从三例病案谈经方学用体会

今原

案一：陈某，男，16岁，半年前开始头昏头痛，两月前因感冒高热，头痛陡然加剧，伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难，经急救后，危象消失，但头痛未止。主证是：两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛，疼痛时频吐稀涎，伴咽痛。服丹桅逍遥散合银翘散无效，改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡合吴茱萸汤加味无效，证候如前，更增烦躁不安、口干，连连饮水不能解渴，纳差便稀，患者近几年长期每天坚持下河游泳，常食水果、冰制食品及浓茶等，舌质红，边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数。
案二：陈某，80岁，行腰椎间盘滑脱固定术后，头痛如裂，痛在巅顶，伴呕吐，以下午为甚，脉弦滑，舌苔黄厚而腻，舌质红，术后第六天未大便。
案三：曹某，女，49岁，头痛十余年，每日必服止痛药方解，且止痛药有加量趋向，自述痛以巅顶及眉棱骨前额为甚，眼胀，痛时有欲呕之感，或自觉欲呕，便即头痛，平时偶有胃胀，口气较重，口苦，舌略红，苔腻黄白相间略厚，脉滑重按有力，略数。

这三个医案均为真实案例，要说明的是前两个案例，均是名家案例，第三个是我的病案，是狗尾续貂，根本不能与前两者相提并论，写在此处只是为了说明我的学习思考过程。三案方药我会逐一写出，但之前请各位想一想，请各位自问，前两例你们会用何方药，两者有何不同。
我的主张是理论与实证并重，两者绝不是对立的，而应是高度统一的才对，我要说明的就是这个，两当然发在这个只重实证，摒弃理论的论坛，恐怕不合适宜，但其实我本人在重实证，方证相对，有是证用是方等方证派的指导下获益非常之多，只是在越来越多的临证后，我觉得，只重方证，只重实证，还是不够的，还得把它上升到理论的高度，当然，这个理论各说各有理，理论本身都不是统一的，这也是各位方证派医家攻诘理论法证派的重点和主要进攻点，但我认为上升到理论高度不是指非要统一到某一派，比如脏腑经络派，气化派等，而是指在学用经方时，除了在看得见摸得着的实证中寻找规律，还应把这规律上升到一定的法则法规中，因为病证是千变万化的，而理论却是形而上的规范，如我用桂枝汤治过很多例自汗病人，效果非常肯定，我抓的方证是汗出恶风脉缓，但我治过最严重的自汗（一昼夜要换二十多件衣服），是一位肺癌患者，其脉却是弦滑有力而数，试问以方证对应的观点怎样看待？我用桂枝汤却是从病机上入手的，因为患者经过西医抢救，脉象恐为某些西药所致，当然实际上这个病例我有很大的侥幸成分，我自己也不是很明白脉滑数有力为何用桂枝汤会效（病人服两剂后，换衣便减为一昼夜四件，但该方我还用了黄芪和桑叶），后来又有一例发热自汗，脉有力，我用桂枝汤、小柴郁汤、柴胡桂枝汤，白虎汤等都没效，但后来被人用当归六黄汤治效了。所以我认为，人体是复杂的，病证是复杂的，单纯的病证谁都能治，但病证单纯者少，兼夹者多，典型的少，非典型的多，典型的桂枝汤谁都会用，非典型的呢？进一步说，非典型到底要“非”到什么程度才算是脱离了桂枝汤的范畴，而成为另一个方证？这恐怕就需要用理论来衡量了吧？我并非来唱方证对应的反调（我自己从中获益很多，所以很感激这个思想给我带来的变化），而是在临证过程有上述疑惑，可能我并非铁杆方证派，而是象某位说的那样是和稀泥的，所以才会有这样的困惑，请各位指证。
再回到上面三个案例，前两例好象主症舌脉都差不多吧，到底有何不同，反正我是疑惑至今，当然如果看了后面的分析，当个事后诸葛，好象也真的恍然大悟，但扪心自问，若让我一开始就辨治，或是一开始就对比两例异同，我是比较疑惑的。
先说前两例，都是主张方证相对的方证派医家的病案，第一个是余国俊先生的，《我的中医之路》195页到198页，方药吴茱萸汤。第二个是黄仕沛先生《经方亦步亦趋录》97页，龙胆泻肝汤，先生小标题是《必辨病机，毋使一叶障目》，可谓振聋发聩。第三个我的病案是吴茱萸汤加天麻川芎泽泻丹皮钩藤，可能会有人说我用方不纯，经方时方一把抓，呵呵，我本来就不是纯方证派，也不纯理论派的，我就是和稀泥的，但这个稀泥和的真好，患者一付即头痛全除，两付之后，病证全好，至今三年未犯。可能我确实运用经方不纯，但我认为该患者欲呕则痛，或痛则欲呕，从方证的角度看，它就是吴茱萸汤证，是其特异性表现，有是证用是方，故我用吴茱萸汤，但该患者又非标准典型的吴茱萸汤证，它兼夹了肝阳上亢，肝气夹胃中浊阴湿热上冲，故我用天麻等药，所以我认为理论和方证原本就是统一的，为何要分开，为何不能和稀泥？

南越

我也有同感。

暖风

三方共有症候:舌红，舌苔黄白腻，脉滑。如只按方证相对是不会用昊吴茱萸汤的。[s:190]

四月茵陈

看的头晕目眩，请作者注意分节。

仲景故乡人

胡希恕老经验：吴茱萸本为热药，但若有吴茱萸证而同时兼热象时，如口渴、舌躁、苔黄、脉滑等，常用药对为  “吴茱萸+石膏”。故，干呕吐涎沫而头痛者，若兼有躁热象，首选之方，仍是吴茱萸汤，但要加石膏。同理，若吴茱萸证兼见少阳证，则依证选用柴、芩等品加入；若吴茱萸证兼见黄连证，可加黄连，此时方中有“吴茱萸+黄连”的药对，朱丹溪常用此药对，是左金丸的基础药对。
综上，若主证见吴茱萸汤证，则当然以吴茱萸汤为主方，依兼证不同而进行加味，但一般加味不要超过3味药，否则主次不明，疗效不好。

常见的吴茱萸汤加味法，有如下几种：
吴茱萸汤+石膏；
吴茱萸汤+柴胡、黄芩；
吴茱萸汤+黄连；
上述加味法，均能见寒热错杂之象，故寒热并用。
以上的加味，多见吴茱萸汤与寒药同用，还有一经典合方“当归四逆加吴茱萸生姜汤”，则是内外皆寒之证，故两热药方子相合。

类似小柴胡汤+吴茱萸的用法也有，但此时少阳证为主证，吴茱萸证为兼证，谁主谁次，不可颠倒。

汤一笑

不明白为何总有人认为方证派是不讲理论的。不可思议。
方证相应又不仅仅是方症相应。不过切入点在症，更重证据。理论更新多有异传统理论而已。

我看笼统地说，所有的中医都是方证相应派，侧重点有差异侧重程度不同而已。理法派不讲症如何理法分析，难道开方都是调体质？所谓方证派大家各人对传统理论侧重也有差异，或多或少。有些则基本不用传统理法而已，但也绝不是没有理论。黄教授的体质学说不是理论？那是什么东东？胡老、刘老三部病位学说不是理论又是什么？哪个所谓的方证派大家是没有理论的？这些人的头脑难道学不懂传统理法？开玩笑吧？

过去时代出现的新理论如今多变成了传统理论。

木星

仲景故乡人:胡希恕老经验：吴茱萸本为热药，但若有吴茱萸证而同时兼热象时，如口渴、舌躁、苔黄、脉滑等，常用药对为  “吴茱萸+石膏”。故，干呕吐涎沫而头痛者，若兼有躁热象，首选之方，仍 .. (2013-10-22 10:30) 

经验之谈

邱yong

第二案看不明，难道单纯是舌质红，苔黄厚腻，没有其它佐证？

yiguiran

案一：开始时典型的吴茱萸汤证，咽痛,加桔梗甘草汤----头痛呕吐，疼痛时频吐稀涎，伴咽痛
后误治，还是吴茱萸汤证在，只是烦躁口渴，可加石膏。
案二：术后头痛，呕吐（不知呕吐物性状情况），六天不大便，脉像实等。可用：桃核承气汤
案三：头痛欲呕吐，但没有呕吐，柴胡剂可用，大柴胡汤证比较可靠

云天世界

其实许多时方，其用药规律都是经方的法度，经方的框架可以说是：疏而不漏！
因为我们大多数学习中医，都是最初以时方派为主导，后来开始学习经方，尝到经方的妙处，但又有一些时方的体会，临床中难免经方时方夹杂使用，这是非常正常的。
但是严格来说，按照经方思维，任何疾病都可以在经方六经框架内治疗。经方真正学习到了较高境界，是可以在仲景方药基础上，按照经方思维“拼接”出新的经方来运用，这种新的经方一定也是非常高效的！
但这样的人的天资真是百里挑一，而且需要大量临床磨练，二者缺一不可。
随着经方热潮，今后一定会更多地出现黄煌先生这样的大师，是百姓之幸，也是我们这些经方实施者之福。