黄煌教授讲座整理稿（2013.12 烟台）

董大

                           黄煌教授讲座整理稿（2013.12 烟台）
                                  董旭整理                             
一.桂枝汤
   桂枝汤不是仅仅治疗一组症状、感冒的，它是一张调理方。

   古代的强壮方和恢复体力方，经典的调和营卫方，适用于以心动悸、腹痛、自汗出、消瘦、脉弱等为特征的疾病和虚弱体质的调理。

   伊尹，夏末商初人，原是商汤王的厨师，后为宰相。《史记.殷本纪》：“伊尹以滋味说汤”。相传所撰《汤液经》是经方经典，已经亡佚。

   江阴老中医陈嘉栋先生曾说过，他早年见家乡有一外科医生常开桂枝汤治疗疮疡，大惑不解，而讥笑其迂，后临证阅历既多，则觉其中寓含深意。

   桂枝汤对疮疡初期可发可消，疮疡后期则可托可补。阳证，桂枝汤倍白芍；阴证，桂枝汤倍桂。

   仲景以此方冠一百一十三方之首，而曰调和阴阳，试问人身阴阳调和，尚可得病也否？尚可得生疮也否？----《医理真传》

   经典方证
   1.太阳病，头痛发热，汗出恶风；（13）
   2.太阳病，下之后，其气上冲者；（15）
   3.热自发...汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者；（12）
   4.病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者；（54）
   5.阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者；（234）
   6.病人烦热...脉虚浮者。（240）
   7.太阴病，脉浮者。（276）
1.气上冲：
“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。”（15）

一是指心脏血管的搏动，如心动悸、气促、脐筑，脐下悸；临床上以心悸为表现的疾病，如心脏病、低血压、低血糖、贫血等可以用本方。

二是指胃肠道的异常蠕动，痉挛等，如“奔豚”“腹中痛”；
“发汗后，...必发奔豚，气从少腹上至心，...与桂枝加桂汤主之”。
“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作愈死，复还止”
乌头桂枝汤、小建中汤治疗“腹中痛”。
以腹痛为表现的疾病，如过敏性紫癜、胃炎、消化性溃疡、功能性胃肠道疾病等。可以考虑用桂枝汤。

三指精神神经状态。如易于激动，烦躁、头昏、耳鸣、烘热、脸红、不安、甚至出现狂乱、晕厥等。临床上多种原因导致的以上症状可以用桂枝汤。
以上三种状况，后世也称之为“动气”、“冲气上逆”。
“气上冲”的状态，多在极度疲劳，体质虚弱时再加上精神高度紧张时发生。误用发汗攻下的药物，也容易出现这些症状。

2.自汗：
病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者...宜桂枝汤；（54）“病常自汗出者...,宜桂枝汤”（53）“汗出恶风”，“汗自出”，“

汗出多”，均提示桂枝汤证有汗出异常--自汗。
指气温不高，也没有服用发汗药，而自动出汗。往往伴有畏风感，关节疼痛等，得温可解。

以出汗异常为表现的病症，如产后或术后的自汗，植物神经功能紊乱，误服发汗药物、孩子盗汗自汗等，可以考虑本方。
3.发热：
“发热汗出”，“发热”，“时发热”，“烦热”，是桂枝汤证常见特征。
除指体温升高外，也指一种自觉的发热感，如烘热、躁热、手足烦热、出汗等。
有的可以出现他觉的面红，其红如妆，面红油光，或暗红无光。

4.脉浮弱、脉迟、脉虚、脉洪大
脉浮：多见于瘦弱之人；
脉弱：多见于血压偏低者或者心功能不全者；
脉迟或缓：大多心率在50-60，提示心率偏慢或极度疲劳者。
脉洪大：大多见于大汗出者，如“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”，但应该空大无力，大多体能消耗过大。

适用人群
1.体白瘦：体型消瘦，胸廓扁平；皮肤白皙而细腻比较湿润；腹壁薄，腹直肌紧张；
2.唇舌紫：舌质淡红或暗淡，舌体较柔软，舌面湿润或干腻，嘴唇也发暗发紫。
3.脉虚缓：脉多虚缓，轻取即得，重按无力，一般心律不快。
4.易悸汗：易出汗，汗后不舒服；易悸动感，易头昏晕厥；
5.耐力差：体力低下，易疲劳，持久力差，易腹痛，腹痛呈阵发性；易失眠、多梦；对寒冷、疼痛敏感。
6.易患疾病：糖尿病、低血压、心脏病、血管病、消化系统疾病、营养不良、肝病、贫血等。
7.体质诱因：大多与大病、手术、化疗、过度用药、月经期、产后、大出血、创伤、剧烈运动、极度惊恐、寒冷、饥饿等剧烈刺激相关。先天禀赋不足，年高体衰、平素多病者比较容易出现。

①异常出汗
如术后出汗，产后出汗，不明原因出汗等。
案例：励xx男71 161cm   55kg
初诊：2013年6月17日
主诉：肾癌术后20天，食欲不振，稍微吃多即呕吐，怕冷，易出汗，失眠，睡前需服1粒安定才能入睡，大便偏干，每日一次，舌淡嫩，脉弱。
病史：高血压，前列腺增生，输尿管结石，白内障，肝多发囊肿，中耳炎。
处方：桂枝10肉桂5白芍15炙甘草5干姜10红枣20党参20 7剂，每日一剂，药后喝热粥一碗，避风忌生冷。
2013年6月24日复诊：服上方后食欲、精神均好转，出汗减少，家属述每顿饭已能吃一小碗稀饭，口干苦，舌红。
处方：原方加麦冬15甘杞子15，7剂，服药及调护同上。

2.发热
如感冒发热，持续性发热、手术后的吸收热等。
或持续的发热，原因不明，抗生素无效；
或者过用发汗药物，汗出不止，体温不退者；
或伴有消瘦面色白。舌质暗淡，脉空大无力迟缓等。

夏日发热
汤左六月十八日，太阳中风，发热，有汗，恶风，头痛，鼻塞，脉浮而缓，桂枝汤主之。
川桂枝三钱 生白芍三钱 生甘草钱半 生姜三片 红枣六枚
曹颖甫曰：桂枝汤一方，予用之而取效者屡矣。尝于高长顺先生家，治其子女，一方治二人，皆愈。大约夏令汗液大泄，毛孔大开，开窗而卧，外风中其毛孔，即病中风，于是有发热自汗之证。故近日桂枝汤独于夏令为宜一也。

感冒发热案
学生黄某，2003年冬因考试疲劳后深夜冷水洗衣受寒感冒，服用感冒药后汗出如洗，然后高热反复不退，输液三天无效。后服用桂枝
加附子汤，附子用10克，药后喝热粥，仅一服即微微汗出而愈。

高热半年案
14岁女孩，恶风发热半年余，体温高达40℃，发热谵语，胃纳减少，二便自调。舌苔淡黄而腻，脉象浮缓。...拟桂枝汤原方服之，三剂而愈。（《岳美中医话集》）
妊娠肺结核发热案

一妇女，自妊娠7月起，每日午后热度上升，达38℃，历数十日未治愈。一医诊断为肺结核，理当人工流产，而患者不欲手术，求余往诊。诊见脉浮大而弱，并无频数，咳嗽不甚剧烈，有食欲，左肺上叶有浸润。余投桂枝汤历时3周，热始下降，终于正常分娩。（大塚敬节医案）

桂枝汤加人参治疗癌症高热案
桂枝10克，肉桂10克，白芍20克，生甘草10克，生晒参15克，干姜10克，红枣30克。
50多岁男性，胰腺癌术后高热20余天，伴有大汗、腹泻，脉洪大无力。

虚人感冒
高龄老人的感冒，大多没有明显的发热，唯怕冷，乏力，鼻流清涕，舌淡暗。可用桂枝汤，服后喝热粥。

经常感冒咳嗽的儿童，屡用抗生素无效者，如见消瘦、肤白无光泽、易汗、舌嫩红，可用桂枝汤。

鼻前庭炎案
吴，男，61岁，20110625初诊。
主诉:鼻腔痛，鼻甲充血肥大，西医诊断为鼻前庭炎，外用红霉素、服用抗生素无效。
易疲劳，怕冷，不耐饥饿。腹壁薄，下肢易抽筋，皮肤易过敏。脉缓54次/分，舌淡红苔薄白。
高血压、十二指肠溃疡病史。
桂枝20白芍20生甘草10干姜10红枣30，7剂。服药后避风寒，进热粥一碗。
20110704：鼻痛怕冷好转，鼻甲充血减退，精神好转，面色红润，脉搏66次/分。原方加生黄芪20 15剂 隔日服。
20110808：鼻甲充血症状明显好转，鼻中偶有鼻涕，色淡红，脉搏78次/分。

3.鼻炎
过敏性鼻炎；以对寒冷过敏、分泌物清稀为表现的疾病。
“热自发...汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者”；

4.痤疮
痤疮色不红活；
不痛或微痛；
疮体平榻；
肤色少光泽；
寒凉药物无效者。
桂枝汤，或加葛根、川芎。

5.下肢溃疡
局部不红色淡或暗，久不收口为特征。
老人或虚弱体质应用较多。

冻疮溃疡 夏仲方医案
某女，42岁。足踝上方患有冻疮，历时5月不愈。溃疡面大逾手掌，创面突出，四周边缘皮肉僵硬成口，此致患处麻木，不痛不痒。给服桂枝汤加当归，仅18剂而愈。（《上海历代名医方技集成》）
夏仲方（1895-1968），名琦。现代经方家。建国后历任上海市华东医院中医科主任，上海市中医内科学会主任委员，中央卫生部中医研究组顾问，上海中医学院内经教研组组长。夏氏认为《伤寒论》是为百病立法之书。临床善用古方，如当归芍药散保胎，桂枝茯苓丸调经，桂枝汤治疗痛经，桂枝加龙骨牡蛎汤治疗高血压病，桃核承气汤治疗强迫观念，麻黄附子甘草汤治疗麻疹，肾气丸治疗糖尿病，黄芩疗诸血证，薯蓣丸治疗结核病等。

足底溃疡
毛某，男，67岁
2006年3月先因脚底皮肤先痒，继而伤口扩大难愈，难腐难溃，疼痛瘙痒，走路需人搀扶，脚跟不能着地。入夜局部发热，脚掌、手掌

有黄色晶透小丘。患者有胃溃疡病史，乏力倦怠，畏寒怕冷，食不多，常夜间胃中不适，大便溏泄恶臭，一会儿多湿，一会儿少干，每日两三次。舌淡。
桂枝加黄芪汤
肉桂10克（后下），桂枝10克，赤芍10克，白芍10克，生甘草6克，生黄芪20克，生姜5片，红枣10枚。水煎，日分二次服用。
疗效：服药半个月，两脚的伤口痛感大减，发热发痒也有所减轻。主动要求服用中药。6月20日其儿来信曰患者已能走路。

说明
1.本方的服法
一是喝热粥。热粥补充热量，容易消化吸收，是我国传统的家庭病人饮食。以小米、大米等文火熬至极糜烂。
二是温覆取汗，提示服用本方后避免风寒。
三是清淡饮食，避免加重消化道负担。

2.关于禁忌症
因本方可以增加心率，心动过速者慎用；本方也能导致出血，血小板减少，凝血机制障碍者慎用或忌用。
3.无汗脉沉也能用桂枝汤
有人问：用桂枝汤是否一定要汗多？无汗的情况下能否使用？答：不一定，出汗也不是一种即时状态，曾经大汗或过汗，即使无汗的，也可以视为多汗。脉象也不一定浮，如果体质虚弱也有沉细的，但一定无力。这种状态可以解释为表阳气虚或正气虚。
请见余听鸿医案一则：
阴斑热陷
常熟在河镇道士王少堂，六月初偕妻回里，十四日起寒热，遍体红疹遍布，周姓医进似辛凉解肌之方，服后病增，至十七，病更剧，其岳母邀余诊之。
脉极细而微，重按至骨，微见数象，神识颇清，遍体干燥，身无点汗，舌绛无津，而又不渴，言语轻微，躁不能寐，红斑密布，无空隙之处。余思此乃正虚邪陷之阴斑也。
余曰：初十晚到家，逐日所作何事，试一一述之。曰：十一日至十三日做法事，十四日，法事毕，结账后，当夜即归。余曰：再去问之，初十有房事否？答言有之。初十酷暑，坐船数十里，外风袭表，暑热遍蒸，至夜欲后，气脉皆虚，热邪即乘虚内伏，加至十一至十三，身为法官，终日厚衣，汗出不已，汗多则外阳已虚，津液亦涸，腠理空豁，又高叫赦令，用中气亦虚，热邪易入，故见寒热，又被寒凉之药遏其阳气，故内热虽甚，无阳气主动，无津液化汗出表，若再服寒凉，表阳愈虚，热陷更深，阴斑无疑矣。

仲景桂枝汤加干姜人参，重用甘草，服后再饮以米汤...明午又见烦躁能饮，以温水饮之，汗出脉起矣。

4.服用本方不一定出汗。
本方疗效的判定，古代以微微汗出为取效标准。但是，临床观察，服用者并不一定有出汗。那么如何判定其疗效？本人临床经验，有效不一定拘泥汗出与否，患者但觉全身发热，恶风恶寒感减轻，精神状态好转，自汗消除，体力恢复，心悸减轻等，均可以作为近期疗效的判定标准。远期则看相关疾病的指标或体征是否好转。
问题：
1.桂枝汤用于自汗，但原文在服药后又要说喝热粥以帮助出汗，以“遍身蜇蛰微似有汗者益佳”，那桂枝汤到底是发汗药还是止汗药？
答：桂枝汤是有汗能止，无汗能发，也就是说，桂枝汤所着眼的并不是汗的有无，而是内在体质的调理。桂枝汤的功效，传统称为“调和营卫”。而桂枝汤的病机，也解释为“营卫不和”。可以认为，所谓的“营卫不和”，使机体的一种自和能力自稳能力出现的障碍，也就是内稳态的失调。
2.桂枝汤证条文很多，主治的病症也很多，能否用对桂枝汤证做最简单的表述？
答：这是比较困难的，不过可以清代名医柯韵伯的看法。他认为：张仲景原文所说的头痛发热，恶寒恶风，鼻鸣干呕等病，“但见一证便是，不必悉具，唯以脉弱自汗为主耳”。（《伤寒来苏集》）。(未完待续 ）

董大

整理还尚需些时日，望大家耐心等待。

aladhhjfsl

求音频多谢

董大

aladhhjfsl:求音频多谢 (2014-11-19 21:03) 

抱歉视频太大，无法上传。

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辛苦啦，谢谢

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袁建国

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两极真元

谢谢楼主！

海绵322

楼主辛苦了，谢谢！[s:231]

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好东东！学习！谢谢楼主！

北洋军

感谢分享！

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ztjun518

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五角星虹

好文章，期待

sunwwjx

文稿太好了！不能当场聆听，阅读本文记录亦是缘分，谢谢！

小健

感谢分享，想问一下，后续呢？

topearl

桂枝主百病，红烧肉加桂皮，对吃

Qhsxzh

感谢整理分享如此精彩之内容！感谢黄师不吝授课！

lzw

董大 发表于 2014-11-19 20:33
整理还尚需些时日，望大家耐心等待。

很好，整理还尚需些时日，望大家耐心等待，整理还尚需些时日，望大家耐心等待