临证思考78：聚合性痤疮案

云淡风轻123

赵某，女，28岁，2014年2月初诊。

自诉面部痤疮数年，间断治疗，年前时候明显加重，为求速效曾就诊于某省级医院皮肤科，外用加内服西药，无明显效果，转求中医。
刻诊：面部痤疮密布，以前额、下颌、耳前为重，粉刺、丘疹、囊肿、结节、脓疱混处，惨不忍睹。皮肤油垢晦暗，咽红赤，尿黄，大便正常。舌红，舌苔白厚，脉滑。

辨证：风寒、瘀血、毒热、湿浊壅滞皮肤，郁闭营卫。

处方：防风10白芷10桂枝12艾叶12细辛6制乳香10制没药10白蒺藜30皂角刺10片姜黄12浙贝母15白鲜皮12苍术15牵牛子10鸡矢藤40。7服，水煎服。嘱其可在煎药时配合熏脸。

服用两周后，痤疮开始明显消减。但服至第4周时，进展变慢，脉见虚象，病人自述乏力，腰酸，上方去乳香、没药，加红参20银杏叶20。服用至第7周时，痤疮已平，只留下色素，调方：

麻黄15炒桃仁10红花10当归12白蒺藜30皂角刺10竹叶10黄芩10苍术20牵牛子10鸡矢藤40红参20银杏叶20。服用2周后，色素基本退净，面色光泽。嘱其严格控制进食肥甘厚腻、生冷油炸之品，严禁熬夜，以防病情复发，前功尽弃。

体会：从“象”上看，痤疮其实就是堆积在皮肤营卫间的一堆垃圾，从这个角度说，痤疮的局部辨证只有实证没有虚证，治疗的目标就是把它分化瓦解。这堆垃圾至少包括4个方面的问题：
1 皮脂腺导管角化、堵塞，是太阳不开之象，所以用防风、白芷等辛温开表之品，开腠理，开毛窍，开导管，以利垃圾外排。
2 皮脂的大量分泌，是阳明壅滞，湿浊上泛之象，所以用苍术、牵牛子、鸡屎藤，化湿降浊，畅达阳明。

3 脓包、脓点是“痞坚之处必有伏阳”的表现，是局部淤积化热之象，故用白鲜皮，以皮走皮，清解皮肤毒热。

4 囊肿、结节是血瘀之象，用桂枝、艾叶、细辛、乳香、没药、片姜黄等，以温通化瘀消积。

我的体会，临床上这四种情况常常同时存在，只是侧重点不同而已，治疗时应该4管齐下，一把抓。

这类病人多久治不愈，从整体辩证看，这是正气不足的表现，由于元气不足，没有足够的力量推动皮肤营卫的循环，导致这堆垃圾久久不去，所以后期我多加入黄芪或红参、银杏叶，以扶助正气，增强机体排毒的能力。本例病人，前期的脉象滑而有力，到后期，脉渐无力，虚象显露，也是这个道理。

以上是我辨治痤疮的经验，即局部辨证与整体辩证相结合。

另外，有的痤疮病人脏腑功能严重紊乱，那就只能先调整脏腑，待整体水平见好后，再转手治疗痤疮。曾接诊过一位病人，女性，33岁，痤疮不算太严重，但脉象极差：脉无神，左寸、尺虚弱无力难寻，左关郁结；右关尺紧滞。提示病人心肾不足，木土不和，这种情况如果直接去治疗痤疮肯定效果不好，所以只能先调脏腑，再治痤疮，次第进行。

察哈尔

在一开始就虚实并治，后期可少虚证表现。末学一般葛根汤小柴胡汤合当归芍药散。若脉虚可合麻黄附子细辛汤，若便溏合附子理中丸。鼓动阳气，开通营卫。

喜郎

补正气，很重要的

雲海天涯

謝謝，學習了！

痤瘡確實是一種治起來很頭痛的全身性疾病。病人的情緒往往很差，生活習慣也差，“面子”和“裡子”一起出問題。

請教一件事：道兄用雞矢藤和牽牛子的意義何在？這兩者能否用其他的藥物代替？

江河海

好经验，值得借鉴。
每次读楼主的大作，都有收获，谢谢分享。