误用真武汤案

李国栋

转自：http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/linzhengshiyanlu/115-6-2.html

“刘某，女，66岁，忻口村人。有痰饮夙疾，每届寒冬，便咳嗽哮喘。今春咳喘水肿，四肢厥冷，余用真武汤加姜、辛、味获愈。至冬，病发如故，卧床已月余矣，咳嗽喘促，倚息不得卧。一身尽肿，目窠如水晶，腹胀甚，小便不利，四肢厥冷，唇舌青紫，边呈齿痕，苔白厚腻，脉沉略数。

西医诊断：肺气肿。肺心病，心功能不全。经强心利尿、抗感染治疗不效。余见水肿肢厥势甚，额面黧黑，色夭不泽，水踞火位，有克无生，知病入膏肓，殊难逆挽。然死里求生，扶危拯困，医之任也。惧招怨尤，坐视待毙，亦非余之秉性。遂拟真武汤加桂枝救之：

附子10g桂枝6g 白术15g 茯苓30g 白芍10g 生姜10片一剂

药后症状不减，次日复诊时，见床头放有啃残黄梨，询知口干思冷，痰量少，质稠不畅。至此，方知诊断有误，此非单纯阳虚水气不化，乃阳损及阴，阴阳两虚，水饮内停，复又化热之证也。拟真武汤合生脉饮，药未煎好，痰涌于喉，遂辞世矣。

按：观此案，姑且不论病入膏肓，为和缓不医之证。

就其症状分析，究系何证?从水肿、小便不利、四肢厥冷看，为阳虚水气不化。然阳虚水饮不化，应口不干，或口干不思饮，更不思冷，咳唾之痰涎应清冷稀沫，而非痰质黏稠。综合全症辨识，应属阳微阴竭，水饮内盛，兼有化热之证。口干思冷，痰稠不畅，此二症状，只要详细询问，不难得知，所憾者，余只看到阳虚水气不化一面，便复蹈故辙。设初诊时便阴阳双补，利水逐垢，或许尚可挽救。

鼓瑟不可胶柱，索骥岂能按图！教训之深，故而志之。

李映淮老师评语：从症状、年龄、病史看，确属危重之证，终将不治。究其死因：一、正衰邪盛，救治无效；二、诊断有误；三、用药欠妥，或药力不足，杯水车薪，缓不济急。

逐年冬季发病，病情无疑一年更比一年重，前者用真武汤病情好转，此次又水肿肢厥，仍为阳虚水饮不化。而脉数、痰稠思冷则为饮邪化热。痰稠思冷，询之即知，竟然疏忽，教训也。真武汤为治阳虚水饮不化之方，并非补剂，虚弱之体，应加人参，或合生脉饮为宜。”


愚评：四肢厥冷、额面黧黑，此为阳气外绝之死证。阳虚厥逆者忌桂。如《伤寒论》29条：“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”29条原本没有阳虚厥逆，也没有阴虚咽中干，只有阴虚心烦。“反与桂枝，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者”乃为阴更虚，不仅心烦，而且咽中干，以致阴虚及阳，出现了阳虚厥逆、躁动、吐逆。作甘草干姜汤与之，甘草救阴，以解咽中干、心烦；干姜救阳，以解厥逆、躁动、吐逆。上例真武汤案，四肢厥冷、面色黧黑，是阳气外绝。阳根于阴，反与桂枝，必损阴气，出现“口干思冷，痰量少，质稠不畅”。此口干，比29条咽中干为甚；思冷，并不是化热，而是阴气虚极。“拟真武汤合生脉饮，药未煎好，痰涌于喉，遂辞世矣。”痰涌于喉，就是阳虚吐逆。

liangxiong

木防己汤？

Oortsun

这病案看过，真武汤不算错，但全身水肿，四肢厥冷，舌唇青紫，心力衰竭的表现，应该先用四逆汤回阳救逆，病情缓解后再用真武汤退水。口干是因为津液输布的问题，不是阴虚。少阴病的人无一例外都有阴虚，少阴的阴虚表现为干燥，否则少阴篇不会有那么多喉咙痛的方子、口渴的条文，这也是猪肤汤存在的意义，重症则纯阴寒夹水饮。从脏腑理论看，肾对应坎卦，但肾的阴不是水或津液，而是油，肾的功能负责调度水和津液；脾的阴是水或津液，但脾负责调度的却是油，所以血脂高按五脏阴阳虚实是治脾。滋阴之前，必须先扶阳，再用猪油去收摄附子的阳气，必须补火生土到脾胃能够消化吸收猪油，不然油没有办法被脾运到该去的地方，会停留在营卫系统。本病例是纯阴寒的重症，如果再用生脉饮更要命。其次，附子剂量太小，危急重症难以奏效。“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。四逆汤处理的层次比真武汤要深，病情更重，破格救心汤也是可以的。

梦回杏林

　　[真武汤]中的“生姜”不也是“攻表发汗”的吗，用了10片，按通常大小其重量当有20-30克，而桂枝仅用了6克，何以认定治疗失败是误用桂枝导致的呢？
　　

麻辣桂枝汤

真阳衰微，再用附子散其残阳，阳尽则命绝。

李国栋

梦回杏林 发表于 2020-6-2 13:37
　　[真武汤]中的“生姜”不也是“攻表发汗”的吗，用了10片，按通常大小其重量当有20-30克，而桂枝仅用了6 ...

“今春咳喘水肿，四肢厥冷，余用真武汤加姜、辛、味获愈。”真武汤加姜辛味，是生姜干姜都用上了。
“至冬，病发如故。”是咳嗽哮喘如故。但可以肯定的是，“每届寒冬，便咳嗽哮喘。”一定不是额面黧黑。
“鼓瑟不可胶柱，索骥岂能按图！教训之深，故而志之。”总结教训，就要总结缘由。
“四肢厥逆、额面黧黑”，此为阳气亡绝，不治之证。与真武汤加桂，虽未得救，却也说不上治疗失败。但是，施救者并没有明白桂枝特性。其用桂枝，可能是针对“唇舌青紫”，欲以桂枝通阳。但是，桂枝通阳，是用于阳郁手足烦热，如太阳病中风，一定是阳气郁滞手足发热。小建中汤证与桂枝，也是“手足烦热，咽干口燥”，咽干口燥是芍药胶饴证，小建中汤证并没有阳虚水肿。又如温经汤方用桂枝，其证也是“手掌烦热，唇口干燥”，其证也没有阳虚水肿。当归四逆汤用桂枝，其证“手足厥寒，脉细欲绝”，是血虚厥寒，不是阳虚厥寒。阳虚厥寒，脉细欲绝者，必吐利。
“四逆厥冷，额面黧黑，一身尽肿，目窠如水晶，腹胀甚，小便不利”，此为阳气虚极，万万禁不起桂枝通阳。

另，真武汤用生姜，不是发汗，而是除心下之水。如原文曰：“若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。”

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-6-2 15:58
“今春咳喘水肿，四肢厥冷，余用真武汤加姜、辛、味获愈。”真武汤加姜辛味，是生姜干姜都用上了。
“至 ...

　　谢谢李老师详解。
　　金匮[木防己汤]（桂枝、人参、生石膏、木防己）所主之证，也有其人喘满、面色黧黑，但是脉象沉紧、没有厥逆，此方应该是用于“痰饮郁于胸膈而化热”的偏于“实证”的方子吧。

今又来

肺心病之湿热证。
真武汤合生脉饮，或许死得更快。
额面黧黑不是阳虚，为瘀血内阻，血滞不行。
唯有逐水尚有一线生机，泽漆汤主之

李国栋

梦回杏林 发表于 2020-6-2 16:15
　　谢谢李老师详解。
　　金匮[木防己汤]（桂枝、人参、生石膏、木防己）所主之证，也有其人喘满、面色 ...

木防己汤证是胃气实，上焦热，热伤血气所以脉沉，故用人参补血气，如白虎加人参汤一样。胃气实，所以不吐利，也不会四肢厥冷。

李国栋

李国栋 发表于 2020-6-2 18:07
木防己汤证是胃气实，上焦热，热伤血气所以脉沉，故用人参补血气，如白虎加人参汤一样。胃气实，所以不吐 ...

胃气实者，不会手足厥冷，也不会小便不利。

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-6-2 15:58
“今春咳喘水肿，四肢厥冷，余用真武汤加姜、辛、味获愈。”真武汤加姜辛味，是生姜干姜都用上了。
“至 ...

　　个人看法：
　　桂枝与生姜的功效类似，除了发汗解表外，都有化气散水之效，只是通阳之力均大于温阳之力，且桂枝红中带黑偏走少阴心肾，生姜黄中泛白偏走太阴脾肺。
　　苓桂术甘汤用桂，理中丸脐下筑去术加桂，也是主要用以发散心下之水气。
　　一般的“阳郁而虚”宜用桂枝，“亡阳脉微下利厥冷”之证则要慎用。

梦回杏林

麻辣桂枝汤 发表于 2020-6-2 14:57
真阳衰微，再用附子散其残阳，阳尽则命绝。

　　伤寒论中的阳是指津液吧。
　　咳喘之证，痰粘稠而少者，都有阴虚的病机。
　　此案我觉得可用[真武汤]合[济生肾气丸]，其中足量的生地可以滋阴化痰。

李国栋

梦回杏林 发表于 2020-6-2 18:18
　　个人看法：
　　桂枝与生姜的功效类似，除了发汗解表外，都有化气散水之效，只是通阳之力均大于温阳 ...

苓桂剂，手足不厥冷；理中汤证吐利，脐上筑者，手足亦不厥冷。假如吐利，手足厥冷者，必为四逆汤主之。
主贴四肢厥冷，额面黧黑，一身尽肿，腹胀甚，小便不利，阳亡危象无疑。

李国栋

李国栋 发表于 2020-6-2 18:54
苓桂剂，手足不厥冷；理中汤证吐利，脐上筑者，手足亦不厥冷。假如吐利，手足厥冷者，必为四逆汤主之。
...

323条；“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”没有吐利，就要急温之，不可拖延，一定是手足厥冷，否则没有急温之的依据。

梦回杏林

李国栋 发表于 2020-6-2 18:54
苓桂剂，手足不厥冷；理中汤证吐利，脐上筑者，手足亦不厥冷。假如吐利，手足厥冷者，必为四逆汤主之。
...

　　此案阴阳俱竭且本虚标实（邪盛），难治，愚以为不可单温里救阳。

　　对于亡阳而津液虚的证候，伤寒论在{四逆辈}方中加人参。
　　对于既亡阳又亡阴的证候，伤寒论在{四逆辈}方中加人尿和猪胆汁。

liangxiong

原以为是李大夫的案子。
说春天“获愈”，冬天又发，更加危重。那么当时的获愈标准是什么？不咳喘厥逆了？还是无少阴证了？还是遇到天气转暖自然变好了？我觉得医疗管理体制有问题，中医应该脱离西医概念而建立一套更加安全的体系。让大夫可以更加有据可循。

xi066

这种情况，估计李可老先生的破格救心汤可起效。

yjx

温里宜四逆汤，攻表宜麻黄汤，看病人情况吧！危重用麻黄汤我也不敢！