小建中汤不需要有桂枝证吗

本色

今晚的qq病例讨论，有一个病例，月经后期，用当归建中汤合麦门冬汤而得效，而病例中无桂枝证的表述，我认为是在问诊中或在病例记录中遗漏所致。而有同道及病例讨论主持人“只等你1分钟”先生认为这是建中证而非桂枝证，不需要有桂枝证，我对此无法理解。也可能我见识少，或许存在特例的情况，但如果认为小建中证可以没有桂枝证是常态，就太难以接受了。如果那样伤寒论里的药证何在？没有药证的基础，方证何在？请大家指教。

病例如下：女，31，月信延期7月。素有胃疾，于一老医处调理，服药皆是苦味难咽，渐至月经推迟量少，直至停经。刻诊：形瘦，面萎黄薄泽，神靡，语声低微，纳谷不馨，大便5至7日一解，质干。小溲短黄，寐差梦多，口干不喜饮水。右脉弦细如丝，关弱，尺不应。左弦细，关顶指，尺亦不应。舌质红老，无苔。针刺足三里，提插补法。针刺后即有饥饿感。用方：当归18桂枝18白芍23炙甘草12生姜3片大枣12枚麦芽糖100生半夏12麦冬18白参12     10剂，两日一剂。二诊：针药近一月，形体渐丰，面色红润，精神大作，中气充沛，大便每日一解，寐亦安。双脉均以宽大，尺部显。

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此例用温经汤也可

梁燕

问题提得很好。不过讨论这个问题之前。要明确所指的”桂枝证‘’是什么。

本色

个人认为桂枝的药证是这样的：汗出、恶风、脉缓以及由此衍生的体质（也就是长期存在较稳定的证，象黄煌老师在十大类方里提及的那样，比如：体瘦肤白，肤质细腻湿润，目有光彩，唇淡红或暗，舌体柔软淡红即嫩而不老，易发心悸胸闷，对寒冷疼痛敏感等），小建中汤是在桂枝汤基础上加倍芍药，再加饴糖，当归建中汤再加当归，皆为滋补强壮药，则与桂枝汤大意不违，应该存在桂枝证，至少是普遍现象，个别现象除外。

王成果

本色:个人认为桂枝的药证是这样的：汗出、恶风、脉缓以及由此衍生的体质（也就是长期存在较稳定的证，象黄煌老师在十大类方里提及的那样，比如：体瘦肤白，肤质细腻湿润，目有光彩，唇淡红或 .. (2013-07-02 07:38) 

由于个人思路的区别，在采集病人信息方面的侧重点是不同的，我也认为，这个病人是有桂枝证存在的。小建中汤等方证也应该包含桂枝药证，只是有时病机复杂、药证多样，将其掩盖而已。

紫云小鱼

建中汤的表证应该很少，发热恶寒应该没有，最多只有脉缓/若，汗出。白芍的增加不利于解表，只能和表

仲景故乡人

此案，我第一感，是阴阳两虚。八味丸或炙甘草汤可否适用？

岐黄门生

楼主，桂枝的药证与适合于桂枝的体质是两回事，没有桂枝的药证却有适合于桂枝的体质也可以用桂枝。

zlxczxh

这个案列明显有胃饮，是泻心汤吧

动起来

说的好，桂枝证与桂枝体质确实是两码事，没有桂枝证一样可以用桂枝汤，前几天治疗个病人，汗很多，特别是在半夜，口渴喝水，脉浮，不恶风，大便硬三四天一次，小便不多，苔中等厚－白，舌质淡，十指指节有青丝，头晕，腹痛。汗多，大便硬三四天一次，口渴喝水，腹痛，虽象阳明，但舌苔中等厚－白，舌质淡，指节青丝，为阳不足生寒。汗多，脉浮，但不恶风，反喜欢吹空调，还口渴喝水，又不象桂枝证。最后综合辩证为中阳不足，营卫不调所致汗多。处方：桂枝12，白芍25，生姜15大枣12个，甘草15，茯苓25。一剂，第二天复诊说汗减少了，再开一剂一样的，隔天她妈妈说身体好了，晚上睡觉也没见有汗了。

本色

同意王成果的说法。在一个错综复杂的病例上桂枝证有可能被掩盖，而表现的不明显。但若细究，即经过进一步望闻问切收集病历资料，必然有蛛丝马迹可见。如虽然没有明显的畏风寒，甚至喜欢吹风，但可以有某个地方恶风寒或某个时间段恶风寒或某种条件下恶风寒。
回  动起来  和  岐黄门生  ：我在三楼已经说明了我认为的桂枝证，其中除了传统药证，也包括了黄老师的桂枝体质，因为体质也是用药的证据，称其为药证似乎也无不妥。
谢谢大家的回复。

曹德田

本病为气阴两虚。那么脾胃气虚当然可用小建中汤，桂枝在这儿有温中作用。

黎小裕

昨夕讨论未能作解，殊为遗憾。在此，答楼主疑惑。
    “汗出、恶风、脉缓以及由此衍生的体质”非桂枝症，乃桂枝汤症。桂枝之于桂枝汤，云泥之别。如是桂枝症，麻黄汤更用桂枝，其八症作何解。愚自习医，用桂枝悉尊“味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，........补中益气。久服通神，轻身不老。”经文，未敢擅自改用。此即为桂枝药证。
    此例久用苦寒，形瘦神衰，血枯经闭，已然虚劳之候，非建中不可为功。中州建运，气血自生，经水自下。楼上诸君以“八味丸或炙甘草汤，泻心汤”亦可治。然纳谷已然不馨，何能滋腻碍胃？建中甘温，乃虚劳首方。金匮建中条文，贤兄自可览阅。

十世遗风

失眠，口渴，不欲饮食，月经减少为血虚；
脉弦、便秘、梦多为气强；
小便黄为虚热。
法当小建中汤。
此人不可炙甘草汤和肾气丸。
此人无汗出，是误治血虚更重，不能作汗。但此人到了冬季必恶风恶寒或头痛，显示桂枝汤症状。
小建中汤要点在于口渴、饮食欠、腹痛，比桂枝汤更加血虚胃弱，余皆同。

甘草干姜汤

十世遗风:失眠，口渴，不欲饮食，月经减少为血虚；
脉弦、便秘、梦多为气强；
小便黄为虚热。
法当小建中汤。
此人不可炙甘草汤和肾气丸。
....... (2013-07-02 23:48) 

请十老师说说新加汤和小建中汤哪个更虚？

本色

黎小裕:        昨夕讨论未能作解，殊为遗憾。在此，答楼主疑惑。
    “汗出、恶风、脉缓以及由此衍生的体质”非桂枝症，乃桂枝汤症。桂枝之于桂枝汤，云 .. (2013-07-02 21:16) 

桂枝汤中桂枝为主药，所以桂枝汤的主症可以体现桂枝的药证。而麻黄汤的桂枝作为辅佐药，所以麻黄汤证只是部分体现桂枝的药证及恶风寒及肢节疼痛。如果麻黄汤去掉桂枝就是后世的三拗汤，其主治是咳喘，而没有麻黄汤那样明显的恶风寒及肢节疼痛。
以本经的性味主治作为用药的参考是非常必要的，但比较模糊，单纯按照本经的药理会难于把握。另外，此病例中被前医误治，只知道是用了苦味药，但并未说是苦寒药，即使用了苦寒药，若无桂枝的恶风寒表现怎可用建中汤。若论“形瘦神衰，血枯经闭，已然虚劳之候”也不能断定“非建中不可为功”，因为金匮中就有薯蓣丸治虚劳。而且像您这种用后世理论的解释，可用很多后世方，如四君、八珍，滋生丸等，甚至千金方的系列建中汤。那该选哪一个？
“是故有人用桂枝非“体瘦肤白，肤质细腻湿润”，“桂枝舌”不用。如此，岂擅用桂枝？ ”这个好像文不对题了，因为我已经说明“个人认为桂枝的药证是这样的：汗出、恶风、脉缓以及由此衍生的体质（也就是长期存在较稳定的证，象黄煌老师在十大类方里提及的那样，比如：体瘦肤白，肤质细腻湿润，目有光彩，唇淡红或暗，舌体柔软淡红即嫩而不老，易发心悸胸闷，对寒冷疼痛敏感等）”。
谢谢您的回复。

本色

十世遗风:失眠，口渴，不欲饮食，月经减少为血虚；
脉弦、便秘、梦多为气强；
小便黄为虚热。
法当小建中汤。
此人不可炙甘草汤和肾气丸。
....... (2013-07-02 23:48) 

同意遗风兄的观点：“但此人到了冬季必恶风恶寒或头痛，显示桂枝汤症状。”但在病例中无有表述。

十世遗风

此案，原作者用意是否定桂枝体质“体瘦肤白，肤质细腻湿润，”因为病人面色萎黄。
呵呵，我是辩证以后，看看如肤白，那就必效了；如其他面色，那就用方证，不用方人了。黄师学术，要全面理解。

本色

十世遗风:此案，原作者用意是否定桂枝体质“体瘦肤白，肤质细腻湿润，”因为病人面色萎黄。
呵呵，我是辩证以后，看看如肤白，那就必效了；如其他面色，那就用方证，不用方人了。黄师学术，要全面 .. (2013-07-03 22:13) 

同感。[s:232]