试谈仲景的辨证论治观

经方医学

        仲景书是最讲辨证、最教人辨证的书。辨证是什么，就是毛泽东说的实事求是，就是具体问题具体分析。一个中医，不读仲景书，别想掌握辨证。一个中医不懂辨证，鲜有能治好病的。学中医、学辨证，就跟仲景学。学仲景后，举一反三，推而广之，即可万变。
       咱们就看看仲景是如何时时刻刻都讲辨证，是如何“既教人注意原则，又教人不要死拘”的。
      《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
我先慢慢分析一下每句话的意思，这需读者凝神定志。
        “伤寒五六日”：伤于寒邪五六天，这里的“伤寒”基本意思是伤于寒邪，但它代指一切外感之邪。外感之邪侵犯人体，人体的正气要与之抗争，这叫“正邪交争”，生命不止，交争不已。外感之邪想往身体里面进，身体的正气想将邪气往外赶。这个交争的过程，会发生各种各样的变化，并不是说外邪感人之后就一直停留于体表而不走了。正因不病情不断变化，医生才需要随病情变化而决定对付它的措施。
        “呕而发热者”：又呕又发热，这是半表半里之邪欲进不能，欲出不得，郁于半表半里这个地方，只能往上迫，迫于上则呕，正气郁则热。为什么邪气欲进不能啊？因为有正气在那里挡着，不让他进去。为什么身体希望邪气出去而又没办法将病邪驱除出去？因为“血弱气尽”，就是前面条文讲的“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”里说的“血弱气尽”。简单的说，就是正气有所不足，只能将外邪留止于半表半里这个地方，而没有力量将其驱逐于体外。
        “柴胡汤证具”：难道说见到“呕而发热者”就是柴胡汤证具了吗？不是，仲景是以这两个关键点做眼目，别的柴胡证就不说了，你自己临床上应该能想到了，并不是说凡是见到呕而发热就一定是柴胡证。阳明病，大便不通，也发热，也有呕的情况，总不能说这就是柴胡证吧。又有呕又有热的证多的是，并不能肯定的说就是柴胡证。仲景虽然说了“但见一证便是，不必悉具”，这是教人灵活，他讲的这一证实际上并不是一个症状，而是综合分析所得的一个“证据”，也就是仲景每篇都以“辨××病脉证并治”为题目的用意，他就是强调“脉”等一系列信息作为“证”的客观指标以为病情定性。将“呕而发热者，柴胡汤证据”合起来意会的话，就是“又有呕又有发热，再综合分析脉证后知道，这是柴胡证”。
        “而以他药下之”：一个“而”字，有责怪的意思。就是说，本来是柴胡汤证该用柴胡汤，当大夫的不知道，不但不用柴胡汤，反而用了攻下之法，这就错了。从这里我们就可以看出了，伤于寒邪并不都是太阳病而用麻黄汤，病邪想往里进，正气想把邪往外赶，两者力量相当，二者就僵持于半表半里这个部位，进也进不来，出也出不去，这就现了柴胡证，就要给柴胡汤了，你就不要再用麻黄汤了。现什么汤证就给什么方，这是基本原则，不按这个原则处理就是错，所以仲景会责怪。这里面含有“谆谆教诲”的含义，从这里我们也可以体味到仲景的苦口婆心与良苦用心。
        “柴胡证仍在者，复与柴胡汤”：医者无知，本是柴胡证而误用了下法，但是病情并未因下而发生变证，仍然现柴胡证，这个时候还可以再给他柴胡汤。临床上，现何证即给何方，虽然用过下法，并不代表病情一定发生转变，仍是现证为准。仲景在前面虽然教人“知犯何逆”，但最终让人把目光落在“随证治之”上，这是最基本的原则。这个“柴胡证仍在者，复与柴胡汤”就是“随证治之”的案例展示。
        “此虽已下之，不为逆”：虽然仲景有说“本当汗之，而反下之，此为逆也”，这里又说“此虽已下之，不为逆”，好像矛盾，实际上一点儿也不矛盾。“本当汗之，而反下之，此为逆也”说的是“逆治”，逆治之后不代表病情也发生了逆变，证未逆变，即“不为逆”。仲景正是教人既要遵守原则，又要随证而施，这是教人灵活。
       “必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”：柴胡证误下后，虽然证情未发生逆变，但常常致正气因下法而受挫。正气受挫后，身体想一举抗邪外出，必然蓄积全身能量，然后在一时间内集中调动，于是就出现蒸蒸而振，紧接着就有“发热、汗出”，这是一系列紧密连贯的动态表现。
       “若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之”：并不是说柴胡汤证误下之后都不发生变证，也有发生变证的情况，这就举个例子。假如心下这个地方不但满，而且又硬又痛，这就不再是柴胡证了，这是证情发生了逆变，你不能再用柴胡汤了。这不是柴胡证，是什么证呢？仲景根据此证的特点将其命名为“结胸”，也就是邪气结于胸口这个部位。
        柴胡证误下后，若仍现柴胡证，教人仍然用柴胡汤，但仲景怕你遇到柴胡证误下后一律使用柴胡汤，紧接着就教人不要生搬硬套。不过他没明说，他举了两个例子来说明这个道理，从这两个例子，我们通读出他这一层意思来。
        从这里我们也可以知道，仲景辨证依据的是实实在在的症状表现等客观提标，并不是依据别的什么理论，可以很肯定，他用的不是《易经》里面64卦的办法了。心下这个部位又满又硬又痛，这就是结胸证，你按结胸证的治疗方法治疗就行了，不用解释太多卦理。按结胸的办法治疗结胸证，这是临床实践中得来的经验，以前这样用好使，现在这样用也好使，这是实践得来的客观规律。解决问题，按规律办事就行了，就这么简单，何必再复杂化呢？
“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之”：误下后，可能会发生变证，也可能不发生变证。发不发生变证，要以客观表现为指标。客观指标证明发生病情发生了变化，就按变证处理，临床上没有发生变证的依据，就按原证治疗。如果误治证逆，会是什么样呢？这也不一定，于是他举一个例子来说明这个道理。但他还怕你不明白，就怕你柴胡证误下后一律使用大陷胸汤，他又举了个结胸证的疑似证——“痞”。“痞”与“结胸”的关键区别点在哪里呢？就在痛与不痛。既然不痛，就是不是结胸，你不能再用陷胸汤了。只在心下这个地方痞满不通，并不是小柴胡的胸胁苦满、心下支满引胁下痛，所以说也不是柴胡证。既然不是柴胡证，当然不能给予柴胡剂了。你如果误认为这个痞是柴胡证，使用柴胡汤一定跟射箭一样不能中的。
        “宜半夏泻心汤”：治疗痞就一定使用半夏泻心汤吗？也不一定，你还得分析。不过，这种痞满不通的问题，临床上使用半夏泻心汤的机会比较多。遇到痞的时候，使用半夏泻心汤也要随证情而变化。比如呕重，说明正气逆于上的问题比较突出，这个时候多用一些姜来降正气之逆就更适合了。如果患者下利日数十回，说明病情比较急迫，于是加量甘草以增强安中、缓急迫的功效，以改善消化道症状。
        通过以上分析我们可以看出，仲景既教人要时时遵守其规律，又教人要刻刻注意灵活。这就是“随证治之”的辨证精神。

李国栋

支持。仲景书就是讲辨证论治的，辨证论治也是辨规律论治，与什么所谓的“八卦”、“术数”根本不是一回事。易经是以卦辞的形式讲辨证、讲规律，而不是讲算卦。术数更是讲规律，而不是讲神秘。
呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，是呕而发热、柴胡汤证据仍在，自然要复与柴胡汤。若心下满而硬痛者，此为正邪俱强，结于胸中，结滞为剧，故心下满而硬痛，必以大陷胸汤峻下之。心下但满而不痛者，此为痞，这是正邪俱弱，结滞为轻，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。柴胡不中与之，必为邪已入里。因为柴胡汤是解外的，是透达半表半里之邪从外而解。邪已入里，当然不能与柴胡汤。邪已入里，必有入里的表现。如《金匮要略》曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。第149条之柴胡证而以他药下之，变作心下痞者，必应有肠鸣，肠鸣是邪气入里的反应，故曰“柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”胃肠病状之三泻心汤证：半夏泻心汤证的主要表现是呕而肠鸣心下痞；甘草泻心汤证的主要表现是肠鸣腹泻心下痞（加甘草补中止泻），生姜泻心汤证的主要表现是干噫食臭（嗳气馊腐）肠鸣腹泻心下痞（加生姜导滞消食）。三泻心汤证的不同之处，也是不同的规律表现。掌握了规律，也就掌握了辨证。

大千世界

两位说的不错。

Zero

太棒了太棒了。。。学习