是专门针对哪一个病，所以它针对阳虚水泛这种基础病机的话，病程都比较长，服用时间应当较长，用附子呢，如果服用时间较长，温燥容易伤阴，芍药能够益阴养血，阴柔之品，（又能）缓和制约附子的温燥，使得这个方能够服用时间较长。这一点在我们实践当中、运用当中有这个体会。所以现在一般我们作为我个人来说开附子往往和芍药同用。尤其那些要服用多剂的，缓治的，一般芍药都要（用到）附子三分之二用量以上，同用。如果这个附子量越大，芍药量增加也越多。所以经常我看有些我们的一些老中医附子有用到一两、二两，那芍药跟上去也要用到它的三分之一，甚至于等量，来制约附子的温燥，有助于使得这个方能够服用时间较长。上面谈到的真武汤的一个方义分析。

真武汤在临床运用当中辨证要点，首先当然水湿内停，小便不利，肢体沉重或者浮肿，这就是阳虚水泛这种状况下一个共性的，舌质淡胖，苔白脉沉，这是它的一些共性的基础。当然应该说它畏寒肢厥这些也还是一个临床辨证很重要的方面。

下面我们看在临床使用真武汤把握它的证候，有些基本的一些组成部分。我们把真武汤证的基本证候组成部分分为三个部分。首先第一个你要确定它的疾病的性质，整体是个阳虚。往往这类阳虚的时间还较长。所以畏寒肢厥是简明扼要的把握它的阳虚的一种基本见症。第二个部分是水泛证，那就在每个应当运用真武汤的病人身上他可以侧重出现一部分。或者饮邪上干清阳；或者饮邪迫肺，饮邪犯胃，饮邪凌心；或者饮走肠间；或者饮泛体表；或者饮渍筋肉等等，它是一部分，你不可能都全了。这是基本的阳虚见症，加上部分的水泛见症，再加上比较标准的舌脉，舌象脉象的佐证。佐证是一种参考校正的依据了。所以你在临床判断的时候，就诊脉这个来、望舌来作为判断他，我这判断对不对，参考校正的一个依据。所以把握真武汤基本证候的组成部分应该由三个方面构成。把握它属于脾肾阳虚，肾阳虚为主基本的阳虚见证，然后阳虚水停这一水湿泛滥的一些部分表现，再加上舌象脉象来参考校正，来确定这个属于真武汤证。

在随证运用加减方面，我们上面说了水寒射肺你用干姜、细辛，干姜可以增强附子的温阳作用，同时干姜能够温脾肺了。细辛能够散水，既能助附子温阳，又能散水，也有助于宣肺，可以治喘咳。如果用于水湿泛滥肠道这种阳虚泄泻的话，这个方里可以不用芍药，加干姜，如果腹痛当然还是可以用芍药了。加干姜是增强，姜附同用增强温阳力量。水寒泛胃主要反映在呕逆，方中的生姜用量增加，可以增加它的和胃降逆作用。或者可以加吴茱萸、半夏，吴茱萸本身有这种温胃祛寒（作用），也能和胃降逆；半夏长于和胃降逆，它的燥湿也有助于针对水湿内停泛滥了。这是常用的一些临床加减方法。我们前面讲到了，这个方是个基础方，针对水泛出现的不同病症，可以结合相应的方剂合用，可以联用，那就虽然异病同治我们同中还有异了。体现了辨证为主，辨病与辨证相结合。

真武汤后面有个附方，也是张仲景的经方，叫附子汤。附子汤也是五个药，组成实际上就是不用生姜，而改为人参二两。不用生姜以后，这个体现在它散水力量减少了，也不是作用于肺、胃这些方面。加人参体现在气虚症状比较明显，所以这个附子汤仲景用来温经，温经可以祛寒，同时阳气不足，助阳，温经助阳，祛寒化湿。这个方用来治疗寒湿引起的身体骨节疼痛，本身阳气不足，寒湿痹证疼痛，阳气不足，寒湿痹痛。所以它有恶寒肢冷这些阳虚表现，苔白滑就阳虚基础上有寒湿，脉沉微，正气不足，气虚证明显。主要主症反映身体骨节疼痛，用这个真武汤的基础呢，用附子它既能温阳，又能温经散寒治痹痛。加茯苓、白术和人参相配，来增强健脾益气作用，人参、附子同用温补力量更强。温阳益气相结合温补力量更强。而且人参、茯苓、白术相配，温阳健脾，茯苓、白术能够除湿，芍药仍然制约附子之燥热，还能够止痛。那这个方它就侧重治疗寒湿浸渍在身体骨节经络，造成了骨节疼痛为主，兼有阳虚的恶寒肢冷，苔白滑脉沉微这个表现。附子汤是它一个附方了。

真武汤是个名方，它运用涉及的范围可以很广，临床上必须把握基本病机灵活运用。我举个病案，从中大家可以体会一下这个运用了。这个真武汤我们曾经用它来治疗过一个肥胖病，当然这个不是说为了，长得太胖了，美容，而真是一种病，是一种肥胖病。八十年代有一次我们在附属医院带进修生看病的时候，来了一位病人，她是我们四川省宜宾巿所属的一个县土产公司的职工，一个女职工，当时年龄51岁，她来主诉，四年前开始身体就很胖了，逐渐长胖，她这个体重原来，她说过去没胖以前就100斤，甚至100斤不到一点，九十几斤，始终是那样的体重。身高给她量了，1.51米左右，就是1.5上下。因为她每次来诊断，我们进修生都要给她量，手臂的一个周围，胸围，称重量。因为她主要是这四年当中胖得很快，从不到100斤增加到最重是190斤，那90公斤以上了。更重要的是她的症状，她已经生活不能自理，走路需要人扶。这几年就只有在家休息，到处求医。她上我们附属医院二楼内科诊室来看病的时候呢，都是她们亲戚两个人扶着，如果一不留神她坐下去了，两个人很久都拉不起来。很胖，进诊室门的时候，那是单开的门了，那她直着进，就这样横着进来都有困难。所以这样的特殊病人诊脉诊不到，手臂非常粗，前臂都非常粗，诊脉诊不到了。那舌，从望舌来讲，那可是水滑，津液很多，苔白腻。当然像她活动也比较少，甚至于自己生活不能自理，畏寒，冬天怕冷这些都有。但这个时候辨证对这种肥胖病，辨证怎么辨？就考虑水液在凝聚，人体摄入的水液能够通过气化转化为正常有用的津液，如果说气化功能障碍了，它就成为病理产物，堆积在体内。所以当时从这个，跟五位进修医生商量说这个病人用真武汤。那真武汤是个基础方，它这个架子，温阳利水。因为这个，的确她小便还能通利，量不多，她自己也不敢多吃了。要配合一些比较平和的利水药，因为这个病不是短期内能够康复了，所以当时就选择了我们前面讲到过的三仁汤。三仁汤三焦分消，宣畅气机，利水力量也很好。三仁汤和真武汤合方，附子用量第一次用30克，后来增加到经常用60克，芍药用到40克。所以真武汤和三仁汤合方以后使用，她吃一两个礼拜觉得精神不错，一周看一次，每次来都称体重，虽然一个月之内体重变化不大，但到后面就明显了。整个用这个方半年，半年后，因为半年中间很早，她已经开始可以生活逐渐自理，功能恢复很好，自己比较慢的走路，早上起来还知道慢慢走走去锻炼。到半年的时候，体重从190斤左右降到150斤左右。这半年并不在于降了这40斤，很重要是功能的恢复，她自己基本能够生活自理，精神都比较好。后来到半年的时候，她说她的孩子由于受了伤有骨折，她要回到家乡照顾她孩子。所以她自己生活能自理了。以后就是说通过通信，继续服药，修改方子。从后面追踪来看，体重在140～150（斤）之间，但是人基本生活正常。通过治疗肥胖病用真武汤这个例子，当时因为看这类病的，我们教研室和年轻老师一起看了，大家把这个例子总结了，后来到进行学术交流的时候，有些医院的同道们还提出来用真武汤和三仁汤结合搞减肥了。也可以用五苓散，也有医生报导用五苓散和三仁（汤）这一类利水渗湿来治疗，起到减肥作用，效果也不错。所以这是一个灵活运用这个方的一个案例，希望能给大家使用这个方一个启发。当然这个病机，古人不叫肥胖病。这个病机怎么理解它？这病机结论怎么写？当时附院那个病例，特别后来，我们学校陈绍祖教授，写的《病机治法学》里面方子也收了这个病案，收的当时我治的这个病案了。大家讨论这个病机怎么写？我开始的时候跟进修生们讨论的时候就说，这个脂肪的形成，人体肥胖病，胖，它机理来讲，从《内经》说到就两个方面，一个肥人多虚，一个肥人多湿。阳气不足，气虚了，一个多湿，痰湿内停，你这多余的脂肪中医不是看它津液，是个痰湿。那我们后来我就定了这个病机叫阳虚水泛，脂凝液聚，脂液凝聚了，实际上，大家说这个还像中医病机名称，后来就这样定了。这是一个病案，通常还有一些怪病。我们遇到一个西医的妇科医生，有一个人民医院西医的妇科主任，四十多岁，她（的）一个病，就是很奇怪。多年以来头面印堂的地方有一块，她自己觉得像圆的一样，有一块地方非常冷。另一个，双下肢中段都有十来公分一节长度的地方非常冷，里面骨头都冷。一年当中要发生很多次，连夏天经常也这样出现，夏天很热的天她睡觉，都要搭个（东西），在这个头上盖个手巾，脚上搭个毛毯盖在这一部位才行。所以对这个，其他的症状没什么异常。所以我们当时考虑，她身体也比较胖，阳气不足，阳气不足产生的痰湿阻滞在局部，怪病多痰。所以后来因为她平时怕冷也挺厉害，从这一点出发以真武汤为基础，配合我们后面要讲到的温胆汤。温胆汤是治痰很好一个方，我们后面要讨论温胆汤的。在温阳利水基础上来祛痰。通过这个治疗，效果也是很明显。因为她这个求治了很多地方了，当时服用药服用时间较长，逐渐缓解了，以后她不知不觉当中很少发生了。所以真武汤使用，它是一个基础方。一定要把握异病同治，同中有异，要相应的进行配伍或者合方使用。前面我们讲了温化寒湿的第二个方，重点方、Ⅰ类方，真武汤。

实脾散

下面我们讨论第三个方，实脾散。这个实脾散呢，是《济生方》上的，这个方是个常用方，也是Ⅰ类方。临床使用频率较高，而且现在运用，历来报导病案这些也相当多，是张行之有效，疗效确凿的方。实脾散当然也有叫实脾饮，它主治证候的病机分析，首先脾肾阳虚，水湿内停的阴水。我们知道水肿中医辨证分为阴水、阳水两类，这里强调它是治疗阴水证的一个常用方。阴水证就是阳气不足，这种寒湿引起的。阳气不足，水不化气造成水湿内停，泛滥体表造成的水肿。从这一点来看，好像主症跟前面讲的真武汤很类似，但是它有区别。第一个实脾散的脾肾阳虚，它侧重是在脾，它强调脾，虽然脾肾阳虚，脾阳虚了呢，影响到肾阳也虚，脾肾阳虚一般病程长都相互影响。但是它的主治范围有一定限定，它主要侧重脾阳虚为主的，以水肿为主，阴水。虽然说脾肾阳虚，阳不化水，水湿内停了，能够泛滥体表水肿，如果水湿浸渍肠道也可以泄泻。所以我们主治证候分析表上也有泄泻。但是侧重点历来是认为治疗寒湿阴水的一张首选方，常用方。所以水肿为主。第一个实脾散主治证候，脾肾阳虚，脾阳虚为主。主治范围不像真武汤那样宽，以水肿为主。从它主治证候表现来讲，阳虚失温以后手足不温，这不是类似于理中丸这些，提到中焦虚寒，脾主四肢，阳气不能温养四肢，就手足不温，这个和肾阳虚以后四肢厥逆它有程度的不同。所以这强调还是中焦脾胃阳气不足为主，涉及到肾阳。水阻气机，水湿停滞中焦阻滞气机，胸腹胀满是这个方的一个证候特点，很重要的一个证候特点。实脾散治疗水肿，和真武汤治疗作为基础方治疗不同的，很大一方面这个方面也反映出来了，胸腹胀满。这是气机阻滞，水湿内停阻滞气机。当然阳虚不化以后比如口不渴，苔白腻，脉沉弦而迟这些，都是一般的阳虚病的舌脉表现了。舌脉或者佐证的一种表现。所以通过实脾散的方义分析，我们可以看出它病位，脾肾同病，以脾为主。水湿内停泛滥以水肿为主要表现。同时它的证候特点有水邪阻滞气机，非常突出。胸腹胀满，是它重要的兼症。这是实脾散证候的病机分析。

我们对这类病证用实脾散体现了温阳健脾，行气利水。温阳健脾，侧重点在这脾。行气利水，利水可以消肿，行气突出了这个阴水证同时产生水邪阻滞气机这种证候特点。所以要结合行气。从方义分析来看，这个方是在真武汤的基础上发展而来的，附子、茯苓、白术，干姜是生姜变过来了，去掉芍药把生姜改为干姜，再加一组行气药，基本上是这样构成的。在真武汤这个基础方这个前提下加减化裁形成的一张新方。附子、干姜同用，附子无姜不热，增加了附子的温阳力量，作为君药。茯苓、白术这两味药，作用都是健脾渗湿和健脾燥湿，祛除水湿。用这个佐药木瓜，可以祛湿，舒筋活络，可以有利湿作用。厚朴能够增强苦温燥湿的力量。厚朴也有芳香特点，芳香也有助于化湿，都作用于中焦为主的。木香长于行气，木香和厚朴联用，针对了脘腹胀满，针对了实脾散证证候特点里面的水邪阻滞气机，脘腹胀满很突出，所以行气除满。大腹子可以降气，除满，也有祛水作用。水邪阻滞气机，腹胀腹满，大腹子是常用。草果辛热可以祛寒，也能燥湿。所以全方在温阳除湿利水基础上，行气除满比较突出。所以整个方温阳健脾，行气利水是它的功效。用甘草、生姜、大枣作为使药兼佐药的意思。甘草和附子、干姜同用从结构上看像个四逆汤了，温补结合。本身内在阳虚，有虚寒，内生之寒，温必兼补，温补结合。甘草补气了，温补结合。甘草又能调和药性，而且调和缓和也适合于久服，这是使药。用生姜和大枣呢，对内可以调和脾胃，配甘草益气，调和脾胃，也可以看作使药兼有佐药的意义。所以实脾散全方它出发点温阳健脾治本，行气利水治标，是在真武汤的基础上加减化裁。用治疗阳虚水泛的方转过来治疗脾肾阳虚以脾为主，因为方中厚朴、木香、茯苓、白术、干姜是大量都作用于中焦为主的。所以脾肾阳虚以温阳健脾在这方里为主的，行气利水就是说利水燥湿除湿的基础上结合行气，针对了它病机的一个特点。

实脾散的配伍特点，脾肾同治，以温脾阳为主，这是我们前面讲到了，这里总结一下，它的配伍特点。脾肾同治以温脾阳为主，寓行气于温利之中，令气行则湿化。因为水湿内停阻滞气机，我们用行气解除气机阻滞，消除脘腹胀满，同时行气也有助于化湿。所以这里提到配伍特点，实脾散里面两条：一个是脾肾同治，以温脾阳为主；一个行气温利相结合，寓行气于温利之中，它起到气行有助于湿化这个作用。这是实脾散的配伍特点。关于临床运用，我们休息一下，接着再讨论。好，我们这节课上到这里。

三月

青龙汤，玄武汤都有了，朱雀汤，黄龙汤想必也是真有过的。

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学习了，阴水的治疗，能否对比讲一下阳水的治疗