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从三例病案谈经方学用体会

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发表于 2013-10-21 22:21:18 | 显示全部楼层 |阅读模式

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案一:陈某,男,16岁,半年前开始头昏头痛,两月前因感冒高热,头痛陡然加剧,伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难,经急救后,危象消失,但头痛未止。主证是:两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛,疼痛时频吐稀涎,伴咽痛。服丹桅逍遥散合银翘散无效,改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡合吴茱萸汤加味无效,证候如前,更增烦躁不安、口干,连连饮水不能解渴,纳差便稀,患者近几年长期每天坚持下河游泳,常食水果、冰制食品及浓茶等,舌质红,边尖密布小红点,苔白微黄厚腻,脉弦滑略数。
案二:陈某,80岁,行腰椎间盘滑脱固定术后,头痛如裂,痛在巅顶,伴呕吐,以下午为甚,脉弦滑,舌苔黄厚而腻,舌质红,术后第六天未大便。
案三:曹某,女,49岁,头痛十余年,每日必服止痛药方解,且止痛药有加量趋向,自述痛以巅顶及眉棱骨前额为甚,眼胀,痛时有欲呕之感,或自觉欲呕,便即头痛,平时偶有胃胀,口气较重,口苦,舌略红,苔腻黄白相间略厚,脉滑重按有力,略数。

这三个医案均为真实案例,要说明的是前两个案例,均是名家案例,第三个是我的病案,是狗尾续貂,根本不能与前两者相提并论,写在此处只是为了说明我的学习思考过程。三案方药我会逐一写出,但之前请各位想一想,请各位自问,前两例你们会用何方药,两者有何不同。
我的主张是理论与实证并重,两者绝不是对立的,而应是高度统一的才对,我要说明的就是这个,两当然发在这个只重实证,摒弃理论的论坛,恐怕不合适宜,但其实我本人在重实证,方证相对,有是证用是方等方证派的指导下获益非常之多,只是在越来越多的临证后,我觉得,只重方证,只重实证,还是不够的,还得把它上升到理论的高度,当然,这个理论各说各有理,理论本身都不是统一的,这也是各位方证派医家攻诘理论法证派的重点和主要进攻点,但我认为上升到理论高度不是指非要统一到某一派,比如脏腑经络派,气化派等,而是指在学用经方时,除了在看得见摸得着的实证中寻找规律,还应把这规律上升到一定的法则法规中,因为病证是千变万化的,而理论却是形而上的规范,如我用桂枝汤治过很多例自汗病人,效果非常肯定,我抓的方证是汗出恶风脉缓,但我治过最严重的自汗(一昼夜要换二十多件衣服),是一位肺癌患者,其脉却是弦滑有力而数,试问以方证对应的观点怎样看待?我用桂枝汤却是从病机上入手的,因为患者经过西医抢救,脉象恐为某些西药所致,当然实际上这个病例我有很大的侥幸成分,我自己也不是很明白脉滑数有力为何用桂枝汤会效(病人服两剂后,换衣便减为一昼夜四件,但该方我还用了黄芪和桑叶),后来又有一例发热自汗,脉有力,我用桂枝汤、小柴郁汤、柴胡桂枝汤,白虎汤等都没效,但后来被人用当归六黄汤治效了。所以我认为,人体是复杂的,病证是复杂的,单纯的病证谁都能治,但病证单纯者少,兼夹者多,典型的少,非典型的多,典型的桂枝汤谁都会用,非典型的呢?进一步说,非典型到底要“非”到什么程度才算是脱离了桂枝汤的范畴,而成为另一个方证?这恐怕就需要用理论来衡量了吧?我并非来唱方证对应的反调(我自己从中获益很多,所以很感激这个思想给我带来的变化),而是在临证过程有上述疑惑,可能我并非铁杆方证派,而是象某位说的那样是和稀泥的,所以才会有这样的困惑,请各位指证。
再回到上面三个案例,前两例好象主症舌脉都差不多吧,到底有何不同,反正我是疑惑至今,当然如果看了后面的分析,当个事后诸葛,好象也真的恍然大悟,但扪心自问,若让我一开始就辨治,或是一开始就对比两例异同,我是比较疑惑的。
先说前两例,都是主张方证相对的方证派医家的病案,第一个是余国俊先生的,《我的中医之路》195页到198页,方药吴茱萸汤。第二个是黄仕沛先生《经方亦步亦趋录》97页,龙胆泻肝汤,先生小标题是《必辨病机,毋使一叶障目》,可谓振聋发聩。第三个我的病案是吴茱萸汤加天麻川芎泽泻丹皮钩藤,可能会有人说我用方不纯,经方时方一把抓,呵呵,我本来就不是纯方证派,也不纯理论派的,我就是和稀泥的,但这个稀泥和的真好,患者一付即头痛全除,两付之后,病证全好,至今三年未犯。可能我确实运用经方不纯,但我认为该患者欲呕则痛,或痛则欲呕,从方证的角度看,它就是吴茱萸汤证,是其特异性表现,有是证用是方,故我用吴茱萸汤,但该患者又非标准典型的吴茱萸汤证,它兼夹了肝阳上亢,肝气夹胃中浊阴湿热上冲,故我用天麻等药,所以我认为理论和方证原本就是统一的,为何要分开,为何不能和稀泥?

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发表于 2013-10-21 23:03:43 | 显示全部楼层
我也有同感。
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发表于 2013-10-22 01:46:49 | 显示全部楼层
三方共有症候:舌红,舌苔黄白腻,脉滑。如只按方证相对是不会用昊吴茱萸汤的。[s:190]
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读古人书看今人病。灵

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发表于 2013-10-22 08:46:49 | 显示全部楼层
看的头晕目眩,请作者注意分节。
三因证治。活泼用药。
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发表于 2013-10-22 10:30:15 | 显示全部楼层
胡希恕老经验:吴茱萸本为热药,但若有吴茱萸证而同时兼热象时,如口渴、舌躁、苔黄、脉滑等,常用药对为  “吴茱萸+石膏”。故,干呕吐涎沫而头痛者,若兼有躁热象,首选之方,仍是吴茱萸汤,但要加石膏。同理,若吴茱萸证兼见少阳证,则依证选用柴、芩等品加入;若吴茱萸证兼见黄连证,可加黄连,此时方中有“吴茱萸+黄连”的药对,朱丹溪常用此药对,是左金丸的基础药对。
综上,若主证见吴茱萸汤证,则当然以吴茱萸汤为主方,依兼证不同而进行加味,但一般加味不要超过3味药,否则主次不明,疗效不好。

常见的吴茱萸汤加味法,有如下几种:
吴茱萸汤+石膏;
吴茱萸汤+柴胡、黄芩;
吴茱萸汤+黄连;
上述加味法,均能见寒热错杂之象,故寒热并用。
以上的加味,多见吴茱萸汤与寒药同用,还有一经典合方“当归四逆加吴茱萸生姜汤”,则是内外皆寒之证,故两热药方子相合。

类似小柴胡汤+吴茱萸的用法也有,但此时少阳证为主证,吴茱萸证为兼证,谁主谁次,不可颠倒。
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发表于 2013-10-22 11:11:14 | 显示全部楼层
不明白为何总有人认为方证派是不讲理论的。不可思议。
方证相应又不仅仅是方症相应。不过切入点在症,更重证据。理论更新多有异传统理论而已。

我看笼统地说,所有的中医都是方证相应派,侧重点有差异侧重程度不同而已。理法派不讲症如何理法分析,难道开方都是调体质?所谓方证派大家各人对传统理论侧重也有差异,或多或少。有些则基本不用传统理法而已,但也绝不是没有理论。黄教授的体质学说不是理论?那是什么东东?胡老、刘老三部病位学说不是理论又是什么?哪个所谓的方证派大家是没有理论的?这些人的头脑难道学不懂传统理法?开玩笑吧?

过去时代出现的新理论如今多变成了传统理论。
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发表于 2013-10-22 13:33:53 | 显示全部楼层

回 仲景故乡人 的帖子

仲景故乡人:胡希恕老经验:吴茱萸本为热药,但若有吴茱萸证而同时兼热象时,如口渴、舌躁、苔黄、脉滑等,常用药对为  “吴茱萸+石膏”。故,干呕吐涎沫而头痛者,若兼有躁热象,首选之方,仍 .. (2013-10-22 10:30) 
经验之谈
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发表于 2013-10-22 13:45:25 | 显示全部楼层
第二案看不明,难道单纯是舌质红,苔黄厚腻,没有其它佐证?
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发表于 2013-10-22 16:29:30 | 显示全部楼层
案一:开始时典型的吴茱萸汤证,咽痛,加桔梗甘草汤----头痛呕吐,疼痛时频吐稀涎,伴咽痛
后误治,还是吴茱萸汤证在,只是烦躁口渴,可加石膏。
案二:术后头痛,呕吐(不知呕吐物性状情况),六天不大便,脉像实等。可用:桃核承气汤
案三:头痛欲呕吐,但没有呕吐,柴胡剂可用,大柴胡汤证比较可靠
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发表于 2013-10-23 09:49:36 | 显示全部楼层
其实许多时方,其用药规律都是经方的法度,经方的框架可以说是:疏而不漏!
因为我们大多数学习中医,都是最初以时方派为主导,后来开始学习经方,尝到经方的妙处,但又有一些时方的体会,临床中难免经方时方夹杂使用,这是非常正常的。
但是严格来说,按照经方思维,任何疾病都可以在经方六经框架内治疗。经方真正学习到了较高境界,是可以在仲景方药基础上,按照经方思维“拼接”出新的经方来运用,这种新的经方一定也是非常高效的!
但这样的人的天资真是百里挑一,而且需要大量临床磨练,二者缺一不可。
随着经方热潮,今后一定会更多地出现黄煌先生这样的大师,是百姓之幸,也是我们这些经方实施者之福。
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