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柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散治疗肩周炎

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发表于 2022-11-18 21:48:31 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 可口可乐 于 2022-11-20 05:57 编辑

2022-10-11初诊
L女士,52岁,以左肩疼痛1年来就诊。患者1年前,无原因出现左肩疼痛,经多家医院治疗,时好时差,近阶段疼痛加重。患者还有许多的痛苦,要求中药调理。最多的难受就是整天困乏,提不起精神,也没有睡意,特别难受的是做事不能集中注意力,常常需要晨起喝咖啡提神,而到了下午,喝咖啡也不行了,就是困乏。平时头汗特别多,口苦、口干,大便有时干,有时溏,有时先干后溏。晚上失眠严重,常常是晚上两点才能入睡,到了4~5点就醒了。以前很小的时候就便秘,记得常常妈妈去药店买开塞露,挤入开塞露后才能慢慢排出大便来;常常感觉肚子胀,饭后更胀,食欲好。几年前中药调理过一段,好了一点,但留有一直想拉大便的感觉,蹲到茅厕就是拉不出来,像是痢疾的感觉,很不舒服;30年前有过十二指肠溃疡出血病史,否认有高血压糖尿病病史。刻诊:155cm/62kg,憔悴面容,肤色微黄、身材壮实,左侧肩峰处疼痛、局部有压痛,外展上举轻度受限,腹部稍膨隆、肌肉坚紧,无压痛,舌暗红,苔薄黄、脉弦。
微信图片_20221118200356(1).png
中医诊断:痹症;脾虚湿热证(上热下寒?胆热脾寒?)
西医诊断:肩周炎。
处理:①健步止痛油外用
②本院自制膏药外用
③醋氯芬酸分散片 0.1g  BID  口服
④活血止痛胶囊  1.3g   TID  口服
⑤柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散 +荆芥防风
柴胡20g  黄芩10g 桂枝10g  干姜10g  牡蛎15g  天花粉20g  生甘草10g 当归10g
白芍30g  川芎15g  白术15g  茯苓15g 泽泻20g   荆芥15g后下   防风15g  
×7
用法:煎服,每日一剂,水煎400ml,分早晚两次,饭后温服。

2022-11-2复诊
因疫情原因,吃完药后耽搁了两周才来复诊。精神好,憔悴面容已不见,左肩疼痛明显好转,已能自由活动,精神困乏症状明显减轻;前一周口苦症状已消失,但近几天又出现了口苦;入睡困难有所改善,头汗略有减少,偶有心悸、大便一日两次,稀,但大便后腹部轻松,腹胀减轻。要求只吃中药改善体质,停其它药物,认为体质调好了,可能肩关节就不会再痛了。舌红苔薄黄脉弦。
微信图片_20221118200324(1).png


处理:守原方不变,因偶有心悸,加大桂枝和茯苓用量。
柴胡20g  桂枝15g  干姜10g  黄芩10g  牡蛎20g 甘草片10g 当归10g  白芍30g 川芎15g  白术15g  茯苓15g  泽泻20g  荆芥15g后下  防风15g  
×7
用法:煎服,每日一剂,水煎400ml,分早晚两次,饭后温服。

2022-11-18  复诊
又是因为疫情原因,又耽搁了一周来诊。这次很高兴,说许多不适好了很多,首先是困乏症状基本上没有了,晨起已经不用再喝咖啡提神了,中午也有了困意,想睡一会儿,下午还会困,有时还想喝咖啡提神。更欣喜的是注意力已能集中,已可以专心做事。口苦口干好转,但头汗仍多。以前常年晚上只能睡3~4小时,目前至少已能睡5个小时。大便每日3~5次,大便后很舒服,而且自觉体重减轻,浑身轻松,实测减重3斤。原来一直想排便而又拉不出的感觉没有了,肚子胀明显减轻,腹部原来不能穿的裤子现在能穿了,肩部已经不痛,仍有不舒服。舌红苔薄黄脉弦。
微信图片_20221118221943.jpg 微信图片_20221118200432(1).jpg

处理:守上方不变,加大柴胡用量
柴胡25g  桂枝15g  干姜10g  黄芩10g  牡蛎20g 甘草片10g 当归10g  白芍30g 川芎15g  白术15g  茯苓15g  泽泻20g  荆芥15g后下  防风15g  
×7
用法:煎服,每日一剂,水煎400ml,分早晚两次,饭后温服。





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 楼主| 发表于 2022-11-20 21:57:55 | 显示全部楼层
刚接诊这个病人时,感觉症状好复杂,该如何入手呢?
首先把这些杂的症状捋一下:
①困乏、极度的困乏,还失眠,她也提到工作繁忙,业务很多,常常需要加班,但白天又提不起精神,常常靠咖啡提神工作,如果不喝咖啡,整天就是困、乏、甚至头脑昏昏的。
②口苦口干,肚子胀、吃过饭更胀,但却食欲好,同时是大便不规律,有时干、有时溏,有时先干后溏。有过十二指肠溃疡出血史,早年都有便秘史,近几年又出现了肠道刺激症状,如“痢疾”的里急后重症状。这些症状提示:少阳肝胆有郁热并伤津,故口苦、口干。还有太阴脾虚、脾寒了,故伴随大便不规律,肠道刺激症状。可以理解为上热下寒。
③当她提起这些症状的时候,似乎肩痛已经没有那么重要了?!
④头汗多:提示上热。
⑤患者体质壮实,并没有明显虚的感觉,要说虚,应该是面容憔悴,津液少了。还有腹胀,大便不规律,属脾虚湿阻,津液不能上乘布散所致。

黄煌教授认为,柴胡桂枝干姜汤是柴胡类方中的安定剂及精神疲劳恢复剂。“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”(147),该方历代被认为治疗少阳郁热兼水饮的方剂。当时我脑海中,浮现出患者的轮廓:原来虽有便秘但还算一个很壮实能干的女人,由于长期的劳累、熬夜、操心而耗伤大量津气,逐渐变得失眠,困乏、疲倦,形容憔悴的,甚至是焦虑的一个人!常常头汗出、热、口干苦,困乏、整天昏昏沉沉、腹胀,大便不调,当属胸胁苦满,不过还好的一点,是还能吃、胃口好!这不基本上就符合柴胡桂枝干姜汤的症状吗?
黄煌教授认为,柴胡桂枝干姜汤证为调和剂,属于寒热虚实夹杂的状态,全方三个组合,①柴胡、黄芩、甘草。主治往来寒热,胸胁口苦,清少阳郁热;②桂枝、干姜、甘草主治心动悸而下利,温中通阳;③牡蛎、瓜蒌根治惊悸、口渴、胸胁痞硬,润燥散结。这是什么状态呢?属于这些患者本来体质强壮,但若病伤寒发热,已汗、下后伤了津气,体力受损,故出现食欲不振、口干舌燥,而且还会出汗、有可能腹泻,但原来的发热还在持续,还有胸闷胁痛、惊悸、睡眠也不好。这种状态不能再发汗、攻下、温补等等,只能调和!
但本案腹部常想排便的里急后重该怎么解决?按仲景方根:牡蛎、瓜蒌根治惊悸、口渴、胸胁痞硬。然本证口渴、腹满胀,无明显的痞硬,而里急后重的肠道刺激症状却较重,感觉该方根除腹胀满、补津液及减缓肠道痉挛的能力尚显不足,当需加强养血柔肝清热,缓急止痉,健脾利湿之功,故本人认为若加上当归芍药散,则能强化解决这方面的问题。
当归芍药川芎养血活血补津,且大剂量的芍药养阴柔肝缓急止痉,可缓解肠道的痉挛,从而解除里急后重的肠道刺激症状;白术、茯苓、泽泻则加强了健脾利水消肿除腹胀的功能。
纵观全方:柴胡黄芩甘草清肝胆郁热,甘草干姜散中焦寒、温暖脾阳,花粉生津止渴,牡蛎镇惊安神,桂枝交通阴阳,当归川芎养血活血,芍药敛阴柔肝利水、缓急止痉;白术、茯苓、泽泻可健脾利湿消腹胀,轻身瘦身。

用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散一月余,患者全身症状明显改观:不怎么困了,晨起不需要饮咖啡提神来工作了;睡眠好了,每晚可睡至少5个小时;腹部轻松了,不胀了,裤腰明显的松了,自觉全身轻便了,精神了!但还有口苦没有完全消退,尚需时日;另外目前大便次数多,仍稀,不过排便后腹部自觉轻松,考虑为大剂量芍药所致,若减少芍药用量,这些症状应该很快会消除,因祛湿除发汗外,主要从大小便排,接下来的治疗本人认为仍需大剂量应用芍药,以利排湿。
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 楼主| 发表于 2022-11-21 22:00:42 | 显示全部楼层
本案方证抓手
柴胡桂枝干姜汤要抓的主证
一、必见证
①口干、口苦,代表少阳有郁热、有伤津;
②便溏、便稀、不成形、或大便干结、或先干后溏,或常常有刺激症状,或者下肢凉、怕冷等。
二、或然证
头汗出、困乏、烦躁、失眠等。

当归芍药散在本案中的可见证
一、妇人腹痛:为腹部肠管痉挛性疼痛,为芍药证的阵发性、痉挛性脏器疼痛,非气滞胀痛,可延伸为肠管刺激征的腰腹下坠,里急后重等症。
二、腹部肿胀不适。
“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”。岳美中《岳美中医案集》:“此方之证,腹中挛急而痛,或上迫心下及胸,或小便有不利,痛时或不能俯仰。腹诊:脐旁拘挛疼痛,有的推右则移于左,推左则移于右,腹中如有物而非块,属血血与水停滞。方中芎、归、芍药和血舒肝,益血之虚;苓、术泽泻运脾胜湿,除水之气。方中多用芍药,芍药专主拘挛,取其缓解腹中急痛。合用之,既疏瘀滞之血,又散郁蓄之水。服后小便或如血色,大便或有下水者,系药中病,是佳兆,应坚持多服之。”
本案提示,腹胀为血与水瘀停滞,血瘀与脾虚运化失调所致。服药后腹泻加重,系药中病,是佳兆,患者讲拉肚子后腹胀减轻,腹部轻松,说明利水有效,故继续服用。
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