柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散治疗肩周炎

可口可乐

2022-10-11初诊

L女士，52岁，以左肩疼痛1年来就诊。患者1年前，无原因出现左肩疼痛，经多家医院治疗，时好时差，近阶段疼痛加重。患者还有许多的痛苦，要求中药调理。最多的难受就是整天困乏，提不起精神，也没有睡意，特别难受的是做事不能集中注意力，常常需要晨起喝咖啡提神，而到了下午，喝咖啡也不行了，就是困乏。平时头汗特别多，口苦、口干，大便有时干，有时溏，有时先干后溏。晚上失眠严重，常常是晚上两点才能入睡，到了4~5点就醒了。以前很小的时候就便秘，记得常常妈妈去药店买开塞露，挤入开塞露后才能慢慢排出大便来；常常感觉肚子胀，饭后更胀，食欲好。几年前中药调理过一段，好了一点，但留有一直想拉大便的感觉，蹲到茅厕就是拉不出来，像是痢疾的感觉，很不舒服；30年前有过十二指肠溃疡出血病史，否认有高血压糖尿病病史。刻诊：155cm/62kg，憔悴面容，肤色微黄、身材壮实，左侧肩峰处疼痛、局部有压痛，外展上举轻度受限，腹部稍膨隆、肌肉坚紧，无压痛，舌暗红，苔薄黄、脉弦。

中医诊断：痹症；脾虚湿热证（上热下寒？胆热脾寒？）

西医诊断：肩周炎。

处理：①健步止痛油外用

②本院自制膏药外用

③醋氯芬酸分散片 0.1g  BID  口服

④活血止痛胶囊  1.3g   TID  口服

⑤柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散 +荆芥防风

柴胡20g  黄芩10g 桂枝10g  干姜10g  牡蛎15g  天花粉20g  生甘草10g 当归10g

白芍30g  川芎15g  白术15g  茯苓15g 泽泻20g   荆芥15g后下   防风15g  

×7剂

用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服。

2022-11-2复诊

因疫情原因，吃完药后耽搁了两周才来复诊。精神好，憔悴面容已不见，左肩疼痛明显好转，已能自由活动，精神困乏症状明显减轻；前一周口苦症状已消失，但近几天又出现了口苦；入睡困难有所改善，头汗略有减少，偶有心悸、大便一日两次，稀，但大便后腹部轻松，腹胀减轻。要求只吃中药改善体质，停其它药物，认为体质调好了，可能肩关节就不会再痛了。舌红苔薄黄脉弦。

处理：守原方不变，因偶有心悸，加大桂枝和茯苓用量。

柴胡20g  桂枝15g  干姜10g  黄芩10g  牡蛎20g 甘草片10g 当归10g  白芍30g 川芎15g  白术15g  茯苓15g  泽泻20g  荆芥15g后下  防风15g  

×7剂

用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服。

2022-11-18  复诊

又是因为疫情原因，又耽搁了一周来诊。这次很高兴，说许多不适好了很多，首先是困乏症状基本上没有了，晨起已经不用再喝咖啡提神了，中午也有了困意，想睡一会儿，下午还会困，有时还想喝咖啡提神。更欣喜的是注意力已能集中，已可以专心做事。口苦口干好转，但头汗仍多。以前常年晚上只能睡3~4小时，目前至少已能睡5个小时。大便每日3~5次，大便后很舒服，而且自觉体重减轻，浑身轻松，实测减重3斤。原来一直想排便而又拉不出的感觉没有了，肚子胀明显减轻，腹部原来不能穿的裤子现在能穿了，肩部已经不痛，仍有不舒服。舌红苔薄黄脉弦。

处理：守上方不变，加大柴胡用量

柴胡25g  桂枝15g  干姜10g  黄芩10g  牡蛎20g 甘草片10g 当归10g  白芍30g 川芎15g  白术15g  茯苓15g  泽泻20g  荆芥15g后下  防风15g  

×7剂

用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服。

可口可乐

刚接诊这个病人时，感觉症状好复杂，该如何入手呢？
首先把这些杂的症状捋一下：
①困乏、极度的困乏，还失眠，她也提到工作繁忙，业务很多，常常需要加班，但白天又提不起精神，常常靠咖啡提神工作，如果不喝咖啡，整天就是困、乏、甚至头脑昏昏的。
②口苦口干，肚子胀、吃过饭更胀，但却食欲好，同时是大便不规律，有时干、有时溏，有时先干后溏。有过十二指肠溃疡出血史，早年都有便秘史，近几年又出现了肠道刺激症状，如“痢疾”的里急后重症状。这些症状提示：少阳肝胆有郁热并伤津，故口苦、口干。还有太阴脾虚、脾寒了，故伴随大便不规律，肠道刺激症状。可以理解为上热下寒。
③当她提起这些症状的时候，似乎肩痛已经没有那么重要了？！
④头汗多：提示上热。
⑤患者体质壮实，并没有明显虚的感觉，要说虚，应该是面容憔悴，津液少了。还有腹胀，大便不规律，属脾虚湿阻，津液不能上乘布散所致。

黄煌教授认为，柴胡桂枝干姜汤是柴胡类方中的安定剂及精神疲劳恢复剂。“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”（147），该方历代被认为治疗少阳郁热兼水饮的方剂。当时我脑海中,浮现出患者的轮廓：原来虽有便秘但还算一个很壮实能干的女人，由于长期的劳累、熬夜、操心而耗伤大量津气，逐渐变得失眠，困乏、疲倦，形容憔悴的，甚至是焦虑的一个人！常常头汗出、热、口干苦，困乏、整天昏昏沉沉、腹胀，大便不调，当属胸胁苦满，不过还好的一点，是还能吃、胃口好！这不基本上就符合柴胡桂枝干姜汤的症状吗？
黄煌教授认为，柴胡桂枝干姜汤证为调和剂，属于寒热虚实夹杂的状态，全方三个组合，①柴胡、黄芩、甘草。主治往来寒热，胸胁口苦，清少阳郁热；②桂枝、干姜、甘草主治心动悸而下利，温中通阳；③牡蛎、瓜蒌根治惊悸、口渴、胸胁痞硬，润燥散结。这是什么状态呢？属于这些患者本来体质强壮，但若病伤寒发热，已汗、下后伤了津气，体力受损，故出现食欲不振、口干舌燥，而且还会出汗、有可能腹泻，但原来的发热还在持续，还有胸闷胁痛、惊悸、睡眠也不好。这种状态不能再发汗、攻下、温补等等，只能调和！
但本案腹部常想排便的里急后重该怎么解决？按仲景方根：牡蛎、瓜蒌根治惊悸、口渴、胸胁痞硬。然本证口渴、腹满胀，无明显的痞硬，而里急后重的肠道刺激症状却较重，感觉该方根除腹胀满、补津液及减缓肠道痉挛的能力尚显不足，当需加强养血柔肝清热，缓急止痉，健脾利湿之功，故本人认为若加上当归芍药散，则能强化解决这方面的问题。
当归芍药川芎养血活血补津，且大剂量的芍药养阴柔肝缓急止痉，可缓解肠道的痉挛，从而解除里急后重的肠道刺激症状；白术、茯苓、泽泻则加强了健脾利水消肿除腹胀的功能。
纵观全方：柴胡黄芩甘草清肝胆郁热，甘草干姜散中焦寒、温暖脾阳，花粉生津止渴，牡蛎镇惊安神，桂枝交通阴阳，当归川芎养血活血，芍药敛阴柔肝利水、缓急止痉；白术、茯苓、泽泻可健脾利湿消腹胀，轻身瘦身。

用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散一月余，患者全身症状明显改观：不怎么困了，晨起不需要饮咖啡提神来工作了；睡眠好了，每晚可睡至少5个小时；腹部轻松了，不胀了，裤腰明显的松了，自觉全身轻便了，精神了！但还有口苦没有完全消退，尚需时日；另外目前大便次数多，仍稀，不过排便后腹部自觉轻松，考虑为大剂量芍药所致，若减少芍药用量，这些症状应该很快会消除，因祛湿除发汗外，主要从大小便排，接下来的治疗本人认为仍需大剂量应用芍药，以利排湿。

可口可乐

本案方证抓手
柴胡桂枝干姜汤要抓的主证
一、必见证
①口干、口苦，代表少阳有郁热、有伤津；
②便溏、便稀、不成形、或大便干结、或先干后溏，或常常有刺激症状，或者下肢凉、怕冷等。
二、或然证
头汗出、困乏、烦躁、失眠等。

当归芍药散在本案中的可见证
一、妇人腹痛：为腹部肠管痉挛性疼痛，为芍药证的阵发性、痉挛性脏器疼痛，非气滞胀痛，可延伸为肠管刺激征的腰腹下坠，里急后重等症。
二、腹部肿胀不适。
“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。岳美中《岳美中医案集》:“此方之证，腹中挛急而痛，或上迫心下及胸，或小便有不利，痛时或不能俯仰。腹诊:脐旁拘挛疼痛，有的推右则移于左，推左则移于右，腹中如有物而非块，属血血与水停滞。方中芎、归、芍药和血舒肝，益血之虚；苓、术泽泻运脾胜湿，除水之气。方中多用芍药，芍药专主拘挛，取其缓解腹中急痛。合用之，既疏瘀滞之血，又散郁蓄之水。服后小便或如血色，大便或有下水者，系药中病，是佳兆，应坚持多服之。”
本案提示，腹胀为血与水瘀停滞，血瘀与脾虚运化失调所致。服药后腹泻加重，系药中病，是佳兆，患者讲拉肚子后腹胀减轻，腹部轻松，说明利水有效，故继续服用。