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最近治疗了一例流行性出血热。
收病人之初倒没有怀疑到流出热上,因无典型出血表现。因发热才四天就出现了肝肾的严重损伤,才考虑到“肾综合征出血热”(这是国外对流出热的名称)。
刚开始还怀疑是登革热。因为这个最近在广东很流行。
登革热、流行性出血热、埃博拉这三者临床表现颇为相似,其病毒感染、致病病理生理也相似。故“肾综合征出血热”这个名字不应该是流出热独用,应该是三者共性,都存在肝肾功能的损伤、出血、血小板的下降。
病毒感染,由于个体的免疫差异,临床表现差异非常大,可以仅表现为普通感冒型,亦可表现为多脏器功能衰竭致死。三者中埃博拉的重症病例最多,但不乏轻症者。
不少中医专家以温病来论治,因该病的个体表现差异较大,对药物疗效的评估就会出现偏差,即有时不是药物产生的效果,误判为药效,导致在经验总结时的误导。
2014版卫生部的登革热诊治指南中,中药这一块也是以温病来论治的,初起卫气用药。个人的浅见觉得不合理。此三种“肾综合征出血热”,首先应该按伤寒论治,中后期再按温病论治。
理由如下:病毒入侵人体,最后得到清除,主要是靠有效的特定免疫,近年禽流感的处理也是如此,即予有效的生命支持,降低炎症反应的剧烈程度,拖 过一到两周,等人体自身抗体产生后,才获得痊愈。
伤寒用药如麻黄辈,确能亢奋免疫。而银翘大板仅能稍制炎症和细菌。没有直接遏制病毒的中药。
中药起效,只能通过间接刺激免疫系统来起效。
该病人发热三天,门诊于头孢西丁针及来立信针,不退,39-40度,门诊予退热药,稍降即起,维持不到12个小时。伴头痛畏寒,无咳嗽。胸片疑示少许斑片。
血常规示:白细胞正常,嗜酸细胞计数为零,血小板正常,CRP89
收进来一看,舌苔白厚,有点伤寒舌的味道。有恶心呕吐,食纳差。继续原抗生素。予甲强龙退热,第二天又发热。
复方氨基比林退热效差。就是激素效果好。入院后共烧了三天。
发热比较顽固,第一天就给上中药了。平时对发热的病人上中药没这么积极。
麻黄、枳売、荆防、银翘大板…………
免煎中药颗粒剂,第一晚就喝了一剂,第二天喝了一剂半。----------回过头来说,银翘大板与白厚苔,不合,但是…………。
生化回报转氨酶升高明显,血肌酐也在往上跳。查了个腹部CT,肾周渗出明显,肾髓质与皮质分界不清,胸腹腔均有少量积液。
显然肝肾损伤很厉害,考虑病毒感染,但因无明显出血及白计上升,流出热?,因无广东疫源接触史,登革热初步排除。
予护肝肾治疗。考虑发热已数天,未予利巴韦林抗病毒。
第四天热退后,患者严重腹胀,腹泻,。
第五天这时小便增多,半小时一次,共解小便7L。
脑子里闪过,不典型流出热----发热期直接跳到多尿期。肾脏球管功能失衡了。改中药麻黄、黄芪、附子、桂枝、厚朴、茯苓………………
补液治疗。
此后炎症指标一路下行。2周左右尿量缩减到2.6L
个人回头探讨的是:此类病人早期应用麻杏石甘汤,加入大量的黄芪、附子、桂枝,似乎比配入银翘大板更为合适 。白厚苔至出院,仍只是减薄,在辛温解表的情况下伍入银翘大板,以辛温药激发人体免疫的同时控制炎症好,还是从舌以湿辨证论治更好?(大部分单纯用抗生素的病人,均会呈现白苔,抗生素有寒性的特点,但白苔加重的同时,病人病情好转,只是消化道的症状会突出-----从这点上来说,从舌和湿温来辨证论治,对疾病本身似乎是无益的,只是缓解症状。加重消化道症状和舌苔表现的抗生素反是治本)
病人流行性出血热抗体检测回报示:IGM阴性,IGG阳性。刚开始因IGM阴性,无法确认。后翻阅近年我院诊断为流出热的典型病例,发现IGM阳性者几乎没有,均为IGG阳性。而化验室又未测IGG定量,前后对比升高。考虑到病程和试验室检验的可靠性。故结合临床和IGG阳性,考虑流出热。 |
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