微言处方与病机

林三

       近来胡乱看些病案，从一剂知两剂已到几番易方才见疗效之中，都常常与之稍有意见不合，尽管疗效都很好。在下并不是想标新立异，只是想和诸位交流这种情况你是怎么看？
       比如张有俊的《经方临证集要》桂枝汤证1，中风案：男，48岁，恶寒发热，头痛，微汗出，胸闷，欲呕，舌苔薄白，脉微略数，重按无力。处方：桂枝9白芍9 生姜6炙甘草6大枣4枚清半夏9克，一剂热退，自觉头晕，不思食。前方去半夏加麦芽9克，一剂而愈。先说欲呕，桂枝汤证本有干呕，其病机是正气抗邪于表，不能顾护于里而升降失调，要加半夏不如加重生姜好些吧？二、胸闷脉微是不是提示正气已虚，不思饮食是不是胃气未复？麦芽是否可有可无？那按桂枝汤原方可否？喝点生姜葱白红糖汤呢？或者吃一片扑热息痛如桂枝汤法将息又如何？
       回归正题。很多时候、很多医案病例，具有伤寒杂病论某汤方证，医者处以相应对汤方，再按个人见解加味，有用的没用的加，就算合并一二个方，只要对病机主药框架不构成反作用，临床疗效还是有的。加味加方及剂量对病机主药框架危害大的效果就小、见效就慢。或如果不用经方而用时方，只要作用方向一样，往往也收效甚大的。有时候用了二三个不对应的汤方，合方以后却对病机或多或少的改善，于是疗效就有了，因此中医治病，十个医生十个不一样的处方就在情理之中。
       所以处方须先明病机，就像李国栋老师给我们讲的桂枝去桂加茯苓白术汤，去桂是不让它危害“心下有水无汗不能攻表”的病机，你想加其他的药，只要不对病机造成危害，加加也无妨，滥用药物而已，而加味过多，就难以把握其方子的功效作用。
        有些时候，我用中医病机理论指导应用西药。比如：腹泻发高热，脉弱，我先补足水分再用退烧药。急性扁桃体腺坏死，脉见沉细，但欲寐，这病抗生素要用一个礼拜以上，所以如果病人不想喝中药，我就不给治。
       处了方而对病机一知半解，一旦疗效不佳，就容易转方，常常越转越远，不过也会有转着转着出现了能理解的病机而一方定江山的。而对病机认识清楚，则会加重药量或加重药性，而少走弯路。
       处方如能少用一味药就不用，理解应用一味药的同时，想办法弄清楚应用它的禁忌，这样我们就可以尽最大的努力不让处方用药对病机造成反作用，早日练成味简力宏的境界。

lj200719

我到觉得你上述医案是柴胡证

邱yong

中医入门易，成则难亦。

江河海

比如张有俊的《经方临证集要》桂枝汤证1，中风案：男，48岁，恶寒发热，头痛，微汗出，胸闷，欲呕，舌苔薄白，脉微略数，重按无力。

胸闷，脉数无力，能否去掉桂枝汤中的白芍？

林三

我也这么想。

六成

道理是这样,但有时我们认为的方证相应有主观性,与知识,临证,素养有很大关系.教材所说的病机与刘渡舟老先生所说的知机有高下之别.

jinhuashan

所言极是！临床就是这样十个医生十个方！但临床真正明病机的又有几个啦？