略谈日本汉方医学的方证相对

仁鹰

略谈日本汉方医学的方证相对
诊疗模式
　　日本汉方医学是在中医学基础上发展、衍生的具有曰本特色的医疗体系。汉方医学虽源于中医学.但在发展过程中形成了具有自身特色的方证相对诊疗模式。该模式的特点是根据患者体质、症状和体征，直接选用古藉成方，不重视病因病机的分析过程。
1方证相对巧疗模式的形成背景
　　公元6世纪以前的日本，采用水浴、湿泉等民间疗法和魔咒疗法治疗疾病，缺乏系统性理论，未能形成医学体系。公元6世纪（中国南北朝时期）以后中医学传入日本，但长久停留在摸索阶段，直至15世纪才得以确立以中医学为基础的汉方医学体系(或称为东洋医学)。汉方医学在发展历程中曾出现主张湿补的后世派、主张攻下的古方派和介于二者之间的折衷派，其中古方派对当今汉方医学的影响最大。
　　古方派的兴旺有一定的时代背景。年田代三喜（公元1465〜1537年）在中国留学12年（1487〜1498年)，回国后将李东垣、朱丹溪学术思想介绍到日本。当时的日本处于战乱.人们普遍出现营养不良和精神不安，虚证甚多，温补成为必然的需求。田代三喜提出了气、血、痰三因致病说，形成了 "后世派"。至江户时代（公元16的〜1867年)，奢侈之风颇盛，实证患者居多。于是偏向温补的李朱医学衰落而主攻下的刘张派得以抬头，因此古方派成为汉方医学的主流。另一方面，随着中国明清时期考据学的兴起，江户时代的日本也出现了复古思潮。汉方医学界开始反对程朱理学，主张回归古典，出现了推祟《伤寒论》的古方派。古方派反对主观臆想.主张通过实践来认识医学本身。甚至对张仲景也持有不同看法，这便成为中国医学日本化的肇端。
　　古方派分为拟古方派和真古方派。真古方派仅采用《伤寒杂病论》的方剤，吉益东洞就是真古方派的代表人物。吉益东洞（公元1702〜1773年）通读《内经》、《诸病源候论》、《千金方》，探索诸子百家思想之后，对李朱医学予以否定，视这些中医理论为"臆想空谈"，形成了轻理论而注重实践的诊疗理念。吉益东洞认为《伤寒论》是一部概括临床实践经验的著作，所W非常重视所载方剂。他从《伤寒论》和《金匮要略》中选出220方，继而以药证对应的形式编纂了《类聚方》，将汤方与症状（或症候群）之间相对应，成为"方证相对"诊疗模式的基础。但对《伤寒论》的方论和病因病机等理论部分则认为是后人补充的主观猜测，持巧定态度。于是，吉益东洞自创"万病一毒论"，化为水谷之浊气形成毒邪而引起疾病，试图以奉邪这一简洁的病因理论解释病机，但缺乏说服力而未能沿用。在诊断方面，认为初学不易掌握脉诊.因此创立腹诊，通过察看腹部肌肤之肿胀、润泽、荣枯、肥瘦、弛张，触摸腹壁之软硬、压痛，了解动悸之所在、腹肉状态(胃内之停水和肠管之蠕动)等，有助于辨别人体之虚、实、强、弱和诊断疾病。吉益东洞的"万病一毒"病因论、"腹者生之本"的诊断理念及"方证相对"诊疗模式，成为日本汉方治疗法自立的标志。当然，万病皆因于毒的思想、用攻下法排毒的疗法成为治病的迅用方法。虽然吉益东洞的攻下法好而令人生畏，但他对当时汉方医学的影响不可忽略。
2方证相对的诊疗横式
　　汉方医学简单地将气、血、痰及毒邪归纳为致病因素，甚至以毒概括所有病因。对病因认识的局限性导致无法完整地解释病机变化，只能根据患者所表现的症状（或症候群)，套用古人所设立的相应成方，省略了中医学"辨证求因-审查病机-立法-处方"中的病因病机环节，不注重病因病机的分析过程。以感冒为例，介绍"方证相对"诊疗模式的运用，医生首先按《伤寒论》六经病位分期判断感冒病程，分为急性期、亚急性期、慢性期（或恢复期）；再将患者表现的证候分为阴证和阳证两大类，最后根据体质虚实选择处方。没方医学认为，感冒是由于机体的防御能力下降后被病原体感染所致。感冒初巧（急性期).发病后2〜3d肉，炎症局限于上呼吸道，相当于太阳病期。患者体质体格健壮、抗病能力强则反应激烈而表现为阳证.症见恶寒、发热、面色红赤、小便色深、脉象浮数等，多见于青壮年。治疗宜用麻黄剂协助机体的自然反应.进快祛除病因。如果患者平素体质虚,抗病能力差，则反应不激烈而表现阴证，出现恶寒、不发热面色苍白、小便色淡、脉象沉或迟等，多见于高龄体弱或病程迁延不愈者。其中，恶寒、自汗、脉象无力的体质虚弱者，选用桂枝汤。极度虚弱、恶寒甚、加厚衣被后仍觉冷、全身倦怠明显的髙龄者，适合选用麻黄附子细辛汤感冒4〜5 d后进入亚急性期好，病程迁延，炎症由上呼吸道向下呼吸道或消化道蔓延，出现严重的咳嗽或胃肠道症状，相当于少阳病期。临床表现见寒热往来（弛张热）、口内有异味、呕吐、目眩、食欲不振、胸胁苦满（胸胁苦满指从胸部到季肋部拘急不适、疼痛)、舌干燥、苔白、脉弦。腹诊时按压肋弓下部位腹肌呈紧张压痛者.属于半表半里证。此时体力已消耗，应顺应机体的状况用柴胡剂等温和的药物感冒恢复期，症状基本解除，但体力消耗严重，用补中益气汤等恢复体力
　　总之，疾病的传变顺序或病程（按《伤寒论》六经病传变次序)、患者的体质（虚实）及由此表现出的证候（阴证或阳证）是选择处方的依据。当今的古方派奧田谦三认化"所谓证为疾病之证据。即立证于身体内病变外现，以之推定其本态，质之于药方"。根据症状群确定机体的病理类型，选择治疗药，称为随证治疗。将症候群与药方对应联系，称"方证相对"。
3方证巧对诊疗模式的特点
　　中医学的辨证论治诊疗模式以《内经》、《难经》《神农本草经》、《伤寒杂病论》等经典著作为理论依据，遵循阴阳五行、脏腑经络等理论，进行八纲、脏腑、气血津液、病因辨证根据药物的四气五味、升降浮沉之性，按君臣佐使原则组成方剂。与之相比，汉方医学的方证相对诊疗模式对中医理论的基本概念缺乏统一的认识，理法方药等也缺乏辨证思维。汉方医学的方证相对诊疗模式的特点如下。
3.1基本概念：汉方医学所运用的阴阳、表里、寒热、虚实等概念内涵与中医学不同。中医学虚实的概念是指"邪气盛则实，精气夺则虚"，即指邪气的盛实和正气的虚弱。汉方医学将虚实概念广泛地应用于治法、病势、体质等多方面，导致汉方界虚实概念的混乱。①古方派吉益东洞将虚实的概念用在攻毒治疗上，认为"实"指攻毒用的毒药（药)，"虚"指调补机体的谷肉（饮食物)，即"虚实"就是"补泻"的意思。②折衷派认为.疾病的状态变化无常，将所有的病势分为《虚、实、虚实夹杂"三种状态。1969年出版的汉方医学权威著作《汉方诊疗医典》中明确规定："虚"指抵抗疾病无力的身体虚弱状态；"实"指抵抗疾病有力的体力充实身体状态。一般将体格强壮的身体状态称为"实"，将体质虚弱的身体状态称为"虚"。可见虚实指的是体质的虚实。另外，汉方医学对阴阳、寒热的认识也化较笼统。基本概念缺乏统一性，导致理法方药的认识也不易达成共识。
3.2病因病机：中医认为病邪作用于人体，打破阴阳的动态平衡，或使脏腑气机升降失司，气血功能紊乱，引起一系列病理变化。病因病机的分析对疾病的诊断及治疗具有重要意义，因此中医学历来重视病因病机的分析。汉方医学只强调血、气、痰或毒等内生邪气，忽视外邪的致病作用。对病因认识的局限性导致无法完整地解释病机变化，送是方证相对诊疗模式形成的主要原因之一。
3.3诊断方法：在日本，现代的汉方医师都是西医出身，虽然也用传统的望、闻、问、切四诊，但更重视腹诊，并且应用各种现代检测手段，明确地予以西医学诊断后，再根据四诊、腹诊的症状、体征，判断该病所属的"方证"。因此，汉方医学的诊断结论首先是西医病名，其次是"方证"。例如，先诊断为支气管哮喘，然后旧类在小青龙汤证，最后诊断为"支气管哮喘-小青龙汤证"。
3.4立法处方：中医学的辨证论治诊疗模式一般采取《辨证求因-审査病机-立法-处方"四个环节，主张因时、因地、因人辨证施治。汉方医学忽视"天人合一"的整体观念.也无视病因病机的分析求证，只对应证候和体质选用古方即可。"方证相对"的诊疗模式决定了方剂在汉方医学中的核心地位，其应用方剂的特点是照搬古方。常用的150个方剂都是历代名方.尤其推祟《伤寒论》的方药，常常一味药也不改动。古方虽有一定的客观性和重复性，便于研究。但也存在药品种类少、灵活性差、抑制创造性思维等问题。
4结语
　　总之，中医学的诊治理论来自《内经》、《难经》、《伤寒论》，形成了注重整体观念的辨证论治诊疗模式，诊断注重舌象和脉象，方药以汤剂为主。汉方医学基于《伤寒论》，形成了随证治疗的方证相对诊疗模式，诊断注重腹诊，处方以成方为主。可以说汉方与中医的关系属于同源而异流。尽管汉方医学在日本作为西医的辅佐形式生存，但近年来，汉方的影响逐渐扩大，经典处方的研究内容涉及适应症、禁忌症、单味生药的药效药埋等多个方面，将成方生药制成为提取物冲剂（Extract)，基本废除了水煎汤剂为主的传统剂型，提高药效的同时节约了资源。汉方医学的方证相对诊疗模式对于西医和传统中医学的结合应用颇具借鉴启迪意义。
参考文献
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略谈日本汉方医学的方证相对

榆次

医学形式的不同，代表历史发展不同。