【徐汝奇师医案选】一、糖尿病血糖稳步下降案

蒙山居士

于某 男 36岁 深圳人

    2013-4-23初诊
    脉右寸稍弦、关弦、尺弦稍滑，左寸稍弦、关弦、尺弦稍滑。舌淡紫 苔白腻。诉：手心易汗出，大便时稀。口干喜饮。患有糖尿病多年。
    大柴胡汤加味
   柴胡30 黄芩15 法半夏15 枳实10 赤芍30 大黄15 生姜15 大枣10 泽泻30 北山楂60 天花粉15  三十剂
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    2013-6-4二诊
    脉右寸稍弦、关弦稍滑、尺弦偏紧，左寸稍弦、关弦稍滑、尺弦紧。舌淡青苔腻微黄。
    昨日空腹血糖13.8
    诉：出汗程度减轻，无明显口干。大便时溏。小便黄。无口苦。
    柴胡桂枝干姜汤合小陷胸
    柴胡30 桂枝15 干姜15 天花粉15 牡蛎60 黄芩15 甘草10 瓜蒌皮60 法半夏15 黄连40  十五剂
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    2013-6-20三诊
    右寸稍滑略弦，关浮弦稍滑，尺稍弦略紧。左寸沉稍滑，关浮弦稍滑，尺弦稍滑略紧。舌淡紫苔白厚腻。
    空腹血糖：11.6。
    诉：早晨大便稀，里急后重，屁多，手心不出汗，余症不显。
    柴胡桂枝干姜汤合小陷胸合附子泻心汤
    柴胡30 桂枝15 干姜15 天花粉15 牡蛎30 黄芩15 甘草10 瓜蒌皮60 法半夏15 黄连40 附子15 大黄15  十五剂

    2013-7-16四诊
    脉右寸稍弦略滑、关浮弦稍滑、尺弦滑，左寸沉稍弦略滑、关浮弦 稍滑、尺弦滑。舌淡青 苔腻微黄。
    空腹血糖：10.20
    诉：下午五点之后感觉腹部下沉。余无明显不适。大便稀，晨起小便黄。
    柴胡桂枝干姜汤合小陷胸合附子泻心汤
    柴胡30 桂枝15 干姜15 天花粉15 牡蛎30 黄芩15 甘草10 瓜蒌皮60 法半夏15 黄连60 附子15 大黄15 枳壳15  十五剂
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    2013-8-13五诊
    脉右寸滑稍弦，关浮滑稍弦，尺稍弦，左寸沉稍滑，寸下弦稍滑，关浮弦稍滑，尺弦滑。舌淡青苔白腻。
    空腹血糖：9.5。
    诉：服药后大便溏，睡眠差，精神体力尚可。
    柴胡桂枝干姜汤合小陷胸汤合葛根芩连汤
    柴胡30 桂枝15 干姜15 黄芩15 天花粉30 甘草10 牡蛎20 黄连60 瓜蒌皮60 法半夏30 葛根120   十五剂

    2013-9-10六诊
    脉右寸稍弦、关弦略滑、尺弦细，左寸浮细弱过寸、关弦细、尺弦稍紧，舌淡紫，苔白腻。血糖8.2 。
    诉：易汗出，大便稀溏，日2-3次。
    厥阴病（阳明、太阴、少阴）
    乌梅丸合附子泻心汤
    乌梅30 花椒5 桂枝15 当归15 党参15 附子15 干姜15 黄连40 黄柏15 细辛10 黄芩15 大黄15       二十剂
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    2013-10-4七诊
    右寸细滑稍弦，关浮弦，尺弦稍紧，左寸稍弦，关浮弦，尺弦稍紧。舌淡苔白腻。
    血糖8.2
    诉：手心出汗，大便软，日2次
    柴胡桂枝干姜汤合小陷胸汤
    柴胡30 桂枝15 干姜15 黄芩15 天花粉30 牡蛎20 甘草10 法半夏15 黄连60 瓜蒌皮60  十五剂

    2013-10-22八诊
    脉右寸细滑稍弦、关浮弦稍滑、尺细弦稍滑略紧，左寸沉细稍弦、关弦稍滑、尺弦稍滑略紧。舌淡紫苔白腻。
    血糖7.3
    诉：感觉食冷食少腹痛，矢气后得舒。大便软。晨起口苦。
    厥阴病：柴胡桂枝干姜汤合附子泻心汤
    柴胡30 桂枝15 干姜15 天花粉30 牡蛎20 黄芩15 甘草10 附子15 黄连40 大黄15   十五剂
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    按：本案本虚标实、寒热错杂，阳明实热、少阳枢郁、少阴本虚相兼存在，上下不通、左右不利、内外不和，为一例典型的厥阴病案例。治疗遵循先去阳明之实、再温三阴之本、末则引阴病出阳的次递。
    初诊时两寸稍弦而不浮，可知患者少阴、太阴本气并不甚强，但独脉见尺脉脉势较旺（两尺弦滑），并伴口干、手心汗出，则以阳明内热之标实为重，故当先去其实。
    大柴胡下后，则阳明标实渐去，而三阴本虚之象逐渐外显，二诊时两尺由滑转紧，而滑浮由尺转入关上。《伤寒论·平脉法》曰：“滑者，紧之浮名也”、“沉为纯阴，翕为正阳，阴阳合和，故令脉滑”，滑本为阴阳相搏而成。用大柴胡汤下后，则阳实已去而本阴外显，故滑脉可转为弦、紧之象，而患者出汗程度减轻，亦为佐证。
    从初诊至三诊，滑脉依次从次转至关、再转至寸，此为人体正气自然抗邪、疾病由里出表之反应。二诊时用柴胡桂枝干姜汤以去中焦之结、小陷胸以去上转中焦之热；三诊、四诊时用附子泻心汤以温其久虚之本气、泻其转入上焦之热。
    至五诊、六诊之时，左寸逐渐由沉转浮，甚则浮而过寸，少阴之气已有出表之势。然尺紧示下焦寒凝未尽去，而右关滑示中焦之热象亦未能完全清化，此上下不通、左右不利之象，为厥阴病的典型表现，处以乌梅丸。
    至八诊时，出现口苦，此厥阴病外转少阳之金标准，则此病至此已有向愈之机，血糖亦已趋向正常。

邓舒群

脉诊记述虽详，然于用药确不统一。首方何以用上大柴胡？

云之子

餐后呢                 

最好是5到7段血糖

丹参

跟踪一下，看停药后三月血糖是否会升高。

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无法判断是成功还是失败

杏林之秀

呵呵，患者够有耐性的。吃这么久。

数点梅花

太让人失望了，叫温病大夫还不错

师承好

模範病人。