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从一例失败医案总结口渴病机

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发表于 2021-8-28 11:06:55 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  某日,机缘巧合下得以给一位口渴多年的中年患者处方用药。其大致情况如下:该位中年妇女口渴多饮已逾10年,西医未能查找出病因,建议其寻求中医药治疗。但令她失望的是,多处求医问药而未能收获良效,为此颇为苦恼。经仔细询问得知,平日口渴饮水而不解,无寒温偏嗜,口舌干燥。平素怕冷,手足偏凉,冬日尤甚。大便2-3天/次,时硬时溏。性情急躁。舌淡暗,苔白,脉沉细。其人体型适中,面色亦如常人。试投以乌梅丸合瓜蒌牡蛎散:乌梅30克,细辛5克,干姜10克,黄连5克,黄柏10克,当归10克,花椒10克,炮附子10克,桂枝10克,党参15克,天花粉15克,生牡蛎15克  ×5剂。

服上方3剂后告知口渴症状加重,舌苔亦转厚,大便不通畅。遂更改思路而处以柴胡桂枝干姜汤加味:柴胡20克,桂枝10克,干姜10克,天花粉15克,生牡蛎15克,黄芩10克,五味子10克,麦冬15克,党参15克,生甘草10克  ×5剂

服完5剂后,诉大便通畅,舌苔变薄,口渴症状仍未见改善。予上方去麦冬,生甘草、干姜易为炙甘草、炮姜,余同。

服药3剂后诉口渴症状较前有改善,但不明显。于上方加入生石膏40克,嘱其继予5剂。后患者未予反馈,考虑效果亦不佳。

由于技艺不精,未能解除患者病痛,仍需继续研究、努力。于是试着总结了《伤寒论》中关于口渴一症仲景的论述,试着捋一捋~

仲景关于口渴的论述颇多,但究其本质,不外乎两个。一个是人体津液不足引起的口渴;一个是人体无法吸收津液或者说布散津液引起的口渴
        
下面从六经中的口渴以及其他口渴两大类简单总结一下。
太阳病:纯太阳病证不涉及口渴症状表现。
阳明病:此为在里实热性病证。其口渴是其典型症状表现之一,由于里热太盛而灼伤津液,人体津液不足导致口渴症状的发生。津液耗伤较轻微则伴口舌干燥,严重者则出现大便干结。治疗上也明确给出了对应的方子。如“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”;“伤寒,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”。
少阳病:少阳病证中口渴症状也是十分常见的,虽然少阳病提纲中并未涉及,但小柴胡汤证、柴胡桂枝干姜汤证中均有口渴表现。小柴胡汤条文下有个加减描述:若渴,去半夏,加人合前成四两半,天花粉四两。对于条文下的加减法,各家众说纷纭。大致分为两类说法,有的认为非仲景本意,乃后人所作;亦有认为正是仲景所云。但不管怎样,邪气进入半表半里说明人体表的正气是不足以抗邪的,腠理被打开,汗出亦不足以祛邪外出的。故小柴胡汤中的甘草、大枣、生姜、人参均为补胃之药,以助津液的产生。从这个角度看,小柴胡汤中的口渴不是一个主要症状表现,不一定会出现,是个可有可无的或然症。因为当人体津液充足时,便不会出现。加入党参只是未雨绸缪而已,故徐灵胎认为小柴胡汤中最妙不过人参。而对于柴胡桂枝干姜汤中的口渴我们可以从经文出发去理解“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”。人得了伤寒病后,经过发汗、泄下后而出现小便不利、口渴、心烦、往来寒热、胸胁满微结,这些皆为虚热上冲之表现,治不得法而导致邪热停留在人体半表半里,邪热消耗津液则出现了口渴,但胃的功能并未受到太大的损伤。因此,临床表现中仍是一派阳证。
太阴病:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒如也,当温之,宜服四逆辈。”。太阴病证极少出现口渴表现,若有出现则非单一太阴病证。
少阴病:与太阴病相对的恰好有另一条经文“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。”。少阴、太阴病人均为平素津液较少之人,两者亦均有下利表现,然而却并非均有口渴表现。其原因在于少阴病证为在表的阴证,即使人平素津液少且人的正气虚弱,但一点星星之火亦会引起津液的严重耗伤,故而引起口渴,因此后云饮水自救。
厥阴病:厥阴病提纲中即明确提出“消渴”,暗示该类病证患者饮水多。厥阴病证跟少阳病证的口渴病机一致,均为邪热耗伤,其区别在于厥阴病的人素体津液较少,人体机能代谢较差,故整体表现出半表半里的阴证。

综上,六经病证中的口渴表现的病机皆为邪热耗伤了津液所致,不同之处在于本身津液的多寡,从而会反应出阴、阳两种病象。下面还有一些特殊的“口渴”:
        
水饮所致口渴:如小青龙汤、五苓散、茯苓甘草汤、小半夏汤、茯苓泽泻汤等的口渴。虽然病机同为水饮,但对于仲景这个细节狂魔来说,各方证之间又是同中有异的。
(1)小青龙汤类:此类水饮主要影响了肺治理水道的功能,导致机体津液不能上承而出现的口渴,但程度一般不严重,甚至有时并不表现出来。故小青龙经文的渴非必见证。此种饮兼寒,且以寒为主。此种渴可以理解为如夏日嚼冰后的口渴感
        
(2)五苓散类:该类方证亦体内有寒湿,但以湿气为主,寒是其次。五苓散中的泽泻是一非常有力量的祛水利尿药。《神农本草经》记载:泽泻味甘,寒。主风寒湿痹,乳难。消水,养五脏,益气力,肥健。这类水饮已经严重影响了人体水液代谢功能。可以简单理解为主要为水饮停留在组织、皮肤间隙间、淋巴系统或者如中医说的三焦功能受损,水饮停滞其中。最终的结果都是导致身体有水而无法正常发挥作用,故五苓散证现烦渴,或虽渴,但饮水却不受。五苓散证最要鉴别的方证就是茯苓甘草汤证,仲景以渴与不渴而区别开,“汗出而渴者五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。”,茯苓甘草汤的水饮亦主要停留于三焦中,但因侵犯机体或者程度较轻,故机体机能尚可代偿,故反倒不觉渴。
        
(3)小半夏汤类:该类水饮主要影响了脾胃的功能,或者说水饮停滞在胃中过多,超过了脾胃的运化能力,但脾胃的功能未有大的损伤。主要见于金匮要略痰饮篇论述中,如“先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。”;“胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。”等。病者虚象并不明显,临床可见患者自觉胃中有咕噜声或者医生闻及振水声。

  (4)瓜蒌瞿麦丸类:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”;“小便不利者,有水气,其人若渴,栝蒌瞿麦丸主之。”。这类水饮主要停滞的部位在下焦,多为肾或者说泌尿系统出了问题导致的水饮停滞,肾气虚损则不能化气行水,故而水液亦不得上承而供给机体。故产生口渴感。
        
  (5)己椒苈黄丸类:腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。”。此类水饮程度则比以上更甚了,已经远远超出了机体的代偿能力,且各脏腑功能也有受损,水饮蓄积在机体的腹腔中,机体得不到濡养,故出现口舌干燥感。念正气尚在,峻下水饮。

  (6)大陷胸汤类:“太阳病,重发汗而复下之, 不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。”,此病机为邪热与水饮互结中焦。本身邪热即可耗伤津液造成口渴,如阳明证,更兼水饮停滞,则是雪上加霜。一方面水饮停滞过甚造成机体代谢水饮能力的耗损,另一方面邪热耗伤机体正常津液,故病情非常危重而出方大陷胸汤。而若水热互于下焦,胶着程度较轻,且机体代谢水液能力尚可,津液尚足,则有“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”319条:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”。


  瘀血所致口渴:“病人胸满,唇萎舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。”该条经文描述即为典型瘀血证口渴,没有明显寒热征象,但是口燥。临证需与阳明证的口渴作鉴别。若兼杂了热象的话,那么就想把水吞下了,如“阳明病,发热汗出,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”。

  阴虚内热所致口渴:“百合病,渴不差者,瓜蒌牡蛎散主之。”。此类口渴因为机体本身津液不足,从而产生了一种身体内里的虚热。本质都是热耗伤津液,但其素体津液本少。

  最后,仲景还总结了一些非病理性的口渴,如服小青龙汤后出现口渴,是因干姜、细辛、半夏为热药也,少少与之水即可,无需治疗。又如发汗、吐下后,小便少或渴者,待机体津液自然来复,则症状消失,无需治疗。

口渴虽然多作为伴随症状出现,但病机却非常复杂。切不可见渴止渴,当判断出其本质是什么,对其本质下药希望下次再有这样的机会时可以得以解除病家苦恼。

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发表于 2021-8-28 13:18:59 | 显示全部楼层
诊疗后的思考是很难得的,尤其是对治疗失败案例的思考显得更加重要。

文中的结论“六经病证中的口渴表现的病机皆为邪热耗伤了津液所致”是错误的,且与前言“人体津液不足”及“人体无法吸收津液”的本质说法相矛盾而不能自圆其说。

《伤寒论》中的口渴大体上是热渴、虚渴、小便不利渴,三者病机是不同的。

此案盖也是当归四逆汤加减治疗,最初的方向应是正确的,只是选方欠妥,所以胡先生说方证对应是辨证施治的尖端,即使辨证准确最后还得落实到方子上。前几日有一病案与此相近,我给出了三个方剂,瓜蒌瞿麦汤、真武汤、当归四逆汤,当然用药剂量要适当调整,药味亦需适当加减。此案亦同,已然是个阴证,可以用点附子但不能多,不能超过三克。

厥阴病常似少阳证,或者说有少阳证的表现,所以重点是首先确定阴阳!
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发表于 2021-8-28 15:18:09 | 显示全部楼层
口渴,小便异常,都可以理解为水代谢异常,或者局部水代谢异常,水代谢异常应该尝试用解决水代谢异常的办法试试,要是我首先就试用五苓散。

五苓散是双向调节,便秘的人服用五苓散很多人会认为越吃便秘越厉害,事实恰恰相反,便秘的人较长时间服用五苓散后,不仅便秘没变坏,反而会拉出软便
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发表于 2021-8-28 15:56:41 | 显示全部楼层
体内有痰饮类妨碍气化吧
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发表于 2021-8-28 16:17:06 | 显示全部楼层
这样分析很好。
“一个是人体津液不足引起的口渴;一个是人体无法吸收津液或者说布散津液引起的口渴。”是这样的。
问诊当中,没有问及小便的情况。
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发表于 2021-8-28 16:40:33 | 显示全部楼层
伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。(147)
         汤证:柴胡桂枝干姜汤(147)
         处方:柴胡半斤  桂枝三两,去皮  干姜二两  栝楼根四两  黄芩三两 牡蛎二两,熬甘草二两,炙
          右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服汗出便愈。
          这一条论述因伤寒误治而导致的邪传少阳。也可以是从太阳经而来,表有未解,邪已达少阳之表里。
          “胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦”。表有寒,里有寒热往来,
           且夹有小饮,阴津有受伤,“不利”,即从小便可以反映出阴液有所亏损。怎么办?
           用小柴胡汤解少阳,加桂枝、干姜暖经去表里之寒因。 用干姜,而不用生姜。这其中,也有一个寒邪入空腔,对空腔里的胃也有了造成了一些影响,胃的功能方面可能也有不足。
           寒热往来,必生痰积。
           用瓜蒌根即天花粉,能生津液、化小饮,去痰积。牡蛎咸能软坚,配合柴胡能消胁下之痞硬,也能去痰。
           这里没有大枣,有人认为是考虑大枣过于滋滞,不利清和。其实,阴液有损时,加也是可以的。
            柴胡桂枝干姜汤能治寒热往来的发冷恶寒多,发热少的少阳病。是阳性的寒象,不是阳虚的寒象。所以仍是少阳类的病。
            临床上也用来治寒热往来的疟病。
            服柴胡桂枝干姜汤,会出现“初服微烦” 现象,这个反应是正常的。
            “复服,汗出便愈”。不要担心,汗出来了,说明是正胜邪出了,病也就好了。没有说到小便。其实身体功能正常了,小便也就正常了。
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发表于 2021-8-29 05:29:25 | 显示全部楼层
伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(40条)
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发表于 2021-8-29 06:58:58 来自手机发布 | 显示全部楼层
附子理中汤
《赵守真治验回忆录》中有消渴一节,是理中汤证。
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发表于 2021-8-29 12:56:51 | 显示全部楼层
六经归元 发表于 2021-8-29 05:29
伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。( ...

小青龙汤这张方子还是比较温的,按理说口舌干燥口渴是不能用的。

虽然金匮上说病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。但大、小青龙的适应症还是不同的,不能都作为发汗的方子使用,郭生白先生就是将小青龙汤当作发汗剂,所以用量很大,原因很简单量小了发不出汗。而实际上小青龙汤不是发汗剂。

这个病案使用小青龙汤治疗并不贴切。
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发表于 2021-8-29 17:23:01 | 显示全部楼层
心宁2019 发表于 2021-8-29 12:56
小青龙汤这张方子还是比较温的,按理说口舌干燥口渴是不能用的。

虽然金匮上说病溢饮者,当发其汗,大青 ...

受教了,小青龙汤治水的方子,水液不能化而生痰饮。
这个病人脉沉细,当主水,因为病饮水多而不解渴,是水不能气化,以水津四布。这个金匮要略有相关论。温化,不胆有理中汤,或者附子理中汤。此病人大便或溏或干,其内有痰饮不化,出现病的自解反应。
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发表于 2021-8-29 17:41:00 | 显示全部楼层
多谢分享!很有启发!
此案我认为从调阴阳角度入手,用当归四逆汤治疗手足逆冷的问题,如果口干状况没有改善,再据证用方
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 楼主| 发表于 2021-8-30 18:59:47 | 显示全部楼层
心宁2019 发表于 2021-8-28 13:18
诊疗后的思考是很难得的,尤其是对治疗失败案例的思考显得更加重要。

文中的结论“六经病证中的口渴表现的 ...

前言人体津液不足包括了人体自身不足,以及其他因素耗伤人体津液导致不足的,表述得有点不够具体了。确实没错,我当时就是在纠结阴阳,判断不出纠结厥阴还是少阳的,还有一点也是正如您所说的,具体到选方上又不一样了。当归四逆汤我没想到,下次有机会遇到又多一个备用方子了~
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 楼主| 发表于 2021-8-30 19:00:43 | 显示全部楼层
似水年华 发表于 2021-8-29 17:41
多谢分享!很有启发!
此案我认为从调阴阳角度入手,用当归四逆汤治疗手足逆冷的问题,如果口干状况没有改 ...

对的。当归四逆有机会的。当时没想到~
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 楼主| 发表于 2021-8-30 19:03:19 | 显示全部楼层
gzchu 发表于 2021-8-28 15:18
口渴,小便异常,都可以理解为水代谢异常,或者局部水代谢异常,水代谢异常应该尝试用解决水代谢异常的办法 ...

嗯。你的这个思路正如半夏泻心汤类一般治疗下利,但是汉方家大塚敬节有一次却用半夏泻心汤治疗好了妻子的便秘的。这类不典型方证感觉比较难想到。当时也是没有考虑到五苓散方证,
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 楼主| 发表于 2021-8-30 19:05:07 | 显示全部楼层
衡阳唐亚军 发表于 2021-8-28 16:17
这样分析很好。
“一个是人体津液不足引起的口渴;一个是人体无法吸收津液或者说布散津液引起的口渴。”是 ...

确实没有提及到。是我的疏漏。这个患者是正常的,小便正常与否对于辨证确实很关键。
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 楼主| 发表于 2021-8-30 19:08:35 | 显示全部楼层
衡阳唐亚军 发表于 2021-8-28 16:40
伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也, ...

是的,这个方子到底还是治疗阳性病证的。归于少阳类方
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 楼主| 发表于 2021-8-30 19:09:23 | 显示全部楼层
zhuhaoyu123 发表于 2021-8-29 06:58
附子理中汤
《赵守真治验回忆录》中有消渴一节,是理中汤证。

这个我倒没看到过。我去查一下揣摩下思路
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