欲知病机 当凭脉变

奇难杂病

欲知病机  当凭脉变

——徐汝奇老师平脉辨证班学习体会
江西省泰和县官溪路  刘学炫（丰孚草医）
郝万山教授说：汉代张仲景《伤寒论》为现存最早的中医临床医学经典著作，该书确立的辨证论治基本原则，开拓了中医临证医学的新纪元，成为后世医家诊治疾病的准绳和中医学术发展的源泉之一。我有幸跟随徐汝奇老师学习从平脉辨证角度使用经方多年，受益匪浅，深感这一学术体系具有实用性，高效性，曾发出脉到深处方知中医趣的感叹。
一、   徐师平脉辨证学术体系的特色
1、       回归了传统中医诊病模式
徐师在《悟道张仲景》一书中提出：东汉张仲景撰著的《伤寒杂病论》为中医临床学科的肇始，其内容实质即从平脉辨证方法架构三阴三阳辨证体系，确立“病→脉→ 证→治”的诊疗规范，以论治“伤寒”为例，演义经方运用原则。
2、       重视中医经典著作学习
徐师在平脉辨证学习班上强调，他的学术并非他的创新，而是他研习经典后的领悟，要想提高疗效，必须勤读《伤寒论》、《金匮要略》、《脉经》、《难经》、《黄帝内经》、《太素脉法》等经典著作。
二、徐师平脉辨证学术体系的核心
           1、平脉辨证，平脉知病。
             徐师提出临床上平脉辨证，当紧扣经文，用方，当对应原文。这一重要思想，我们可以从仲景原文里看到。如265条：伤寒，脉弦细，头痛、发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。头痛、发热者，三阳表证皆可见，因脉弦细定为病在少阳。如一见病人头痛发热，就认为是病在太阳表证，而用汗法则误。病在太阳的头痛发热脉应为浮缓或浮紧，所以平脉之重要性显而易见，故临床上应该做到欲知病机，当凭脉变。
           2、六淫致病脉共见，脏腑杂病辨三关。表里同病重独脉，阴阳虚实分部看。
       这一学术核心来源于伤寒论的平脉法：设有不应，知变所缘。三部不同，病各异端，太过可怪，不及亦然。邪不空见，终必有奸，审察表里，三焦别焉。知其所舍，消息诊看，料度腑脏，独见若神。徐师在《悟道张仲景》一书对此原文进行了解读，曰：脉法应用有一定规则。四时、五脏均有主旺之脉，外感六淫、内伤杂病也有相应之脉。脉象的主候与脉位的主病相对而固定。所以，只要脉象稍有改变，就可以推理，就可以知晓疾病的病位、病机，以及疾病发生变化的原因。双手寸、关、尺三部六位的脏腑所属不同，阴阳有异，故疾病症候表现出的三部六位脉象也大不相同。三部六位之中某个部位脉象表现太过，即示该部位相应的脏腑气机异常，该脏腑则当有病，脉象不及也是这个道理。凡有病邪，不可能凭空而来，脏腑病变，也不可能无端发生，一定有其或内或外的根本原因。通过脉象辨识阴阳表里、寒热虚实，再结合寸、关、尺三部六位相应五脏六腑的三焦定位，就可以把导致疾病的原因找出来。
成无己亦曰：脉与病不相应者，必缘传变之所致。三部以候五脏之气，随部察其虚实焉。太过不及之脉，皆有邪气干于正气，审看在表在里，入脏入腑，随其所舍而治之。所以徐师经常强调：仲景脉法运用的最大特色即在于以阴阳为纲，表里虚实为目，提纲挈领，纲举目张，把握阴阳，从表里、辨虚实，而分定三阴三阳。三阴三阳之中，再辨表里虚实，通过平脉辨证，脉证合参，达到精辨病机，规范方证，确立药证。
三、我自拟的平脉辨证脉法简图
徐师脉法精湛，已达《脉经》手检图三十一部境界。为便于入门，我根据古经文自拟了如下平脉辨证脉法简图。
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四、我与同门学友的平脉辨证诊病交流实录
凌美X，女，1949；中山英才
2014-9-25右寸有力，，关有力，尺缓，左寸微缓，关有力，尺微，舌红，苔薄黄，中间少许裂痕，舌下络脉粗，诉胸闷气短，心里感觉很沉重的感觉，有一年多了，医院检查高血压心脏病，天热更会，要呆在空调房里，精神差，双膝关节会痛，平时运动了头面汗大，低头后抬头容易眼冒金花，口不干不苦，大便时2－3天排一次，便正常，小便夜1－2；纳好
桂枝30甘草20生姜30大枣30五剂
2014-10-24右寸稍弦，关稍弦有力，尺沉稍滑，左寸微缓，关稍有力，尺沉微，舌红苔薄黄，根部苔稍腻，诉吃桂枝去芍胸闷气短以好很多，但前晚和昨天右胸隐隐痛，痛时坐卧不安，平时看了书和电视会流眼泪，双下枝膝关会会痛，但比上次稍好，走路也比以前轻松，老是做恶梦，梦到可怕的事时会发出叫声，纳好，小便次数多，大便正常，现天冷以无汗，口不干不苦
桂枝15甘草10龙骨15牡蛎15五剂
2014-10-30右寸缓过寸浮稍数，关缓，尺沉微，左寸沉缓微，关稍弦，尺沉微，左关比右关强，舌红，苔薄黄，诉吃上次桂枝甘草加龙牧，吃了反走路无力，手肢有点僵，感觉走路身体往前朴，有时感觉心脏会阵发性跳的快，睡眠不好，睡不着心烦，无怕冷，精神可，纳可，大便2天一次，便正常，小便上午次数多，夜2－3次，口不干不苦，运动有汗，感觉要吃原来的药好，原来的是桂枝去芍
茯苓20党参15制附子15干姜10甘草10五剂
2014/11/5右寸缓，关有力，尺缓，左寸微缓，关有力，尺微缓，舌红，苔根部稍黄腻，诉吃上次伏苓四逆汤，睡眠已好，也不烦躁了，现双腿走路还是无力，但要比原来好点，手指也是有点无力和僵，纳好，口不干不苦，大便2－3天排一次，小便次数要好转，运动有汗，以无胸闷气短了
上方再服
按：今天有空为你讲解下你接诊我处方的这个病人的病案。首先要指出你把的脉还不够准，病案发给我时里面的错别字也没改好。
2014-9-25一诊，我是根据你把的脉左寸微缓，证见胸闷气短，心里感觉很沉重的感觉，示心阳不足。右寸有力，可能是个促脉，（一般脉象表述不要用有力无力来表述，这两种说法是大分类，可以包含很多具体的脉象。）示有外证不解，所以处桂枝去芍药汤。仲景云：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。此方治疗胸阳不展，外证不解，正对病人的病情。
2014-10-24二诊，当时没查记录，不知道这病人隔了将近一个月才来复诊。本来应该继续守桂枝去芍药汤一方，但当时考虑到脉像基本没变，多了个恶梦尖叫，所以继续温补心阳，收敛心神，处桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
2014-10-30三诊，诉吃了桂枝甘草龙骨牡蛎汤反而走路无力，心脏阵发性跳动，心烦睡不着，可知二诊用方不准。因为桂枝甘草龙骨牡蛎汤在伤寒论上是用于火逆下之，因烧针烦躁者。也就是这方温性不足，敛阴力大，是用于因火疗伤了津液而引起的烦躁不安。虽然误治，但也清晰的指出了方向，那就是病人阴阳双虚严重。双尺微细，左寸沉缓，右寸浮稍数过寸，也证明病人阴阳双虚，所以处茯苓四逆汤，益阴温阳，交通心肾。仲景云：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
2014/11/5四诊，今日之诊，果然见三诊药方之神效，脉证未变，所以守方再服。欲知病机，当凭脉变。由脉知机，紧扣病人阴阳双虚伤津液夹饮邪之病机，故取得临床疗效。

等你一分钟

说实话，如果这例病案再其他三诊详细一点，而不是完全以脉定证，效果可能会没有这样曲折。而且，按脉——整体的感觉比这样寸关尺细分更重要。如此，是丢了中医的整体观。