关于伤寒金匮的脉证初探：滑脉篇

七杀紫微

上一次总结完了弦脉，这一次是总结滑脉，发现滑脉虽然条文不多，但发现出来的问题还是挺多的。
有必要来一个楼层索引：
0楼老规矩：关于伤寒论、金匮要略出现的滑脉的条文汇总；
1楼：关于大、小承气汤的问题
2楼：关于白虎汤、白虎加人参汤的问题
3楼：关于协热下利、下血的问题
现在是6楼了：关于不解的问题以及一些题外话


首先还是1楼，原文汇总：

·《伤寒论》部分：
（138）小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
·小陷胸汤“主之”
黄连一两、半夏半升（洗）、栝楼实大者一枚（六升·先煮栝楼·三升·去滓二升·分温三服）。
注：（128）问曰：病有结胸、有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸也。
（140）太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。
（176）伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。
（350）伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。
（214）阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，《小承气汤》主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
（256）阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也（康平本中此句为标注）。脉滑而数者，有宿食也,当下之，宜《大承气汤》。

·《金匮要略》部分
藏府经络先后病脉证第一
师曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入藏即死，入府即愈，此为卒厥，何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入藏，即死；如身和，汗目出，为入府，即愈。

中风历节病脉证并治第五
寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。
趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。
少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七
问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。
曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾诞沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。
问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？
师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。

腹满寒疝宿食病脉证治第十
问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。
脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

痰饮咳嗽病脉证并治第十二
脉浮而细滑，伤饮。
脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。

水气病脉证并治第十四
脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞，气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多诞，此为黄汗。
寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。
太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。

呕吐哕下利病脉证治第十七
下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
下利，脉迟而滑者，实也，利去欲止，急下之，宜大承气汤。
下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

妇人杂病脉证并治第二十二
阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。
狼牙汤方狼牙三两（右一味，以水四升，煮取半升，以绵缠筋如茧，浸汤沥明中，日四遍）。

七杀紫微

《伤寒论》《金匮要略》出现“滑脉”的条文其实并不多，而且指向也比较单一，除《伤寒论》140条“脉沉滑者，协热利”，以桂枝人参汤主之；以及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“脉浮而细滑，伤饮”不明寒热所指之外，其余出现滑脉的条文，皆指向【热证】，结合具体条文提及的“滑则为气”“滑则谷气实”，滑脉所主的热，乃阳明气分实热，包含：无形之热的白虎汤证，热已成实形的大、小承气汤证，痰热中阻的小陷胸汤证，妇人湿热阴疮的狼牙外洗汤证。脉、证、治俱全的条文，主要就是这4个方证。当然还有条文只言滑脉，未直接给出对应治法的：如肺痈、风水化热等……
而笔者经过这么一次对“滑脉”的归纳之后，才发现，其实当年阳明病学得并不好，发现了不少“新”东西（证明当年就没学到什么东西，汗……）。
闲话不说了，直接正文：
首先，遗憾的是，不像上一次说的【弦脉】，找到了仲景原文对弦脉形态的描述，从而确认仲景所言的弦脉与大家认为的弦脉应该是一致的。这一次说的【滑脉】，并没有找到专门描述形态的条文。以至于后世对仲景滑脉的认识上，存在一定的争论，特别是温病学家将白虎汤证归纳为“身大热、大汗出、口大渴、脉洪大”这4大主证，就存在了将仲景说的滑脉理解成现代人说的“洪脉”的说法。
笔者还是不认同的，虽说每个人对条文的理解可能存在偏差，但很应该尊重原文，既然白虎加人参汤证名言“洪脉”，白虎汤证言“浮滑”，没有任何理由将两者混淆起来，加人参不加人参，临床上还是很讲究的。下面展开的时候再说这两个方证的区别。
首先还是解决最繁杂的，大、小承气汤证。


1、关于【大承气汤】【小承气汤】
·大承气汤：
厚朴半斤（炙，去皮）、大黄四两（酒洗）、枳实五枚（炙）、芒硝三合（·一斗·取五升·去滓内大黄·煮取二升·去滓内芒消，更上微火一两沸。分温再服，得下，余勿服）。
（320……一服得利，止后服。）
在总结滑脉的过程中，发现大承气汤分布的条文是最繁杂的，除上文言滑脉的条文之外，还有更多的，补充完整如下：
《伤寒论》部分：
208、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，《大承气汤》主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，一法与《桂枝汤》。其热不潮，未可与《承气汤》。若腹大满不通者，可与《小承气汤》，微和胃气，勿令至大泄下。
209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与《大承气汤》，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与《小承气汤》，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以《小承气汤》和之。不转矢气者，慎不可攻也。
212、伤寒，若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安（一云顺衣妄撮，怵惕不安）。微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，《大承气汤》主之。若一服利，则止后服。
215、阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜《大承气汤》下之。
217、汗（汗一作卧）出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜《大承气汤》。
220、二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜《大承气汤》。
238、阳明病，下之，心中懊憹而烦；胃中有燥屎者，可攻；腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜《大承气汤》。
240、病人烦热，汗出则解。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与《大承气汤》，发汗宜《桂枝汤》。
241、大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜《大承气汤》。
242、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作怫郁）。不能卧者，有燥屎也，宜《大承气汤》。
251、得病二三日，脉弱，无太阳“柴胡证”，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以《小承气汤》，少少与，微和之，令小安，至六日，与《承气汤》一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食（一云不大便）。但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜《大承气汤》。
252、伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜《大承气汤》。
253、阳明病，发热汗多者，急下之，宜《大承气汤》。
254、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜《大承气汤》。
255、腹满不减，减不足言，当下之，宜《大承气汤》。
256、阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也（康平本中此句为标注）。脉滑而数者，有宿食也,当下之，宜《大承气汤》。
320、少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜《大承气汤》。
321、少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜《大承气汤》。
322、少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜《大承气汤》。
《金匮要略》部分：
·腹满寒疝宿食病脉证治第十
问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。
脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
·呕吐哕下利病脉证治第十七
下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
下利，脉迟而滑者，实也，利去欲止，急下之，宜大承气汤。
下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
出现最多的文法不是“大承气汤主之”，而是“宜大承气汤”，出现得最少的是“可与大承气汤”。按“主之”＞“宜”＞“可与”的等级，将症状划分3类：

【主之】类：
脉迟；汗出；不恶寒；身重；短气；腹满；喘；潮热；手足濈然汗出（208）
不大便五六日，上至十余日；日晡所发潮热；不恶寒；独语如见鬼状；喘；直视；发热；谵语（212）
问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。（腹满寒疝宿食病脉证治第十）

【宜】类：
“急下之”
252、伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜《大承气汤》。
253、阳明病，发热汗多者，急下之，宜《大承气汤》。
254、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜《大承气汤》。
320、少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜《大承气汤》。
322、少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜《大承气汤》。
·呕吐哕下利病脉证治第十七
下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
下利，脉迟而滑者，实也，利去欲止，急下之，宜大承气汤。

“非急下之”
谵语，有潮热（215）；汗出谵语（217）；但发潮热，手足漐漐汗出，大便难，谵语（220）；心中懊憹而烦（238）；大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者（241）；小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧（242）；若不大便六七日，须小便利，屎定硬（251）；腹满不减，减不足言（255）；下利、脉滑而数（256）；自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥（321）；
·腹满寒疝宿食病脉证治第十
脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
·呕吐哕下利病脉证治第十七
下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

【可与】类
潮热，大便微硬者（209）；日晡所发热者，脉实者（240）

·小承气汤
大黄四两、厚朴二两、枳实三枚
（·四升·一升二合，去滓。分温二服，初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之）。
（374、……分二服，初一服，谵语止，若更衣者，停后服，不尔，尽服之。）
213、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，《小承气汤》主之。若一服，谵语止者，更莫复服。
214、阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，《小承气汤》主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
208、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，《大承气汤》主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，一法与《桂枝汤》。其热不潮，未可与《承气汤》。若腹大满不通者，可与《小承气汤》，微和胃气，勿令至大泄下。
209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与《大承气汤》，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与《小承气汤》，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以《小承气汤》和之。不转矢气者，慎不可攻也。
250、太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与《小承气汤》和之愈。
251、得病二三日，脉弱，无太阳“柴胡证”，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以《小承气汤》，少少与，微和之，令小安，至六日，与《承气汤》一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食（一云不大便）。但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜《大承气汤》。
374、下利，谵语者，有燥屎也，宜《小承气汤》。

小承气汤的条文相对较少，也有分“主之”、“宜”、“可与小承气汤（和之）”的症候群分级。且最多出现的是“可与小承气汤（和之）”这样的文法，可见仲景以小承气汤作“诊断性治疗”的情况更多见。最直观的就是209条提及“若不大便六七日”的患者，在不知道该采取何种治法的时候，“少与小承气汤”，看有没有出现“矢气”，若出现矢气，证明药已中的，可以放胆去“下”；若不出现矢气，而出现“初头硬后必溏”的情况，证明脾虚不耐攻下，故曰“不转矢气者，慎不可攻也”。

纵观大小承气汤所列的症候群，看似繁杂，虽说有“主之”“宜”“可与”这样的分类，但各类中也有不少症状重复，且临床上也没有绝对的划分，故虽有分级，但依然应该全面认识、系统把握。所幸的是，这些绝对是考点且是重点，是死记硬背也好，耳濡目染也好，料想各位在学生阶段，对这些“潮热”“但发热不恶寒”“汗出谵语”“腹满不减、减不足言”……已经是深入脑髓。所以笔者也没必要老调重弹，直接讲一些“非考试重点”：
·小承气汤主要是作诊断性治疗，大承气汤才有【急下】的说法，上边把出现【急下】的已经系统归类了。当中提及“目中不了了睛不和”，此症与其他的归类症状都没有重复，揭示判断急下之的关键点以“出现神志改变”或者说“为了防止出现神志改变”而选择“急下存阴”，出现循衣摸床、不识人的时候已经是“剧”的病情了，生死对半开（脉弦者生涩者死），所以急下的意义，是为了防止这样的状态出现，就是在“微”的程度下就该用大承气汤（212）。
·大承气汤的主脉可以是数、也可以是迟，但在“主之”“急下”类别出现的脉都是迟的，但不论是迟是数，滑、实才是关键：“下利，脉迟而滑者，实也，利去欲止，急下之，宜大承气汤。”“脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。”
但小承气汤的主脉，却是滑数脉：“214、阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，《小承气汤》主之”。对比两方药物的组成：大承气汤多小承气汤6两厚朴、2枚枳实、60ml芒硝，厚朴有降血压作用、枳实有强心作用、硫酸钠主要是高渗，皆无提示提高脉率的作用，所以此处不解。
·不可与承气汤的情况：
其热不潮，未可与《承气汤》。（208）
有潮热……大便不硬者，不可与《大承气汤》。若不大便六七日，少与小承气汤，不转矢气者，此但初头硬、后必溏，不可攻之。……不转矢气者，慎不可攻也。（209）
阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，《小承气汤》主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。（214）
阳明病，下之，心中懊憹而烦……腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。（238）
若不大便六七日，小便少者，……但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜《大承气汤》。（251）
　　都标红了，简单说就是3点：发热但还不是潮热的，就算是有潮热但大便不硬的、大便先硬后溏的，用了第1次小承气汤腹中不转矢气的，以上3种情况，不合适用大、小承气汤纯攻。然后就是：中病则止（若更衣者、谵语止者），不必再服，不尔，尽服之。

七杀紫微

2、关于【白虎汤】【白虎加人参汤】
·白虎汤
石膏一斤（碎）、知母六两、炙甘草二两、 粳米六合（一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服）。
（170）伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与《白虎汤》。渴欲饮水，无表证者，《白虎加人参汤》主之。
（176）伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，《白虎汤》主之。
（219）三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢（又作枯，一云向经）。谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，《白虎汤》主之。
（350）伤寒脉滑而厥者，里有热，《白虎汤》主之。
《金匮要略》中未文及白虎汤，所以仲景所描述的白虎汤证，就是以上4条，对比170和176，脉浮、发热无汗、表不解的不可与白虎汤，脉浮滑的提示“里有热”，则是白虎汤主之，可见白虎汤的主脉：浮不是必须脉，但滑是必须脉。加之350直言“脉滑而厥者，里有热”，可见仲景就是通过“滑脉”来确定“热在骨髓寒在肌肤”的真热假寒的。充分表明白虎汤的主脉就是滑脉。
而仲景所言的滑脉，从未出现“滑而无力”这样的描述，虽有诉滑而迟，滑而数，但都与“实”比肩，可见仲景言滑脉当是阳脉，而上次说的弦脉是阴脉，在细分的话，笔者不太恰当的举例：滑脉3个阳、弦脉2阴1阳、洪脉2阳1阴——这么表述虽不恰当，但比较直观，区别这几个脉。
·白虎加人参汤
石膏一斤（碎，绵裹）、知母六两、炙甘草二两、粳米六合+人参三两，
（右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服）。
26、服《桂枝汤》，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，《白虎加人参汤》主之。
168、伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，《白虎加人参汤》主之。
169、伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，《白虎加人参汤》主之。
170、伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与《白虎汤》。渴欲饮水，无表证者，《白虎加人参汤》主之。
221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。……222、若渴欲饮水，口干舌燥者，《白虎加人参汤》主之。
痉湿暍病脉证第二
太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。
太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。
消渴小便不利淋病脉证并治第十三
渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之（方见中暍中）。
白虎加人参汤的脉：脉洪大、脉浮、脉浮而紧、脉弦细芤迟。
笔者是这么理解白虎加人参汤脉证的：它与白虎汤证当是同一个病的不同阶段，白虎汤证在前、白虎加人参汤证在后，以仲景出现的方，将整个阶段补充的话，可以是以下这样子：
白虎汤——白虎加人参汤——竹叶石膏汤——麦门冬汤——炙甘草汤
而白虎加人参汤所出现的以上4种脉象，也当是同一病证的不同阶段，脉浮紧、脉浮在前，脉洪大次之，脉弦细芤迟在最后。
对比这两方，差就差人参三两！后世医药工作者，对人参是五加科还是桔梗科，可谓争论了一两千年都未争出个结果。笔者若用白虎加人参汤，主要加沙参、玄参，小孩子的话也会加太子参，一般不加党参。
毕竟从上面的对比条文可看出：白虎汤证条文皆未言渴，而加人参之后却出现“大烦渴不解”、“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”、“口燥渴”、“渴欲饮水”、“口干舌燥”……皆说阳明热盛、气津两伤，可气伤的话需要通过对脉象的推论而得，但津伤仲景却直接点明，且是一而再再而三的强调。可见：渴的程度，是加人参、加多少人参的重要指证之一，脉象则是进行性的由白虎汤证的滑实脉，逐渐转向无力、脉体变细的洪大脉、甚至是弦细芤迟的白虎加人参汤证脉。

七杀紫微

3、关于《伤寒论》中“协热利”、“下血”的问题
这个问题和滑脉关系不太大，只是在总结过程中发现的一个问题而已，详细看140条：
（140）太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。
·“协热利”
（139）太阳病，二、三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也，反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。
（163）太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。
·桂枝人参汤“主之”
桂枝四两、炙甘草四两、白术三两、人参三两、干姜三两（九升·先煮四味取五升·内桂更煮取三升·温服一升，日再夜一服）
（257）病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥。至六七日不大便者，有瘀血，宜《抵当汤》。（258）若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

（34）太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
·葛根芩连汤“主之”
葛根半斤、黄芩三两、黄连三两、炙甘草二两（八升·先煮葛根减二升·内诸药取二升·分温再服）。
　　
以上是《伤寒论》中提及“协热利”的所有条文，《金匮要略》中没有“协热利”这样的说法。病因是“太阳病”①脉微弱者，此本有寒分也，反下之（139），②外证未除而数下之（163），结果都是下利不止，仲景称这种下利为“协热利”。治法以桂枝人参汤主之。
而后世也习惯把葛根芩连汤证并称为“协热下利”，可是仲景自己却没有这样的说法，严格看34条，虽然病因、结果是差不多，但桂枝人参汤是“脉沉滑”，葛根芩连汤是“脉促”。关键问题是如果桂枝人参汤证是“脉沉滑”，就和上面对滑脉的探讨对不上了，在上面的总结中得出仲景的滑脉是主实证、热证的脉，而桂枝人参汤证怎么都是里虚寒的证。两者对不上号！倘若是葛根芩连汤是“沉滑脉”，桂枝人参汤则是“脉促”，这样就好解了，可是这样就违背了原文！——只能说，经典总有些不太明白的地方、解不通的地方，或者正因为这样，它才是经典，促使后代人不断学习它、完善它，让它与时俱进吧。

·“下血”
（114）太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。
（216）阳明病，下血、谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
（257）病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥。至六七日不大便者，有瘀血，宜《抵当汤》。（258）若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。
（306）少阴病，下利便脓血者，《桃花汤》主之。（赤石脂、干姜、粳米）
（307）少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，《桃花汤》主之。
（308）少阴病，下利便脓血者，可刺。
（334）伤寒，先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。
（339）伤寒，热少微厥，指（一作稍）头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。
（341）伤寒，发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。
（363）下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。
（367）下利，脉数而渴者，自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。（371）热利下重者，《白头翁汤》主之。
　　
【下血】在《金匮要略》有专篇论述：惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六：
病人面无血色，无寒热，脉沉弦者衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。治法上“远血”以黄土汤，“近血”以赤小豆当归散。
对参《伤寒论》140条：脉浮滑者，必下血。不能笼统的将“浮、滑、弱”定义为“下血”的脉，笔者还是认为两条所主脉之所以不一样，还是那句“同一病证”不同的阶段：
140条的脉象出现在前，是因热导致的下血；而《金匮》的则是发展到后期，出现弱、按之绝者这样的状态。下血一证，在《伤寒论》中，有寒导致的（少阴下利便脓血的桃花汤证）、也有白头翁汤证的湿热痢疾。这默默地与《金匮》下血篇的黄土汤、赤小豆当归散遥相呼应，这也是一个有趣的发现。

klsllc

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文字怎不显示？

七杀紫微

4、关于不解的问题以及一些题外话
不解的问题，上面也零零星星说了一些，就不在赘述了。最不解的，还是“阳微阴弦”！阳脉涩阴脉弦……仲景所言的阳脉、阴脉到底是想表达些什么意思！上一次说弦脉的时候，曾经说“浮取为阳、沉取为阴”这种说法暂时还站得住脚，没有被否决掉，但不巧的是，经过这次对滑脉的总结之后，把这种说法都否决掉了，就是《金匮要略》这一条：
问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。
可见仲景如果真是想表达“沉取”的时候，脉象出现改变的话，是会直接说明的，就如这条所言。所以……现在真是搞不懂“阳微阴弦、阳脉涩阴脉弦”究竟是什么意思了。所有的说法都被原文否决了。
至于为什么这一次总结滑脉呢。还是有原因的：相信大家有听闻“烧伤科超人阿宝”挑战脉诊妊娠这么一个新闻。北京中医药大学杨桢教授响应这么一个挑战。笔者不是要炒作这个新闻啊，只是既然出现这个契机，就好好再学习一下滑脉，这么一个出发点就总结了这么一篇文章出来。
下面的滑脉所主，仲景是没有条文指示的，但临床上却是实实在在存在，而且占据很大一个比例的滑脉所主——呵呵，就是妊娠脉、月经脉。这时候用大承气汤、小承气汤也许就会栽大跟头了，所以育龄期妇女看病，不要怕害羞，该问的，还是问，而且不要模糊，要问得自然、问得直接：“正在来月经吗？”“有没有怀孕？”很简单的2句，能帮你避开风险问题，将心比心，现在怀个孩子真不容易啊，万一被药伤胎了，医生也是会很内疚的！
杨桢教授回答记者的时候是这么解析妊娠滑脉的：
“怀孕的脉象叫滑脉，比如一条绳上串着几个珠子，你摸绳子和珠子的感觉不一样，珠子摸上去有一种滚珠感，而绳子要细一些，怀孕的感觉就像摸珠子。”
“据介绍，怀孕之后的脉象是基于一种血液动力学的原理，怀孕以后单胞胎的血容量会增加50～100%，增加的血液就会在动脉里潴留，进入到血液循环里，由于血管弹性变大，血流量、速度等的变化会达到5～15%，敏感的医生就会感觉到这种变化。
根据这种变化，再加上其他因素，就会做出相应的诊断。“诊断的依据是多重因素的支撑，不是单一的因素，比如，是否是生育期的女性，是否已婚，有没有避孕等等，再加上脉诊，就能有结论了。”杨桢说。
其实之前笔者也是在论坛上发帖讨论这个妊娠脉的，但那时候着重讨论诊男女，经热心坛友提醒之后，发现这样不妥，所以就删掉回复了。
这一期的滑脉就总结到这里了……

黄煌

从原文研究脉象与方证的相关性，以及探索方证的变化规律，这项工作很需要做，谢谢紫薇网友！请继续！

七杀紫微

黄煌:从原文研究脉象与方证的相关性，以及探索方证的变化规律，这项工作很需要做，谢谢紫薇网友！请继续！ (2014-11-04 01:27) 

[s:188]感谢黄师的支持鼓励，但……这项工作确实很繁琐，很考验耐性~~~~(>_<)~~~~

hj081620

很久没见到真正的东西了，特别是脉方面的东西。楼主以脉象所言病症，是一个非常好的学习方法。坛子里还有以药名为脉象的人。如附子脉，才胡脉，桂枝脉，茯苓脉等等。只是没人说。坐等大师的高论。