原创：小柴胡汤应为太阳病发汗方

沙丘沙

    小柴胡汤，不仅仲景善用，也是被后世医家广泛采用、屡屡称道的一首名方。其和解少阳的作用，以及作为半表半里少阳病主方的问题，似已成定论，很少有人怀疑。本人临证既久，对小柴胡汤为少阳病方及其和解少阳的作用有很多疑问，几经考证，认为和解少阳，半表半里等名词系医经家言，非经方之主，而小柴胡汤应为太阳病方发汗方。今详论于后。
    为了论证小柴胡汤为太阳病方，应先明确两个问题，一是少阳病的提纲有疑点；二是六经辩证不一定是仲景原意。对这两个问题搞清楚了，再谈小柴胡汤为少阳病的发汗方就不难理解了。
从来注家都把每一篇的首条视为这一篇的题纲，这对理解《伤寒论》是很好帮助的。但对于少阳病的题纲——“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”日本的学者山田正珍就提出了怀疑。其在《伤寒论集成》中说：“按少阳篇纲领，本亡而不传矣，王叔和患其缺典，补以口苦、咽干、目眩也七字者已，固非仲景氏之旧也。阳明篇云：‘阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，可见口苦咽干是阳明病属证，而非少阳之正证也。若夫目眩，多逆治所致，如桂苓术甘汤，真武汤证是也，亦非少阳之正证也，况目眩之文，六经篇中无再见乎，又况柴胡诸条，一不及此等证侯乎。盖少阳者，半表半里之号，如其病证则所谓往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕，是也。凡伤寒证，其浅者为太阳，其深者为阳明，其在浅深之间者为少阳，是少阳当在太阳后，今本论次之阳明后者，盖依素问之次序也。”山田氏指出口苦咽干目眩不足为少阳病之提纲，是他的重大发现，有功于临床。其不当者，将这种错误指定为叔和所补，证据不足。不知现在所谓的宋本《伤寒论》早已不是叔和整理的原样。从王叔和到北宋这一相当长的时期内，《伤寒论》是怎样流传的，我们不太清楚。有一点是可以肯定的，那就是没有形成像宋代这样由官方正式印刷，是在民间流传，难免有的医生按己意修改。我这样说是有根据的，我们教材所引宋本《伤寒论》不是宋本的全貌，前面的伤寒例就不说了，教材终于阴阳易差后劳复，其实这在宋本《伤寒论》里只到第七卷，后面还有八、九、十三卷，是按可不可的形式编排的，见钱超尘、郝万山整理的《伤寒论》，人民卫生出版社出版。还有，这一部分内容，还见于王叔和先生所著的《脉经》中，因此，我们有理由认为这种以可不可编排的形式才是王叔和整理的原貌。因这种编排形式更实用，更附合经方的特点。而现公认的以六经辨证为主的编排形式，明显是参考了医经（素问热论）的理论。是宋本之前，王叔和之后的医家所为，这才是使实用之书变为玄谈的开始。关于这一点，后世的经方家也有论述，如程氏后条辨赘余说：“素问之六经，是一病共具之六经；仲景之六经，是异病分布之六经。素问之六经，是因热病而原及六经；仲景之六经，是设六经，以该众病。”纵然《伤寒论》之六经不尽是后人附会，仲景也是用素问之名，未用素问之实。
    关于这个问题，我们还可以找出证据，从宋本成书以前的医籍中，如《外台》、《千金》、《小品方》、《古今录验》、《肘后方》等经方的著作中，找不到六经辨证的影子。
    尤其是少阳病篇，大、小柴胡汤这些被公认为少阳病的方剂都出现在了太阳篇，少阳篇仅剩下了提纲、愈解时等空洞的内容。这显然是为了强凑六经之数而成的，没有实际的内容。
    按六经先后顺序，少阳当在阳明之后，而临床实际，以小柴胡为代表的少阳病是在阳明之前，太阳之后。临床未见一例白虎汤证、承气汤证转变为小柴胡汤证者。丹波元坚《伤寒论述义》也是先述少阳病，后述阳明病。曾说：“少阳篇在阳明后，戴氏《证治要诀》尝有疑词，而未核。喻氏则曰：‘阳明去路，必趣少阳。’最属牵强。愚亦尝疑篇次为后人改。以今观之，殊觉不然。盖少阳病，仲景以为半表半里之目，而其证与治，既拈于太阳篇，纤悉无遗，唯其名，则取之《内经》，是更摘其概，犹列之于阳明之后。殆存羊之意云尔。今此述，先于阳明者，在使人易知传变之序已”。
     丹波元坚知道喻氏的“阳明去路，必趣少阳”不对，也知道少阳的证与治悉在太阳篇，更知道传就的顺序是太阳——少阳——阳明。就是不愿承认少阳在阳明之后的编排形式是后人所改，解释的也很牵强。
    既然将太阳病的发汗方——小柴胡汤强行归于少阳病方，势必在太阳病发汗，阳明病清下的基础上再创新说，以适应自己的编排。因此，小柴胡汤就被加上了和解少阳的功用。在解释小柴胡汤的功用时，和解少阳一句成了口头禅。和解少阳仲景无明文，丹波元坚也提出过异意。他说：“本汤（指小柴胡汤）成氏以来，称为和解，然经中曰和曰解，所指不一，且无谓此方和解者。比盖为清剂中之和者，若专称和解，恐不允当。但相沿既久，难得改易尔。”丹波氏已认识到和解少阳的不确切，因相沿既久，未曾深究。所谓名不正则言不顺，我认为此问题不应轻意放过。小柴胡汤中人参、甘草、大枣扶正气以安中宫脾土，柴胡、黄芩之寒凉为主，佐以半夏、生姜之辛温，同成辛凉平剂，外解表邪，内清郁热，与桂枝汤和麻黄汤共成三足之势。麻黄汤治风寒表实，桂枝汤治风寒表虚，小柴胡汤治风热，也就是后世所谓温病初起的正治方。
    后世的经方家，多以《伤寒论》阳明病与温病相联系，本没有错。仔细考虑，阳明病乃温病气分、营分之证，而温病卫分之证，经方似无正方，实由小柴胡汤误入少阳之过。物必自腐而后生虫，是绝对的真理。正是小柴胡汤为太阳病辛凉发汗方的这一功用被淹没，才使后人产生了经方重寒轻温，甚至只论寒不论温的错觉。
    说小柴胡汤为太阳病发汗方，有什么理由呢？今详述于下：
（1）现存《伤寒论》原文，小柴胡汤的证治方药出现于太阳篇，而不是出现在少阳篇，
（2）临床使用小柴胡汤退热时，患者往往得汗而解（医案略）。
（3）《外台秘要方》卷三，天行病发汗等方四十二首，其中肘后疗天行方有小柴胡汤方，原文如下：“又疗二三日以上，至七八日不解者，可服小柴胡汤方：柴胡八两  人参三两  甘草三两（炙） 黄芩三两  生姜三两  半夏半升（洗）  大枣十二枚（擘）
右七味，切，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升，分三服。微覆取汗半日便差。如不除，更服一剂。忌海藻、松菜、羊肉、饴。”方后小注：“范汪、张文仲同此，张仲景《伤寒论》方。”这可算是小柴胡汤为发汗方的铁的证据！
（4）温病学说虽形成于清代，而明代的吴又可实开温病不同于伤寒的先河。其自创达原饮等方，治温病初起，据说疗效卓著。我不止一次说过，温病诸家的立论或有偏失，他们所创立的方剂，是经得起临床检验的。是不是除了他自创的达原饮就不能治温病呢？肯定不是的。丹波元简曾论述过达原饮：“达原饮或有地方之宜，观其症候，也不出小柴胡之范围。”以丹波氏之意，达原饮证本来就是小柴的汤证。丹波元简以渊博圆融而著称，其言可信。
（5）当代的经方大家煌先生其所著《经方的魅力》一书中论及小柴胡汤时说：“我的经验是：病毒性感冒高烧，患者面色通红，了汗而体温持续，微微恶风，或咳嗽，或咽痛者，加连翘40克。”这又是一则小柴胡汤治外感初起的经验。
（6）太老师张大昌先生，精于经方，在他众多的医学笔记中，我发现了一则记载60年代我乡大疫流行的情况（据证似是流感），论及治疗，张先生首推小柴胡汤。
    总之，说小柴胡汤为太阳病方，为温病初起方，为辛凉平剂。可谓是理由充足，证据确凿。只因从宋代便被误为是和解少阳方，以丹波无坚之明，尚惧其相沿既久，但得必易。我人微言轻，力犯众怒，有点自不量力。但我治经方，以临床为指归，凡不能指导临床者，有疑必发。世人褒贬，听之任之。

李小荣

羡慕沙版主的学识和个性！

沙版主提到的依据理由个人有不同的看法，说出以作引玉之砖共同商榷！
沙版主提到：“说小柴胡汤为太阳病发汗方，有什么理由呢？今详述于下：
（1）现存《伤寒论》原文，小柴胡汤的证治方药出现于太阳篇，而不是出现在少阳篇，
（2）临床使用小柴胡汤退热时，患者往往得汗而解（医案略）。
（3）《外台秘要方》卷三，天行病发汗等方四十二首，其中肘后疗天行方有小柴胡汤方，原文如下：“又疗二三日以上，至七八日不解者，可服小柴胡汤方：柴胡八两  人参三两  甘草三两（炙） 黄芩三两  生姜三两  半夏半升（洗）  大枣十二枚（擘）
右七味，切，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升，分三服。微覆取汗半日便差。如不除，更服一剂。忌海藻、松菜、羊肉、饴。”方后小注：“范汪、张文仲同此，张仲景《伤寒论》方。”这可算是小柴胡汤为发汗方的铁的证据！
（4）温病学说虽形成于清代，而明代的吴又可实开温病不同于伤寒的先河。其自创达原饮等方，治温病初起，据说疗效卓著。我不止一次说过，温病诸家的立论或有偏失，他们所创立的方剂，是经得起临床检验的。是不是除了他自创的达原饮就不能治温病呢？肯定不是的。丹波元简曾论述过达原饮：“达原饮或有地方之宜，观其症候，也不出小柴胡之范围。”以丹波氏之意，达原饮证本来就是小柴的汤证。丹波元简以渊博圆融而著称，其言可信。
（5）当代的经方大家煌先生其所著《经方的魅力》一书中论及小柴胡汤时说：“我的经验是：病毒性感冒高烧，患者面色通红，了汗而体温持续，微微恶风，或咳嗽，或咽痛者，加连翘40克。”这又是一则小柴胡汤治外感初起的经验。
（6）太老师张大昌先生，精于经方，在他众多的医学笔记中，我发现了一则记载60年代我乡大疫流行的情况（据证似是流感），论及治疗，张先生首推小柴胡汤。”

李小荣

个人认为：一、小柴胡汤在人体某些状态对应时可起到汗出表解的效应，但不完全就等于是小柴胡汤为太阳发汗方！就如阴虚、血虚外感的加减葳蕤汤、荆防四物汤可以起到汗出表解病去的效能但绝不能说这两方就是太阳发汗方！同时提示我们认定方剂是应该重视人体状态，方剂是作用于人体才显出作用。这也正是方证研究的意义所在。

李小荣

二、仲景书中的这三条很值得玩味--------难于用太阳发汗之小柴胡方来解释：
[原文]  伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148）

[原文]  阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229）


[原文]  阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（230）

李小荣

三、
黄师《经方的魅力》论及小柴胡汤时说：“我的经验是：病毒性感冒高烧，患者面色通红，出汗而体温持续，微微恶风，或咳嗽，或咽痛者，加连翘40克。”就此而言不能说小柴胡汤是太阳发汗方！
黄师之用小柴胡汤是因为临证辨证为小柴胡汤证而非从发汗解表出发考虑的。因为出现此表现的病人有别于一些像年长、体弱的桂枝汤证、麻黄附子细辛汤或麻黄汤证的病毒性感冒病者；此小柴胡汤方证之证据由疾病、患病后的体质反应状态等构成；咽痛者加连翘40克是药证的临床应用。

不当之处敬请指正，不胜感激！

沙丘沙

欢迎李先生参与讨论，并对李先生探讨问题的态度十分赞赏。
    我列举了六条理由，李先生只对其中的三条提出了不同的看法，可以认为对其他的三条是同意的。这么敏感的问题，能在李先生这里半数通过，我很高兴，很知足了。
    首先应承认我的表述不严谨。说小柴胡是太阳病发汗方的前提是在治疗外感发热这一前提下说的，因小柴胡汤在《伤寒论》用处不一，后世多有发挥，可用于内外妇儿各种疾病。这显然不是用太阳发汗所能解释的。是我没有说明白。
    诚如李先生所言：“小柴胡汤在人体某些状态对应时可起到汗出表解的效应，但不完全就等于是小柴胡汤为太阳发汗方！”如果不以后世八法来理解，只按宋本后部和《脉经》以汗吐下三法来划分，小柴胡汤归于汗法恰当，还是归于吐、下二法恰当？
    至于黄师用小柴胡汤治病毒性感冒高热持续，是从哪方面考虑的，暂且不论。患者退热时必得汗而解是可以肯定的。这既然不足以作为太阳发汗方的证据，改为小柴胡汤是黄老师治病毒性感冒的常用方，或者说，黄老师治病毒性感冒高热持续习惯用小柴胡汤加味，似比之前恰当。
    欢迎李先生继续。

困学

小柴胡汤是辛凉平剂，风热初起正对之方。

严重同意！

蓝莲花

两位先生的讨论很坦率，很深入，也很精彩！真正的学术探讨就应该是这个样子，有水平，有意义，才能吸引大家参与。
就此，我提出以下问题向两位先生请教，旨在把讨论引向更深入的层面。希望能得到响应。

1仲景学说的核心思想和学术特色是什么？
2六经病是张仲景发明的吗？六经辨证是张仲景创造的吗？
3六经辨证或六经体系是经方医学的主体吗？
4六经辨证的价值何在？对于临床到底有多大指导价值？
5如果把六经体系从仲景学说中“革除”或“剔除”，仲景学说有能逊色多少？
6六经体系是仲景学说的精华吗？仲景学说的精华有哪些？
7对于今天发展或发挥仲景学说而言，离开六经体系可以吗?
8在六经方面有深入研究的医家有哪些？他们各自对六经的应用如何？
9经方家一定要研究六经吗？不精通六经是否就不能看病？有没有不懂六经的经方家？
10“六经钤百病”这句学术俗语该作何理解？“六经”指什么？指六病？还是六经辨证体系？“钤”作何解？“百病”指什么？是指所有病吗？
11伤寒论中提到的“坏病”属于哪一经病？六经能“钤”坏病吗？
12业内人士对六经的观点分哪几派？您们赞成哪一派？
13时方可以归属六经体系吗？
14六经体系和其他体系辨证相比有何优越的地方？
15“六经病”的实质是什么？
......
就先请教这些吧？有许多问题是我百思不得其解的，望能得到思路上的点拨，谢谢！

蓝莲花

“思以引而不竭”
搞清楚六经的相关问题，可以让后学者省去许多精力，少走许多弯路，意义很大，值得探讨！

沙丘沙

关于楼上所提的问题，有近半在我的文章中已有过论述。今概括为仲景学说的核心思想和学术特色是：诊断以证，治疗以方。六经辩证的内容据我初步考证，不是促仲景原意，但这样分析问题有利于初学，是对仲景学说的细化和补充，应认清源流即可，没必要“革除”或“掦除”。关于六经实质的问题，可参看钱超尘老师的《张仲景研究集成》。提倡六经辩证的医家以朱奉宜、陈修圆为主；不用六经的以徐大椿、吉益东洞为主。各有所长。若以禅分顿渐来比喻，六经辩证似属渐修法门；而方证相应似属顿悟法门。归元无二性，方便有多门。

xiaozheng

九楼沙先生说有理.很多东西不能以"是"还是"不是"的了.

佛手

似当能明辨何种发热是太阳，何种是阳明，何种是少阳 复有斯议！

顾志君

非常精彩的讨论。
有两件事不明请教沙老师
1 太阳病的实质是什么？其表现是什么？
2少阳病的实质是什么？其表现是什么？
3您说的各种热病是否开始必见太阳证而后感传？

顾志君

一代经方大师曹颖甫，熟谙经方方证，临床疗效卓著，名噪一时，但未明《伤寒论》笫264条、笫265条“不可吐下”、“不可发汗”，实指和法，却认为小柴胡汤为发汗剂，更遗憾死于日寇刀下，未能继续研讨经方，亦未能进一步理解六经实质；杨绍伊考证贡献功莫大矣，但临床实践太少，最终亦未跳出王叔和、成无己樊篱，受其影响，认为伤寒是“伤于寒”，为里病；中风是“中于风”，为表病，亦因此认为《伤寒论》的病位概念只有表和里，把小柴胡汤列于可发汗篇中，当然也就难解六经实质了。一个人的生命是短暂的，对经方存在的诸多探讨毕竟有限。对《伤寒论》中的一条、一个问题，需要几年、几十年反复研读，需要在临床反复体验，如胡希恕老师直至晚年才认识到：《伤寒论》笫315条白通加猪胆汁汤，为通脉四逆加猪胆汁汤之误；第148条的小柴胡汤为柴胡桂枝干姜汤之误。胡希恕老师从攻读原文入手，为我们明确了六经实质，指明六经来自八纲，病位有半表半里，并分阴阳，但不无遗憾的是，尚留少阳及厥阴的方证未能一一明确提出，诚是解读经方有待几代人的不断努力。

沙丘沙

顾兄老师的称谓实敢当。这虽是您谦虚美德的体现，我听起来十分别扭。在这里大家都是平等的，最好不要轻意称老师。我很羡慕顾兄的学识和阅厉，希望有缘当面请教。
    太阳病的说法，不管是否是仲景原创，对临床有指导意义，是外侵入人体而正气奋起抵抗的一种病理状态，用药以汗法为主，旨在从皮毛（汗孔）驱邪。其表现除太阳病的提纲之外，也应包括温病的卫分表现。
    至于少阳病，个人认为是拘泥于《素问●热论》六经之数而成，没有实际意义。
   若说各种热病应包括少阴厥阴的发热，甚至内伤发热。实际上我在这里想计论的是外感发热，主要包括太阳病和阳明病，大多数阳明病是由太阳感传，也有一发病就呈阳明表现者，比如中毒性菌痢、各种危重的脑炎，往往无太阳表现。
    对于六经辩证，说其是一种理论，不如说其是一种工具。是一种为临床服务的工具。当用时则用，用过即放下，所谓得鱼忘筌。若过份追求其实质，必会陷入无穷的思辨中，就像现代科学从分子、原子、质子、中子、到考克……，不会有最终的结果。

李小荣

《题西林壁》
     苏轼
横看成岭侧成峰，
远近高低各不同。
不识庐山真面目，
只缘身在此山中。

经方中

有许多问题争论了多少年了仍然悬而未决，真是一家有一家的仲景，一家有一家的伤寒啊。

沙丘沙

我回顾兄帖子时，尚未见到第二段，只是针对第一段的问题作了答复。现发觉了第二段，不禁还想说几句。我虽读过一遍《经方实验录》，也在网上见过杨绍伊先生的《汤液经》。并未注意到他们二位也有小柴胡汤为发汗方的说法。看来我这个人读书不细。今见顾兄此文，很高兴，没想到我的奇谈怪论竞有知音，（知音不恰当，应说是此观点前辈已说过）。胡先生和冯老师不同意他们二人的观点，但也承认“尚留少阳及厥阴的方证未能一一明确提出。”我比较赞同丹波元坚的观点，大义是：《伤寒论》中能用脏腑经络学说解释的，不妨用此；不能用脏腑经络学说解释的，不必强解。不知顾兄以为如何？另，对我所提的晋唐医家的医籍中（如外台、千金、小品、深僧、古今录验），未见六经辨证的影子，您怎么看？

经方中

几百家甚至上千家对《伤寒论》纵横作解，可谓包罗万象了。记得我对桂枝人参汤作了注解，并认为发现了千古之谜，颇为自得。后发现与舒驰远的观点一至，那种自得感立时消散的无影无踪了。真是“小荷才露尖尖角，早有蜻蜓立上头”。

沙丘沙

观点能与古人合，恰似游子见爹娘；
但得学术之真理，管他原创不原创！

piao成日

沙老师，我对小柴胡汤认识与你有所不同，可能我是西医，把太阳表证都当感冒用消炎药抗病毒药治疗有关，但我在临床上用小柴胡汤最多是在消化系统疾病，-嘿嘿不欲饮食-就把我用小柴胡汤用的东倒西歪的（呵呵都是高兴的）。这个是有关太阳呢还是阳明呢，我看很多患者也不是肝胆的毛病。伤寒论有没有六经，是从古到今争论的话题，北京的王琦老师就反对六经，说伤寒指的就是六种病。这在不迷信提纲学说里是非常值得的。我第一个读伤寒是王琦老师的《伤寒论讲解》80年代出版的，据说当时在伤寒界也引发了一场大辩论。但后来读各家的伤寒多了，感觉提纲学说在临床上也很好用，也很实际啊。可以服务于临床。我读伤寒就像内科学一样，理论处方、理法方药，就一个活生生的临床医学嘛！小柴胡汤真是一个好方啊！！

zhiyunshouji

精彩的辩论，各有各的理解

cijit

精彩！学习！

董红昌

小柴胡汤是不是太阳发汗方，这个需要探讨。但是小柴胡是解表方，当无可质疑。这个从大柴胡汤和柴胡加芒硝汤证的用法上，可以很清晰的反证出来：
伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也，潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

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再提供两个证据：
《外台》卷一诸家论伤寒中，华佗曰：春夏无大吐下，秋冬无大发汗。发汗法，冬及始春大寒时，宜服神丹丸，亦可摩膏火灸。若春末及夏月始秋，此热月不宜火灸又不宜厚覆，宜服六物青散。若崔文行度瘴散赤散雪煎亦善。若无丸散及煎者，但单煮柴胡数两。伤寒时行，亦可服以发汗，至再三发汗不解，当与汤。（后注：仲景同）这里把柴胡用作伤寒时行发汗，与发汗丸散煎并列。
《脉经》病可发汗证下小柴胡汤、柴胡桂枝汤列入其中。