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本帖最后由 杏林布医书生 于 2021-10-12 12:06 编辑
某日，机缘巧合下得以给一位口渴多年的中年患者处方用药。其大致情况如下：该位中年妇女口渴多饮已逾10年，西医未能查找出病因，建议其寻求中医药治疗。但令她失望的是，多处求医问药而未能收获良效，为此颇为苦恼。经仔细询问得知，平日口渴饮水而不解，无寒温偏嗜，口舌干燥。平素怕冷，手足偏凉，冬日尤甚。大便2-3天/次，时硬时溏。性情急躁。舌淡暗，苔白，脉沉细。其人体型适中，面色亦如常人。试投以乌梅丸合瓜蒌牡蛎散：乌梅30克，细辛5克，干姜10克，黄连5克，黄柏10克，当归10克，花椒10克，炮附子10克，桂枝10克，党参15克，天花粉15克，生牡蛎15克 ×5剂。
服上方3剂后告知口渴症状加重，舌苔亦转厚，大便不通畅。遂更改思路而处以柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡20克，桂枝10克，干姜10克，天花粉15克，生牡蛎15克，黄芩10克，五味子10克，麦冬15克，党参15克，生甘草10克 ×5剂。
服完5剂后，诉大便通畅，舌苔变薄，口渴症状仍未见改善。予上方去麦冬，生甘草、干姜易为炙甘草、炮姜，余同。
服药3剂后诉口渴症状较前有改善，但不明显。于上方加入生石膏40克，嘱其继予5剂。后患者未予反馈，考虑效果亦不佳。
由于技艺不精，未能解除患者病痛，仍需继续研究、努力。于是试着总结了《伤寒论》中关于口渴一症仲景的论述，试着捋一捋~
仲景关于口渴的论述颇多，但究其本质，不外乎两个。一个是人体津液不足引起的口渴；一个是人体无法吸收津液或者说布散津液引起的口渴。 下面从六经中的口渴以及其他口渴两大类简单总结一下。 ①太阳病：纯太阳病证不涉及口渴症状表现。
②阳明病：此为在里实热性病证。其口渴是其典型症状表现之一，由于里热太盛而灼伤津液，人体津液不足导致口渴症状的发生。津液耗伤较轻微则伴口舌干燥，严重者则出现大便干结。治疗上也明确给出了对应的方子。如“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”；“伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”。
③少阳病：少阳病证中口渴症状也是十分常见的，虽然少阳病提纲中并未涉及，但小柴胡汤证、柴胡桂枝干姜汤证中均有口渴表现。小柴胡汤条文下有个加减描述：若渴，去半夏，加人合前成四两半，天花粉四两。对于条文下的加减法，各家众说纷纭。大致分为两类说法，有的认为非仲景本意，乃后人所作；亦有认为正是仲景所云。但不管怎样，邪气进入半表半里说明人体表的正气是不足以抗邪的，腠理被打开，汗出亦不足以祛邪外出的。故小柴胡汤中的甘草、大枣、生姜、人参均为补胃之药，以助津液的产生。从这个角度看，小柴胡汤中的口渴不是一个主要症状表现，不一定会出现，是个可有可无的或然症。因为当人体津液充足时，便不会出现。加入党参只是未雨绸缪而已，故徐灵胎认为小柴胡汤中最妙不过人参。而对于柴胡桂枝干姜汤中的口渴我们可以从经文出发去理解“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”。人得了伤寒病后，经过发汗、泄下后而出现小便不利、口渴、心烦、往来寒热、胸胁满微结，这些皆为虚热上冲之表现，治不得法而导致邪热停留在人体半表半里，邪热消耗津液则出现了口渴，但胃的功能并未受到太大的损伤。因此，临床表现中仍是一派阳证。
④太阴病：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒如也，当温之，宜服四逆辈。”。太阴病证极少出现口渴表现，若有出现则非单一太阴病证。 ⑤少阴病：与太阴病相对的恰好有另一条经文“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。”。少阴、太阴病人均为平素津液较少之人，两者亦均有下利表现，然而却并非均有口渴表现。其原因在于少阴病证为在表的阴证，即使人平素津液少且人的正气虚弱，但一点星星之火亦会引起津液的严重耗伤，故而引起口渴，因此后云饮水自救。 ⑥厥阴病：厥阴病提纲中即明确提出“消渴”，暗示该类病证患者饮水多。厥阴病证跟少阳病证的口渴病机一致，均为邪热耗伤，其区别在于厥阴病的人素体津液较少，人体机能代谢较差，故整体表现出半表半里的阴证。
综上，六经病证中的口渴表现的病机皆为邪热耗伤了津液所致，不同之处在于本身津液的多寡，从而会反应出阴、阳两种病象。下面还有一些特殊的“口渴”： 水饮所致口渴：如小青龙汤、五苓散、茯苓甘草汤、小半夏汤、茯苓泽泻汤等的口渴。虽然病机同为水饮，但对于仲景这个细节狂魔来说，各方证之间又是同中有异的。 （1）小青龙汤类：此类水饮主要影响了肺治理水道的功能，导致机体津液不能上承而出现的口渴，但程度一般不严重，甚至有时并不表现出来。故小青龙经文的渴非必见证。此种饮兼寒，且以寒为主。此种渴可以理解为如夏日嚼冰后的口渴感。
（2）五苓散类：该类方证亦体内有寒湿，但以湿气为主，寒是其次。五苓散中的泽泻是一非常有力量的祛水利尿药。《神农本草经》记载：泽泻味甘，寒。主风寒湿痹，乳难。消水，养五脏，益气力，肥健。这类水饮已经严重影响了人体水液代谢功能。可以简单理解为主要为水饮停留在组织、皮肤间隙间、淋巴系统或者如中医说的三焦功能受损，水饮停滞其中。最终的结果都是导致身体有水而无法正常发挥作用，故五苓散证现烦渴，或虽渴，但饮水却不受。五苓散证最要鉴别的方证就是茯苓甘草汤证，仲景以渴与不渴而区别开，“汗出而渴者五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。”，茯苓甘草汤的水饮亦主要停留于三焦中，但因侵犯机体或者程度较轻，故机体机能尚可代偿，故反倒不觉渴。
（3）小半夏汤类：该类水饮主要影响了脾胃的功能，或者说水饮停滞在胃中过多，超过了脾胃的运化能力，但脾胃的功能未有大的损伤。主要见于金匮要略痰饮篇论述中，如“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。”；“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”等。病者虚象并不明显，临床可见患者自觉胃中有咕噜声或者医生闻及振水声。
（4）瓜蒌瞿麦丸类：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”；“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”。这类水饮主要停滞的部位在下焦，多为肾或者说泌尿系统出了问题导致的水饮停滞，肾气虚损则不能化气行水，故而水液亦不得上承而供给机体。故产生口渴感。 （5）己椒苈黄丸类：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”。此类水饮程度则比以上更甚了，已经远远超出了机体的代偿能力，且各脏腑功能也有受损，水饮蓄积在机体的腹腔中，机体得不到濡养，故出现口舌干燥感。念正气尚在，峻下水饮。
（6）大陷胸汤类：“太阳病，重发汗而复下之， 不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”，此病机为邪热与水饮互结中焦。本身邪热即可耗伤津液造成口渴，如阳明证，更兼水饮停滞，则是雪上加霜。一方面水饮停滞过甚造成机体代谢水饮能力的耗损，另一方面邪热耗伤机体正常津液，故病情非常危重而出方大陷胸汤。而若水热互于下焦，胶着程度较轻，且机体代谢水液能力尚可，津液尚足，则有“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”319条:“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”。
瘀血所致口渴：“病人胸满，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”该条经文描述即为典型瘀血证口渴，没有明显寒热征象，但是口燥。临证需与阳明证的口渴作鉴别。若兼杂了热象的话，那么就想把水吞下了，如“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”。
阴虚内热所致口渴：“百合病，渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之。”。此类口渴因为机体本身津液不足，从而产生了一种身体内里的虚热。本质都是热耗伤津液，但其素体津液本少。
最后，仲景还总结了一些非病理性的口渴，如服小青龙汤后出现口渴，是因干姜、细辛、半夏为热药也，少少与之水即可，无需治疗。又如发汗、吐下后，小便少或渴者，待机体津液自然来复，则症状消失，无需治疗。
口渴虽然多作为伴随症状出现，但病机却非常复杂。切不可见渴止渴，当判断出其本质是什么，对其本质下药。希望下次再有这样的机会时可以得以解除病家苦恼。
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发表于 2021-8-28 11:06:55
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