阅读《脾胃论》心得体会

杏林布医书生

   阅读过《伤寒论》的小伙伴们都知道，仲景无论在治疗何种病证时，无不用大枣、甘草、党参等药兼顾着胃气，可见胃气的盛衰在治疗过程中的重要性。金元四大家之一的李杲被后世誉为“补土派”，也是一个非常重视脾胃的医家，而且还开宗立派了。在好奇心的驱使下，我开始了阅读《脾胃论》之旅。

   

   李杲的师傅是张元素，对《内经》颇有研究，自然李杲对《内经》思想的研究以及推崇也源于他的师傅。《脾胃论》开篇就引用了许多《内经》的言论告诉我们脾胃的重要性，如“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，浊气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏。”。接着利用五行学说阐述了脾胃与其他四脏肝、心、肺、肾在生理、病理上的关系。最后结合运气学说强调在临床用药时应酌情加入相应季节的药物，如冬日加入肉桂、长夏加入黄芩、石膏之类。通过这些理论的论述，基本把自己的学术思想讲得明明白白，目的为了告诉大家，我这理论也不是空想的，实实在在地有理论根据。

   对于脾胃功能的损伤，李杲认为不外乎两个原因：一为饮食所伤，一为劳倦所伤，即使是外感，也是由于素体的脾胃虚弱导致。饮食所伤又可以细分为过饱、过饥、五味的偏嗜等。特别是现代人，由于生活水平的提高，几乎都有胃病。如过多的美味食物摄入，导致脾胃的消化负担过重，从而引起了功能的损伤；或者一些女性因减肥而减少食物的摄入，亦会损伤脾胃的功能。劳倦伤脾胃则又包括了房劳、过度的体能损耗、喜怒忧思悲恐惊等情绪的过度。如某些职业需要值夜班，彻夜不能寐，这类人脾胃的功能也会因此慢慢耗损；过于纵欲的人亦会日渐损伤脾胃；情绪的过喜、过悲等亦是。由此看来，许多疾病在治疗上从脾胃入手而治愈也不是没道理的。

   以上是一些理论的东西，接下来重点看看这位李大师是怎么治的。

   通过上述李杲的理论可以看出，治疗上重点是治疗脾胃的。李杲认为脾胃功能受损后容易产生“阴火”，所谓的“阴火”多指的是“心火、相火（肾火或者肝火）”。怎么去理解呢？通俗地说就是熬夜后突然脸上爆痘了；搓了顿自助火锅后口腔溃疡了、喉咙痛了、拉肚子了等等。他还认为脾胃虚弱之后人的中气就会下陷，也可以理解为元气下陷。如他所说，“火气与元气不两立”，元气又来源于脾胃，既然脾胃功能受损了，自然元气生成不足，那么火气就多了，火气占据了主导，元气就退居幕后了，便是元气下陷了。

    分析完上述这些后，依据李杲的组方思路可得出以下组方方程式：甘温补脾胃药（黄芪、白术、人参、甘草类）+升举元气药（柴胡、升麻、羌活、独活、葛根类）+少许苦寒泻火药（黄芩、黄连、黄柏、石膏类）+时令药（如冬日加少许肉桂、长夏加入少许石膏等）。根据这个方程式确立下来方子结构后，再根据病人的具体情况酌情加减，如从四物汤、四君子汤、五苓散、平胃散等方中摘取一二味加入，如小便不利而口渴加茯苓、泽泻；又或根据病人“阴火”的多寡选择苦寒药的用量等。

   至此，对于《脾胃论》便有了大致的了解。但是，让我感到又惊喜又意外的是，这样的组方思路有点似曾相识。于是我掏出了张仲景的小柴胡汤。按照李杲的组方方程式去理解，小柴胡汤的组成不就是半夏、生姜、大枣、甘草、人参（补脾胃）+柴胡（升举阳气）+黄芩（苦寒泻火）。由此看来，李杲虽然其学术思想的理论依据来源于《内经》、《难经》，但是他在临证时还是心心念念着《伤寒论》的。由此我还联想到了半夏泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸这些方子，这类方子的病机有个笼统的词语，叫上热下寒或者说寒热错杂。

    对于李杲来说，后世最熟悉、用得最多的就是补中益气汤，但是，他的另外一个方子补脾胃泻阴火升阳汤却令我更加印象深刻。这个方子的组成如下：柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、石膏。在我跟诊的过程中，遇到一些脸上长痘痘、大便不成形、手脚冷的患者时，老师会对在一旁跟诊的学生说，这人有“阴火”。当时我很疑惑，这个人不就是半夏泻心汤证嘛，“阴火”是个啥？接着老师便起手写下黄芪、白术、党参、山药、升麻、葛根、柴胡、黄芩、干姜等药物，还不忘说一句，药物太温补，不加清热药会补出火。

    除了痘痘这个病的治疗，还有如男性的阳萎、早泄，女性的不孕、许多脾胃病等都可以参照这个思路去治疗，而不是一味的补肾壮阳、健脾和胃而已。至于选择仲景方还是其他后世方便仁者见仁、智者见智了。

    后世曾有“外感宗仲景，内伤法东垣”之说，可见《脾胃论》的地位之高。不过它也不是十全十美的，里面也有一些方子或者理论需大家阅读时细细揣摩、明辨其是非。心中如若没有装下仲景，容易见山是山，见水是水，难得东垣之法。

    以上是我对于《脾胃论》的认识，观点或有偏颇，还待日后临床印证。

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梦回杏林

　　
　　研习深入，见解中肯，谢谢老师分享，学习了。

　　还有个经方李东垣应该仔细研究过：《金匮要略》｛虚劳血痹篇｝中主“虚劳诸不足，风气百疾”的［薯蓣丸］。
　　
　　虚而生火，郁而生火，陷而生火，即为阴火。
　　虚则补之，郁则发之，陷则升之，即为正治。
　　
　　不仅不是｛一味的补肾壮阳、健脾和胃｝。
　　也不能〈一味的和解寒热／清上温下〉：［半夏泻心汤］用于｛胃热脾寒｝、［乌梅丸］用于｛肝热肾寒｝，皆属纯治里证的方子。

　　而应该｛调畅枢机／勾通表里｝，恢复｛脏腑气化／营卫运行｝的｛正常生理机能｝，才能治本。

　　营卫之气（精微）生成于中焦脾胃、布散于上焦心肺；纳藏于下焦肝肾。
　　一气周流，则虚得补、郁得通、陷得升。

　　《黄帝内经·灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气……”。
　　正如现代医学对“生命活动”的定义一样：有机体利用营养物质进行新陈代谢的过程。
　　

杏林布医书生

梦回杏林 发表于 2021-10-31 16:24
　　
　　研习深入，见解中肯，谢谢老师分享，学习了。

对于寒热错杂类的方子，病机的差异还是非常大的，如乌梅丸证与半夏泻心汤证，临证时还需仔细鉴别。感谢完善与指点~

梦回杏林

杏林布医书生 发表于 2021-10-31 21:13
对于寒热错杂类的方子，病机的差异还是非常大的，如乌梅丸证与半夏泻心汤证，临证时还需仔细鉴别。感谢完 ...

　　相互学习

梦回杏林

　　
　　　刚看到《中华养生大成》｛中医养生绪论｝〈中医养生学中的诸子思想〉中的一段话：

　　《子华子·北宫意问第九》说：“营卫之行，无失厥常，六府化谷，津液布物，故能长久而不敝。流水之不腐，以其游故也；户枢之不蠹，以其运故也。”

　　跟《黄帝内经》的［营卫运行／脏腑气化］理论高度吻合。

　　《素问·调经论》提出“百病皆生于气” 的观点，认为“怒则气上”、“喜则气缓”、“悲则气消”、“恐则气下”、“惊则气乱”、“思则气结”。
　　《丹溪心法》也说：“气血冲和，百病不生；一经怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。

　　风药有｛疏散外邪／发越阴火／升阳举陷／调畅气机／化解湿热｝等诸多功效。
　　李东垣善用风药，《脾胃论》中的方子重视调脾胃气机、尤其重升发脾之清阳。
　　降胃泄浊的药用得少，大概是因为｛升清｝本身就有一定的促进降浊的功效吧。

　　但李东垣并非只善用风药和升散温补之法，在他的其它著作中，有不少重用｛清热／降气／破瘀／攻下｝之法及相应药物且如今仍然在广泛使用的名方，比如：

　　１、《医学发明》［天台乌药散］（天台乌药15、木香15、茴香15、青皮15、良姜15、槟榔2个、川楝子10个、巴豆70粒 (研细，每服3克，温酒送下)）

　　２、《医学发明》［复元活血汤］（柴胡15、萎根9、当归9、红花6、甘草6、炮山甲6、酒大黄30、桃仁12）

　　３、《兰室秘藏》［当归六黄汤］（当归9、生地黄9、熟地黄9、黄连9、黄芩9、黄柏9、黄耆18）

　　４、《兰室秘藏》［滋肾通关丸］（知母400、黄柏400、肉桂40）

　　５、《兰室秘藏》［清胃散］（当归身6、黄连3、生地15、丹皮9、升麻3）

　　６、《兰室秘藏》［枳实消痞丸］（干姜3、炙甘草6、麦芽曲6、茯苓6、白术6、半夏曲12、人参12、厚朴12、炙枳实15、姜黄连15 (研细汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大，每服50-70丸)）

　　７、《内外伤辨感论》［枳实导滞丸］（大黄30、麩炒枳实15、神曲15、黄芩10、黄连10、白术10、泽泻6、(研细汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大，每服50-70丸，空腹温水送)）

　　

haha

张仲景外感伤寒论，内伤金匮要略，张仲景的内伤作品有明确的疾病分类和证治法则。我国最早提出“金元四大家”名称的是元末明初著名的文学家宋濂。 李东垣的内伤理论对疾病没有明确的分类，解说理论内容过多，并不像临床家的作品。

杏林布医书生

haha 发表于 2021-11-1 17:30
张仲景外感伤寒论，内伤金匮要略，张仲景的内伤作品有明确的疾病分类和证治法则。我国最早提出“金元四大家 ...

确实理论比较多。伤寒论并不只是治外感的

杏林布医书生

梦回杏林 发表于 2021-11-1 08:30
　　
　　　刚看到《中华养生大成》｛中医养生绪论｝〈中医养生学中的诸子思想〉中的一段话：

嗯，感谢分享~。李东垣其他著作尚未拜读。不过在《脾胃论》下卷中的一些方子，如备急丸，感应丸、神应丸等便是这样的思路的~

宝葫芦0508

我对李东垣《》内外伤辩惑论》中的一句话印象深刻：惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻阴火则愈。

杏林布医书生

宝葫芦0508 发表于 2021-11-4 08:33
我对李东垣《》内外伤辩惑论》中的一句话印象深刻：惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻阴火则愈。 ...

嗯，对的。不过泻阴火运用甘寒还是苦寒临证需要仔细去识别了