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小柴胡汤有七大主证:口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕,仲景说:“但见一证便是,不必悉具”。很多人有疑惑:心烦的原因很多,一见心烦就是小柴胡汤证吗?纳呆的原因也很多,一见纳呆就是小柴胡汤证吗?……
下面,我举一个临床带教的案例,来回答这个问题。
2021 2 8,微信:“刘大夫,我儿子(3岁)前天晚上开始翻来覆去睡不着哭闹,白天就频繁打喷嚏,昨天晚上也是翻来覆去睡不着,今天早上一起床也是打喷嚏,精神很好,能吃能喝。”“大便大概前面一节两公分左右一粒粒硬的,后面香蕉型,不是很臭,肚子不疼”。 舌红润。 叶泽志:“考虑是外感病,喷嚏,舌苔润,大便头干,小青龙+小承气,请师父指正。” 李健伟:“外感,小柴胡加麻桂,舌苔润滑打喷嚏,寒证,烦躁不安,小柴胡证。头干加点大黄,不臭,但是烦躁,考虑有热,芒硝不知道需不需要加点。”
我: 这是一个外感病——外感风寒,大家辨证得不错!用麻黄汤或麻黄桂枝各半汤都可以,用小青龙汤就太过了,不对证。 他大便头干、不臭,用小承气汤就行,不用加芒硝。如果大便臭,说明肠道有热,这才要加芒硝。 李健伟说他烦躁、有热,所以加芒硝——不对,大便不通内热亢盛,才会导致烦躁不安,他大便虽然头干,但大肠没有热,不会导致烦躁。
我: 很多初上临床的医生,普遍有一个很大的困惑:病人的病,为什么与书上写的不一样呢? 其实,病人的病,与书上写的一样,就是你看不出来——因为病人不会告诉你中医术语,他只会描述他的症状,婴儿或重病的人甚至连症状都不会描述,只能看他的表现。作为医生,你必须把病人的描述和表现,归纳成中医术语才行。比如,今天这个患儿“前天晚上开始翻来覆去睡不着哭闹”——这是什么意思?怎么归纳成中医术语? 患儿这个表现,我们归纳成中医术语,可以用两个字描述:“心烦”——这正是小柴胡汤七大主证之一。就凭“心烦”这一个症状,这里就必须要用小柴胡汤。
我: 问题又来了,心烦的原因很多,治心烦的方子也很多,为什么仅凭“心烦”一个症状,就能确定是小柴胡汤证? 确实,仅凭“心烦”一症,不能确定是小柴胡汤证。但是,在外感伤寒这个背景之下,“心烦”就一定是小柴胡汤证。 所以,我们经常说的“但见一证便是”是有前提的,前提是:“伤寒中风,有柴胡证”,才能“但见一证便是,不必悉具”。
综上分析,可以得出结论:患儿外感风寒,有太阳病、少阳病和阳明病——三阳合病。处方:麻黄3桂枝3杏仁3甘草3柴胡8黄芩3半夏4西洋参3厚朴6枳实3大黄2,加生姜大枣各1,3剂。 药后即愈。
附录:
与患儿家长对话:
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