谈谈体质与病机

槐杏

构架中医理论的基本要素是象。剖解中医理论的逻辑是象理逻辑。运用象理逻辑来认识和运用舌象脉象藏象等与机体内在生理或病理的常态和变化的对应性，规律性。生理状态下称之为常象，病理状态下称之为病象。象就是生理或病理外在的征象且运用中医理论可为医者认识和掌握并指导养生和疾病治疗。发病学上分未病和已病（或还有欲病而未病），机体状态分健康态，亚健康态和病态。治疗学上分未病防病（治未病），调理体质和已病治病。
   舌脉藏等，皆有常象和病象。人的体质特点，属于常象，可以通过舌脉藏等的常象或其他特征性经验认识体现出来，且为医家把握。经典理论包括伤寒论，更多强调的是病象。是病理状态下各种象的变化以及与药物方剂之间的对应性和规律性。未引起重视的是常象即生理状态下各种常象本身与药物方剂之间也存在一定的对应性和规律性。因此情况下，疾病尚未产生，此种对应性和规律性严格来讲就是体质特点与疾病易感易得的趋势性之间的相互关系。
  邪之所凑，其气必虚。正气内存，邪不可干。体质特点既说明个体差异性决定每个人或某一类人正气之虚不同，正气之存不同，又说明邪之所凑，邪之所干这种疾病易感易得的趋势性与体质特点极其相关。简言之，就是个体的先天禀赋，素体体质，乃至某些很难改变的个体习性首先在发病学上具有认识指导意义。比如养生，比如防病，个体体质习性的不同，决定了其养生防病必须具有针对性，胃寒者当然忌饮冷等。比如素体阳虚者，受寒邪易从寒化湿化，桂枝体质者感风邪易汗出。素体阳盛者易从阳明热化，如此等等。其次，在疾病治疗和康复过程中，体质特点依然是重要的影响因素。从两个既相对独立又必然联系的层面上来理解体质学说，更能厘清很多模糊概念。比如柴胡体质者的性格特点决定了时时要兼顾条达肝气。素体阳虚者要时时顾护阳气，素体便秘者时时顾护升降气机。甚至药物方剂的选用可以在体质特点与所发病关系密切时直接在体质特点指导下运用。影响疾病发生发展的因素众多，关系错综复杂，变化多端，加上体质本身也有典型，兼顾，模糊等不确定性，所以有时体质特点只能作为药物方剂使用的兼顾和参考，而不能直接指导。所以从体质特点角度来看方证对应，也需要从不同层面来解读。典型体质与所生病的典型性病证，非常适合方证辩证，直观地体现了体质特点与疾病易感易得对应性规律性之间的相互关系。此种情况下，医者辩证过程中可以相对忽略病机的分析与把握且对治疗效果影响甚微。此可以言有是证用是药（方）。当体质特点具有兼顾模糊等不确定因素存在，或疾病变化多端，关系错综复杂缺乏典型病证时，虽然最终依然可能体现出方证对应但如果缺少了病机的分析和把握这样一个过程，就会对治疗效果有较大的影响，甚至出现套方不效再换方再套方依然不效的情况，或者限于困惑纠结，明明方证对应了，为何依然没有效果这样的怪圈之中难以自拔。这个是说，方证对应有时可以不讲病机，有时必须讲病机。典型病证往往不讲病机而能效如桴鼓，而复杂病证如果不讲病机往往寸效难取。
   体质只是一个视角。有人善于总结脉象，有人善于总结舌象，还有人善于总结其他。都能从不同角度来认识和掌握可以具体反映到药物方剂使用与疾病病证之间建立在经验基础上的典型性关系的感悟。比如目前经方研究中的方证药证研究，其目的就是要尽可能严格且完整客观地建立病证与药物方剂使用之间的对应关系，而且经过对所含病机的深入研究，确信一旦得到这样相对固化下来的药证方证在具体使用过程中可以不必每一次处方都要再次确认病机的契合度，只要方正契合就能保证疗效。伤寒论从本义上讲，告诉人们的，其实就是这种相对固化了的药证方证。但并不代表内中所含病机不存在。日本汉方研究偏重方证研究，给人印象似乎即使不去探讨内含病机并不影响方证使用，甚至否定病机的重要性。如果国内经方派不注意这一点，当然是危险的，甚至是错误的。
   个体的多样性和差异性决定了体质的具有不典型性，病证亦具有不典型性，决定了不是所有病机可以相对固化，并用药证方证的形式来表现的。无论是探索新的药证方证，还是揭示伤寒论内含所以然，还是面对复杂病证，病机的研究尤为重要。没有对病机的深入研究与临床反复验证，很难探究伤寒论的本义。如果就方证而论方证，伤寒之前无借鉴，甚至否定内经等中医基础理论的构建对伤寒论的影响，则整个方证药证体系将成无本之木，无根之树。
  体质分型，在西医也有。若用药物名称来形容，状象，如桂枝体质，麻黄体质，柴胡体质，大黄体质等，首先要从发病学意义上来解读。即疾病易感易得的趋势性来解读。更多着眼点在于正气之虚，虚在何处，虚在何处，则何病易得。药物有归经，则虚处亦可归经。正气之虚可归经，则一旦邪凑，病亦可归经。对应来说，伤寒病分六经，则未得病时体质亦可分六经，即六经体质。已得病时，则六经分病。
   伤寒从脉象解读六经病证并治。仍注重一般性规律。意即任何人生病，只要见到此脉此病证，即可用某药某方来治。而对为何要如此，有解读，但非重点。所以伤寒论是建立在体质共性基础上的，并非没有涉及个体差异，比如酒家喘家衄家等，但多在方证使用宜忌时加以重点说明，而没有上升到从体质差异角度来看疾病的发生发展和方证使用的关系。事实上，体质学说的提出，或以体质为切入点，部分来看恰恰是对伤寒论内在病机的关注。是首先从发病学角度来探讨病机。是伤寒论没有重点详细言及，而与伤寒论之前中医基础理论有着内在必然联系的中医发病学有关。此种可喜的进展正是对日本汉方研究错误思想的纠正，从而开创了新的局面。
  体质为切入点来研究伤寒论方证病机，并无否定伤寒论从脉象来解读病证并治的一般规律。是在强调个体之间差异的重要性同时结合个体之间共性并遵循疾病治疗的一般性规律。也试图从体质角度来固化部分较为可靠客观的病机，并用药证方证来描述和状象。中医言天人相应，那么同样的天，不一样的人当然有不一样的应的反应，就要考虑用不一样的方药来治。这是从体质差异性的角度来看。不管什么样的天，不管什么样的人，只要有一样的应的反应，则可以考虑用同样或类似的方药来治。这是从体质共性的角度来看。而从治疗的一般性原则来看，都能遵循方证对应的一般规律。
  体质因素在中医发病学和治疗学中占据重要地位。三因制宜中的因人制宜很好说明这个问题。疾病的遗传性研究，家属史研究，以及某些后天获得性习性，都能使人关注到个体差异对发病与治病的重要影响作用。以伤寒论方证为载体，结合体质辨析，寻求部分病机，不失为一条好的研究途径。那些轻易认为方证对应就是不讲病机甚至没有病机可讲的看法，是一叶障目。进了方证的门，有时可以不讲病机，有时必须讲病机。病机一定存在，而且重要。即使有时不讲病机，内在病机依然存在，不可不知。
  

r109

可以说很透彻地解析了近日论坛上部分人的疑惑和诘难。
我想此文也一定会使某些一知半解、师心自用、别有用心的人羞愧。
个人认为:槐杏先生的文章字字珠玑，其思想深度和高度非常人可及。
槐杏先生不是方证学者，但一定是方证知音。
另外我代表个人说一句：“固化”一词是天才之作。不是狭隘，不是僵化，是灵动，是坚定，是“一般规律性”的固定，是经方人、中医人毕生追求的境界，也可说“最高境界之一”，最重要的那个“一”。如果真能实现，是中医人之幸，是世人之福。我相信由经方人发轫、经典方肇始，一定会实现理想。
向槐杏先生致敬！

仲景弟子

讲清楚了病机与方证的关系，启发良多，谢谢槐杏老师。

ldylzl

六经体质中，阳明体质是最容易总结的，也是临床最常见，诸位不妨多思考。槐杏兄一文是方证与病机相结合的体会，颇有启发，在大学伤寒论教授中，很多人都认为方证对应理论是低端的，机械的，是因为，方证对应是强调结果，没有把内在的机制表达出来，确是委屈。槐杏兄的体质与病机论述，也确实切合临床实际，应用价值很大！

城里娃脑

八纲辨证就是辨体质！


方证辩证就是八纲辨证的细化和具体化！


这就是为什么黄师说“辨舌其实大多数时候就是辨体质”一样！




其实事实就是这么简单，




不知为何还要为这些争得脸红脖子粗！

碧草蓝天

先生的文章如春天之甘露，滴滴入心。方证与病机不可分割，懂了病机也就有了经方的活用，懂了方证也就有了方证对应的严谨。

槐杏

谢谢，无需如此赞许和拔高。医生诊疗过程中体质因素无处不在。如问诊中经常需要了解：平时怕冷吗？喜欢夏天还是冬天？平时大便如何？平时有无起夜？平时月经如何？平时白带如何？平时容易感冒吗？平时喜欢热饮还是凉饮？平时胃口如何？平时睡眠如何？平时心情如何？此平时即未病时体质特点，即此人常象。本人几年前有一医案治心律失常，时冬天气候阴冷，胸闷不适心悸时作半月。问诊中得知病人有一规律性的便秘现象，就是天气越冷，便秘越是严重。此阳虚便秘，即以济川煎主之，药只三帖。至今随访未再复发。近又治两例头痛，因皆有便秘失畅等，调理升降气机，通腑泄浊，都取得很好疗效。又治某男平时经常阴囊潮湿，今尿频尿急，西医为前列腺增生。此与妇人对比言之，亦可属带下也，肝郁脾湿下注，即以完带汤主之。又某女痔疮出血量多难止。问平时月经，亦量多且7日以上方净。即以师承月经淋漓不尽方，半剂血减，三剂病愈。至于平时每次生气即胃痛，每次同房即阴道涩痛，每次同房即咳嗽不止，每饮冷受寒即痛泻等等，即使此次生病不在于此，但必有非常大之关联。本人认为，人皆有自我调节而能自愈疾病的倾向和能力。医生所见疾病，往往已成病象，而非病人尚处于能够自我恢复的常象。而常象之中的蛛丝马迹必然与病象之中的病机有着必然联系。如果能找到这些线索和联系，并能最终导向药物方证的使用，那么，体质与病机的关系也能顺利建立。体质特点对疾病的发生具有导向作用，有时可直接导向方证，有时必须兼顾才能确保疗效。人无完人，虚有各虚。邪之所凑，其气必虚，为病则各以其虚为道，则体质特点与疾病病机具有必然的内在联系。关于这个话题本人想法尚不成熟，所以不再继续深入讨论。

老北风

精华语论，受教匪浅！

12272266

精彩议论，学习学习！

暖风

好文将说真话，期待。

PROVIN

[s:187] 初出茅庐，浅涉中医，学到东西了！

cqn1010

很好的文章，很受启发。

无量山人

深入思考，才能有所发现。谢谢分享。

sunshinelee

体质一说，深有体会

溧阳龙哥

好文章，学习了。