【就《金匮》小青龙汤至苓甘五味姜辛夏杏黄汤文向李国栋

SFDfsakfdc

    咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。
    咳逆，即《本经》咳逆上气之略词，主要指咳喘类疾病，咳逆倚息不得卧，就是咳喘相当剧烈，在发作持续期需要被迫坐卧位呼吸才行，是根本不能平卧的，由此可见其咳喘之剧烈、呼吸之困难。《辅行诀脏腑用药法要》曰“青龙者，宣发之方，麻黄为主”、“肺苦气上逆，急食辛以散之，开腠理以通气也”，肺气出入以腠理和呼吸道为道路，腠理不通，则呼吸道孤掌难鸣负担过重难免相形见绌，小青龙汤所主之咳逆，正是腠理不通以至于肺气上逆，而且胸内本有水饮弥漫者。
    青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
    “青龙汤下已，多唾口燥”，示青龙之功显著，与《伤寒论》小青龙汤条“服汤已，渴者，此寒去欲解也”意同。
    本条证情复杂，但是仲景并没有面面俱到去罗列大方通治，而是“与苓桂味甘汤，治其气冲”，主要是针对“气从小腹上冲胸咽”，兼治“小便难”、“时冒”，难道其它证情都不重要吗？由此，大家可以想见当时仲景处理这种复杂证情的思路和方法，这也是黄老师经常说的“饭要一口一口吃，急不得的，复杂的病情就要条文缕析，分清轻重缓急主次，一步一步来”，治病之规矩如此。
    “手足厥逆”，为阳虚，“手足痹”，为“血虚”，所以“水去呕止，其人形肿者”应内麻黄的时候代以杏仁而不内麻黄，恐“发其阳”后加重其厥。
    “面翕热如醉状”，如后条，“此为胃热上冲熏其面”，需要“加大黄以利之”。
    “冒”，亦是支饮之证，“支饮者，法当冒，冒者必呕”，“呕者”需要“纳半夏以去其水”。
    “手足厥逆——冒者”诸证，是本来就有的证情，还是服小青龙汤后的变证，是小青龙汤的副作用？
    “因复下流阴股”如何解？上边“面翕热如醉状”后，又出现阴股部位翕热？临床上基本上还没有见到过这种情况。
    冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛，以治其咳满。
    桂枝主治气上冲，“冲气即低”，已无桂枝证，故去桂。
    冲气虽平，“而反更咳，胸满者”，仍是肺气上逆之证，用辛散之以“干姜、细辛”。
    从后边几条来看，干姜、细辛一直在用着，应该是“咳、胸满”也一直存在着，但是后条言“咳满即止”，不解。
    茯苓、五味子也一直在用着，“小便难、冒”也一直存在？
    咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，故纳半夏以去其水。
    服桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛后，“咳满即止”但是又出现了“渴”，“冲气”也“复发”了，这是因为“细辛、干姜为热药”的缘故，前“青龙汤下已，多唾口燥”以及“气从小腹上冲胸咽”也就是因为小青龙汤里面有细辛、干姜所引起的。
    前“青龙汤下已”，“气上小腹上冲胸咽”，用了桂苓味甘汤很快就“冲气即低”，现在用了同样含有“细辛、干姜”的苓甘五味姜辛汤后“冲气复发者”，仍当以桂苓味甘汤平冲降逆为是。
    “细辛、干姜为热药”，“寒去”或者说水饮去而“渴”，是可以理解的，但是怎么会引起“冲气”呢？令人费解，存疑。
    “遂”当作一直解，服用苓甘五味姜辛汤后，如果伤了阴液的话应该一直口渴的，但是他这个渴持续的时间并不长，很快就不渴了，原来是还存在水饮（“支饮”）的缘故。
    体内存在水饮（“支饮”），如果上逆冲于头的话应当出现头蒙昏（“冒”）的症状，水饮上逆的话，也非常有可能出现“呕”，这种呕因为是水饮引起的，口中是不渴的，呕而不渴是也，所以要加入（“纳”）半夏以去水止呕。
    水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
    药证相应，效如桴鼓，很快就“水去呕止”了。
    “水去呕止”后，“形肿者”，当是本有之证情，而不是半夏去水后引起的变证。
    麻黄“发其阳”，可发散皮表之水气，用治“形肿”应该是首选，但是在这里仲景却用了杏仁来代替，因为“遂痹”（一直手足痹）说明血虚，禁不起麻黄的发，所以退而求其次选用了杏仁。如果存在侥幸心理而违规用了麻黄，那就属于逆治，是会加重手足厥逆的，因为本身就存在阳气虚的手足厥逆，而且还存在血虚而一直手足痹，所以这个时候用麻黄“发其阳”是既伤血又伤阳的。
    血虚，而且阳气虚，所以禁用“麻黄发其阳”，依李国栋老师[桂枝损阳]说，用桂苓味甘汤“冲气即低”后就马上去掉了桂枝，或许就是考虑阳气虚不能再损阳的方面。
    若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。
    “面热如醉”，即前“面翕热如醉状”，这是因为“胃热上冲熏其面”而面部充血，可以用大黄去胃热、降胃气。

大千世界

此段文章应该有错简。“冲气复发者”这几个字当没有，否则无法解释。而且这段文章根本与这几个字没有关系。
              咳满即止，为啥还要用干姜细辛？我的理解，诸如短气、头晕等症状一直存在，病因依然是中焦水饮，故一直用干姜细辛等热药。

SFDfsakfdc

今再来:引发冲气是因为肾虚，因而肾虚者用小青龙汤需要很谨慎。
关于苓桂剂治水气上冲，要读刘渡舟的书。 (2013-04-09 22:55) 

请问兄台，要读刘老的哪本书比较好？

SFDfsakfdc

今再来:伤寒论临证指要
刘渡舟之所以能奠定他在伤寒界的地位，就是那篇著名的水证论。 (2013-04-09 23:14) 

非常感谢！

马上找来拜读学习！

李国栋

楼主解释的很好，对我很有启发。比如手足痹为血虚，禁不起麻黄再发其阳，若逆而纳之者必厥，就是阴阳两虚了。
金匮要略比伤寒论更难解。我学习的很肤浅，很多条文我都不是很懂，需要向论坛各位老师多多学习。请大家多多发言。

江湖医侠

纵观《伤寒论》、《金匮要略》原文，从平脉辨证方法解读，三焦脏腑表里虚实的阴阳多少一目了然，反此辨三阴三阳六大类病的三焦脏腑表里虚实的道理亦然。
《金匮要略》中凡注明“附方”者，均非仲景原文，见林亿等《金匮要略方论序》：“又采散在诸家之方，附于逐篇之末，以广其法。”
小青龙汤所治，为饮病之虚中夹实者，脉当“浮而细滑”，为“饮病”。前云”久咳数岁，其脉弱者，可治；实大数者，死。其脉虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。其人本虚，“青龙汤下已”，指大青龙汤或小青龙汤，均不宜，当属误治，故“多唾口燥，寸脉沉，尺脉微”，是阴阳俱损，津液耗伤，气机逆乱则“气从小腹上冲胸咽”，伤阳而“其面翕热如醉状”，伤阴而“小便难”。虚当实治，取麻黄，故”若逆而内之必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也”。此明白告诉：脉虚者，虽咳喘，当慎用麻黄。
平脉以辨病机，辨证以别证候，仅仅辨方证，只能猜谜语。无论《伤寒论》还是《金匮要略》，其经文都倡导一个原则“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，从着这个原则，结合现代医学的相关疾病类型的认识，没有一条经文不可解，除了某个经文个别字句的脱落，绝非如某些医家眼中只要自己不能够理解，就怀疑”错简“，甚至形成一个”错简派“，攻击王叔和，导致伤寒学术研究运用，仅重条文，仅凭方证，真是千年的悲哀！

添添兴福

错简，应该是不存在的。

大千世界

江湖医侠:纵观《伤寒论》、《金匮要略》原文，从平脉辨证方法解读，三焦脏腑表里虚实的阴阳多少一目了然，反此辨三阴三阳六大类病的三焦脏腑表里虚实的道理亦然。
《金匮要略》中凡注明“附方”者 .. (2013-04-10 08:11) 

          按你的意思，“冲气复发者”不是错简。那你解释一下，这个冲气是缘何复发的？

coorus

如果真的有“冲气复发”，应该加桂，但没有加，若为热药引起的，应该去细辛、干姜，但是也没有去，只是加了一味止呕的半夏，呕不可以当作“冲气”，更谈不上“复发”，所以“冲气复发”是错误的，细辛、干姜也不会引起冲气。

江湖医侠

"咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也”之“冲气复发者”是承接上一条“冲气即低，而反更咳，胸满者”的对应。再上一条已经告诉“气从小腹上冲胸咽”即所谓“冲气”，从平脉辨证方法已经明确其病机在于阴阳俱损的气机逆乱，与后世认为“肾不纳气”的说法例同。
“冲气即低”，即寒饮伤肺，类似于肺不张或者说肺张力减低的肺气宣发不及，所以“去桂加干姜、细辛”之温阳化饮；“冲气上复发者“，即细辛、干姜”的温热辛散导致肺张力过度的肺气宣发太过，津液耗伤，所以“服之当遂渴”。此两条一正一反 ，类比说明“冲气”之虚与实、寒与热的鉴别，《伤寒论》与《金匮要略》的编排都是从着“辨XXX病、脉、证并治”的体例以类方类证，“逐方次于证候之下，使仓卒之际，便于检用也”，读来一目了然，何以有“错简”之惑？！

大千世界

江湖医侠:
"咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也”之“冲气复发者”是承接上一条“冲气即低，而反更咳，胸满者”的对应。再上一条已经告诉“气从小腹上冲胸咽”即所谓“冲气”，从平脉辨证方法已经明确其病机在于阴阳俱损的气机逆乱，与后世认为“肾不纳气”的说法例同。
“冲气即低”，即寒饮伤肺，类似于肺不张或者说肺张力减低的肺气宣发不及，所以“去桂加干姜、细辛”之温阳化饮；“冲气上复发者“，即细辛、干姜”的温热辛散导致肺张力过度的肺气宣发太过，津液耗伤，所以“服之当遂渴”。此两条一正一反 ，类比说明“冲气”之虚与实、寒与热的鉴别，《伤寒论》与《金匮要略》的编排都是从着“辨XXX病、脉、证并治”的体例以类方类证，“逐方次于证候之下，使仓卒之际，便于检用也”，读来一目了然，何以有“错简”之惑？！

               我读了几遍，楞是没看懂其中的逻辑。
              “ ‘冲气即低’，即寒饮伤肺，……”，此句中间是否少了“而反更咳、胸满”，否则怎么推出寒饮伤肺，以及去桂加干姜、细辛？
               “‘冲气复发者’，即细辛、干姜的温热辛散导致肺张力过度，肺气宣发太过。”到这里应该断句吧。然后说，肺气宣发太过、津液耗伤，所以“服之遂渴”。细辛干姜辛散太过，导致冲气复发，有这道理吗？若这是真的，为何以后一直还用细辛干姜？岂非越用冲气越厉害？有这样的道理吗？
               这是基本的逻辑，这逻辑可有错？
              解不开，就是解不开。这样曲解，有什么用？

青木青木

不理解的就说是错简，或认为伤寒金匮中没有错简，这都不是正确的学习方法。脉证合参很重要，过于推崇其中某一项方法，都是不可取的。

中医田应旭

今再来:医侠现在发帖很有意思，前半段跟着主题讨论，后半段必定绕到平脉辨证的重要性。
从我过去的工作经验看，是不错的销售技巧。
金匮理解困难，有一个因素是信息量还不足。我个人是比较喜欢 .. (2013-04-10 10:09) 

同感，同意楼主观点，伤寒，金匮的方证叙述很多是不完整的，这也导致了药证之研究大概到五十味左右，难以更大拓展，很多方的方证难以明确，也是因为信息量少，黄煌老师重视和提倡千金、外台的挖掘、研究，很有道理。

暖风

[s:202]  [s:202]  [s:202]

2469530209

有一个问题也是当思考的，疾病本身的症状，转归，药物的适应症与禁忌等，不是全都可以用中医术语解释得正确清楚的。有时强解而失之因。