关于伤寒金匮的脉证初探：弦脉篇

七杀紫微

执业药师考完之后（《法律法规》老大难，看来明年还要努力，唉），也算有时间干点正经事。
因为之前看过“

《

伤寒

论》与《

金匮

要略》中各个

脉象

诊断意义分析

”（柯雪帆·疑难病证思辨录），觉得挺有意思的。
然后再联系黄师着眼“药证”“体质”的学习经典的方法。所以本来是打算看看能否总结出“药脉”这样的东西出来。但总结完之后，发现还是失败了。远远没有想象中那么简单，但好歹也算完成了一个工作，和大家分享一下工作成果：
（一楼是条文总结，二楼才是分析贴）



·《伤寒论》部分：

（100）伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。【虚】【少阳】
阳脉涩、阴脉弦：
“与”小建中汤：
胶饴一升、芍药六两、生姜三两、桂枝三两、炙甘草二两、大枣十二枚（七升·三升·内饴·温服一升，日三服）
小柴胡汤“主之”：
柴胡半斤、半夏半升、黄芩三两、人参三两、甘草三两、生姜三两、大枣十二枚（一斗二升·六升·去滓再煎取三升·温服一升，日三服）

（140）太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。【少阳】
（142）太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门。【少阳】

（212）伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。【下】

（231）阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。【少阳】

（265）伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。【少阳】
（266）本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。
（267）若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。

（324）少阴病，饮食入口则吐；心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒、脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若隔上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。【实寒】


·《金匮要略》部分：
痉湿暍病脉证第二
病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。（一云其脉浛）暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（一作筑筑而弦，《脉经》云：痉家其脉伏坚，直上下）痉病有灸疮，难治。【下】
（大承气汤）

太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。【虚】
太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。
白虎加人参汤“主之”
石膏一斤（碎）、知母六两、人参三两、甘草二两、粳米六合（右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服）。

疟病脉证并治第四
师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。【疟疾】

血痹虚劳病脉证并治第六
男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷（一作冷）。【虚】

脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血夫精。【虚】
虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
小建中汤主之
胶饴一升、芍药六两、生姜三两、桂枝三两、炙甘草二两、大枣十二枚（七升·三升·内饴·温服一升，日三服）
——黄芪建中汤（于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法）

胸痹心痛短气病脉证治第九
师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。【痛】

腹满寒疝宿食病脉证治第十
趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，以温药服之。【痛】
病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。【痛】

胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。【痛】【寒】【下】
“宜”大黄附子汤
炮附子三枚、大黄三两、细辛二两（五升·二升，分温三服：若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服）。

腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。【寒】 【痛】
大乌头煎“主之”
乌头大者五枚（熬去皮，不呋咀）（水三升·一升·去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服）

其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。

五藏风寒积聚病脉证并治第十一
心中寒者，其人苦病心如口敢蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。
心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心藏伤所致也。 【虚】
心死藏，浮之实如麻豆，按之益躁疾者，死。

痰饮咳嗽病脉证并治第十二
夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。
留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。
胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。
脉沉者，有留饮。

膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目闰剧，必有伏饮。
夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。

脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。【虚】【寒】
肺饮不弦，但苦喘短气。

支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
病痰饮者，当以温药和之。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。
脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。【痛】
咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之（方见上）。
夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，一岁，宜十枣汤（方见上）
十枣汤“主之”
芫花（熬）、甘遂、大戟各等分
（以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养）

水气病脉证并治第十四
寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名目沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。
寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。【虚】【寒】
少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。
脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。

黄疸病脉证并治第十五
夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。酒黄疸者，或无热，请言，小腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。【下】

惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六
病人面无血色，无寒热，脉沉弦者衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。
夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。
寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相去，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。亡血不可发其表，汗出则寒粟而振。【虚】

呕吐哕下利病脉证治第十七
问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。【虚】【寒】

（365）下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。
下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。
下利手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。  
下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。
下利脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧，为未解。
下利脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。
下利脉反弦，发热身汗者，自愈。

趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九
转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行，微弦。转筋入腹者，鸡屎白散主之。 【痛】
鸡屎白散“主之”
鸡屎白（右一味，为散，取方寸匕，以水六合，和，温服）。

问曰：病腹痛有虫，其脉何以别之？师曰：腹中痛，其脉当沉，若弦，反洪大，故有蛔虫。蛔虫之为病，令人吐涎，心痛发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。 【痛】
甘草粉蜜汤“主之”
甘草二两、粉一两、蜜四两（右三味，以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，内粉、蜜，搅令和，煎如薄粥，温服一升，差即止）。

妇人妊娠病脉证并治第二十：
夫人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子藏开故也，当以附子汤温其藏。（方未见）【痛】

寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋复花汤主之。【虚】
旋复花汤方“主之”
旋复花三两、葱十四茎、新绛少许（右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。）

七杀紫微

在讨论下面的问题之前，必须理清楚一个实际问题：仲景文中的“弦脉”和现在大家理解的“弦脉”是不是一样的意思，且看：
《腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。”
尽管“数而紧”这个有待斟酌，但从“状如弓弦，按之不移”可见，仲景理解的弦脉和现在大家理解的弦脉是一样的。
正题：
1、主【虚】的弦脉：
【虚】类一共出现10处，其中3处还是相类似的，对解释弦脉所主【虚】的本质（究竟是什么虚），有一定的引导，具体如下：
寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋复花汤主之。（妇人妊娠病脉证并治第二十）
寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。亡血不可发其表，汗出则寒粟而振。
（惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六）
脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血夫精。（血痹虚劳病脉证并治第六）这条下面就是提出治法：小建中汤、黄芪建中汤。
3条的共性：都提出了“失血”的状态。
而《五藏风寒积聚病脉证并治第十一》：“心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心藏伤所致也”。——心主血。
推论：弦脉所主的【虚】，应该是血、精之类有型的物质的虚，除中暍、妇人半产漏下2处急症外，其余皆提示病程较长，损伤到“阴性质”（实质性）的程度，所出现的脉象。
联系伤寒论中的小建中汤条文：
（100）伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。
小建中汤饴糖用量最多，然后是芍药（胶饴一升、芍药六两），就算是黄芪建中汤加的黄芪，也只是一两半。而饴糖，首先质地属于粘稠的一类的，在《名医别录》：主补虚乏，止渴，去血。《千金·食治》：补虚冷，益气力，止肠鸣、咽痛，除唾血，却咳嗽。芍药味酸入血分归肝经，养血柔肝。历代对小建中汤的认识是阴阳两虚，滋阴碍阳、养阳伤阴两难的情况下，以补脾胃建立中气求两存。但经过目前对弦脉的总结，发现在组方用药方向上，还是有偏向性的。后世有“有形阴血不得速生，无形阳气法当急固”的说法，而治疗虚劳这样慢性疾病的话，小建中汤是长期服用调体的方子，就君药来看，还是补阴血多一些。
然后，从伤寒论100条提示出现“阳脉涩、阴脉弦”、腹中急痛的情况下，小建中汤证的几率更高。但如果单从此条来定论弦脉所主虚的情况多于主少阳的情况，又显得论据单薄，故待全部分析之后再总论。
关于主【虚】弦脉的治法方面，提及有3个方：小建中汤、白虎加参汤、旋复花汤。（都是“主之”级别）。
痉湿暍病脉证第二
太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。
妇人妊娠病脉证并治第二十
寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋复花汤主之。
这两条相对于论虚劳的条文来看，是急性起病了：白虎加参汤是暑热之邪耗气伤津，而旋覆花汤就直接是止血的。
所以，综上述，主【虚】的弦脉，偏阴、血虚得多。

2、主【痛】、【实寒】的弦脉：
将痛与实寒归一类讨论，是根据治法选方用药的共同性而归一类讨论的。伤寒论中出现1处：（324）。
其余皆出现在金匮中，分布于胸痹心痛短气病脉证治第九（“阳微阴弦……所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”）、腹满寒疝宿食病脉证治第十、痰饮咳嗽病脉证并治第十二、趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九、妇人妊娠病脉证并治第二十。
列明治法的除以下3处：1、鸡屎白散“腹痛转筋”，2、甘草粉蜜汤“蛔虫腹痛”，3、十枣汤“悬饮内痛”。
其余出方者皆有附子、乌头，具体见下：
（324）……实寒胜者，若不能用吐法（“若隔上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”）
·胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
·腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。
·夫人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子藏开故也，当以附子汤温其藏。
与上文主【虚】的弦脉鉴别主要在于：弦脉的紧张度、有力和无力。
主虚的弦脉多为中空而软、一按就瘪，就是说的“芤脉”（如按葱管）。而主实寒主痛的弦脉，多以弦紧并称：硬如铁索。
后者以前我在ICU的时候很有感觉：那些病人休克，年轻的医生把多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素往血管里面泵，但血压也不见升起来，这时候病人出现的脉象就是这种弦紧脉，主任就批评医生：一见人家低血压上不来，就知道压人家的血管，失血性休克也这么用吗？结果把这些药减了、一扩容，血压马上就上来了。再说附子，其实附子对血压是双向调节作用的，它除了对心肌的正性变频变力作用之外，对外周血管是扩张、改善微循环的：所以手脚冰冷用附子通阳温经。而现在对于痛来说，附子乌头还有麻醉止痛作用。
而前者（主虚的弦脉：芤脉），笔者临床上的体会，集中于妊娠高血压的患者，当然，很多高血压的病人也见弦脉（软的、硬的都有）。笔者的理解是孕妇身上的血有一部分营养胎儿去了，造成一种“相对血虚”的状态，所以脉虽弦、血压虽高，但弦而软、大中空。在治法方面，处理妊娠高血压，比较共识的方子就是当归芍药散，发现又是芍药！——弦而软的脉，是“芍药脉”么？引申：对于妊娠高血压用养血利水的当归芍药散凑效，而其他类型的高血压，也能辨为虚证，用养血的方案处理吗？笔者这方面的经验尚浅，欢迎有共鸣的坛友补充。

3、主【少阳】的弦脉：
这个属于共识性的问题就不讨论了。做一些归纳性的工作：
小柴胡汤条文出现的脉象有：脉浮细、阳脉涩阴脉弦、脉细者、脉续浮者，脉沉紧者。有趣的是，除第100条“阳脉涩阴脉弦”，冠以“小柴胡汤主之”这么肯定的语气之外。其余言脉的条文，都是“可予小柴胡汤”“宜小柴胡汤”这样商量的语气。而未言脉的条文，却更多以小柴胡汤主之。
再看394、伤寒差以后，更发热，《小柴胡汤》主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实（一作紧）者，以下解之。病后复发热的话，脉浮归一类用汗法处理、脉沉实又归一类用下法处理。可否理解为：不浮、不沉实的归第三类，用小柴胡汤处理？那样小柴胡汤沉紧的脉当是不实的！所以，小柴胡汤典型脉当是：浮、弦、细无力：浮弦是柴胡、半夏、黄芩所主；细而无力是参姜草枣所主。
伤寒论中，大柴胡汤未述脉象、柴胡桂枝汤未述脉象、柴胡桂枝干姜汤未述脉象（金匮疟疾篇出现“弦迟”）、柴胡加芒硝汤未述脉象、柴胡加龙骨牡蛎汤未述脉象、四逆散也未述脉象。

4、其他类型的弦脉以及不解的问题：
1、主【下】的弦脉：4处：
痉湿暍病脉证第二：
脉如故，反伏弦者，痉。夫痉脉，按之紧如弦，直上下行（因痉病中有用大承气汤治疗的条文，故归此条弦脉为【下】类）。
腹满寒疝宿食病脉证治第十：
“其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；……”
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
黄疸病脉证并治第十五：
其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。
——临床体会不多，不知道怎么理解这样的情况。

2、痰饮咳嗽病脉证并治第十二、水气病病脉证并治第十四的弦脉：
这是一大块重点的内容，而且临床确实多见，但当中有述“双弦”“偏弦”、甚至“不弦”，难以总结归纳。秉“当以温药和之”的原则，用药以“苓桂一类”处理，似乎归在偏寒的一类，但细细想又不妥。只能说痰饮水湿致病，病变部位、致病途径、患病过程都不同，不能单一以一个脉象去揣摩。

3、相兼脉、相兼证的问题
临床工作上，不可能就单一个弦脉，单一个病机就能解析清楚的问题。绝大多数还是以相兼脉出现：譬如弦浮（1处）、弦沉（7处）、弦数（3处）、弦迟（4处）、弦大（6处：其中3处差不多的）……
笔者目前只能感觉说：弦还是属阴性质的脉。其他的话，可能需要把其他的常见脉都总结了，可能就会有更实际的体会了吧：发现就一个弦脉就很多东西了……

4、仲景脉“阴、阳”的问题：
阳脉涩阴脉弦、阳微阴弦……到底这阴、阳是什么意思，代表什么，目前未有定论：有浮取为阳、重按为阴的说法；也有关上为阳、关下为阴的说法；也有左手脉为阴、右手脉为阳的说法；也有趺阳脉为阳、寸口脉为阴的说法……
而后面三种说法，由于仲景条文都有这样的说法直接提出了，意思就是既然有这样的说法提出，就没必要再这样“阳脉阴脉”来多此一举赘述。就此看来，后面三种都被原文的本身否决了。只有第一种说法目前还“站得住脚”。但具体仲景想表达什么，什么是阳脉、阴脉，恐怕也只有他自己才清楚了。

最后，还是要说一句：临证当以望闻问切，四诊合参，求以脉统证、以简驭繁这样投机取巧的方向是不可取的。现在通过对单一脉象的总结，发现出了不少新的东西，这才是做归纳的意义所在，毕……

klsllc

总结的太好了！[s:223]

秋缠

好文。点赞

zhongzhuan2000

学习了，有启示，弦，革脉，大概仲景首先提出描述，感觉描述和结论也是对的，现代脉学，像去掉了革脉，原因是治法和弦脉相同的原因，脉学，后世论述似也可看，伤寒脉和温病脉结合，单按和总按结合，或许可以解决疑难病吧，完全是为了建议，仅供参考，