查玉明：异病同治——小柴胡汤的临床应用

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异病同治——小柴胡汤的临床应用

查玉明

    小柴胡汤是治疗少阳病的主方，为清透少阳、扶正祛邪而设。依据“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的原则，在临床应用非常广泛。发热是临床常见症状之一，是邪正交争的反应。各种感染性疾病长期发热或间断性发热，以及内伤发热，只要审证明确，把握主证，施用小柴胡汤辨证加减，每多奏效。
    (一)外感发热
    临床最为常见，四时皆有，多由寒温失度、起居不慎、感受外邪所致。宗以小柴胡汤扶助少阳经气，畅达转枢，使邪热外出，正胜邪微，汗出而解，收效甚捷。如赵某，男，49岁。于10月中旬，天气突变，外出不慎感受风寒，症见恶寒发热、头痛、四肢酸痛、体温38℃～39℃已2天，曾服解热药，但高烧不退，症状逐渐加重，咳嗽声重，痰吐清稀，舌苔白，脉浮紧。证系卫阳被郁、风寒外袭、肺失宣降。取法小柴胡汤透表达邪，加前胡、杏仁、紫苏疏邪宣肺。经服3剂，热退身静，但咳嗽频频，仍守前方加枳壳、陈皮理气祛痰，继进3剂，气顺咳止，诸症平复。
    若感邪化热而咽痛、咳吐黄痰、流浊涕、口干身热者，乃风火上乘、气逆上冲，可取小柴胡汤去参枣之补，加枳壳、杏仁宣畅气机；助黄芩清肺；配金银花甘寒轻扬入肺，能散邪热；连翘苦能泻火，寒能胜热。并有柴胡之升清、半夏之降逆，一升一降，痰热下行，使肺火清、咽痛消、浊涕除、咳逆自平。《三字经》曰：“兼郁火，小柴清”之语，确属经验之谈。若表证未除，里证复起，症见高热不退、口渴汗出、气粗胸满、呕逆不食、舌红少津苔黄、脉洪大或弦数者，此乃邪热炽盛，深入阳明气分，损阴耗气，表里俱热者，宜小柴胡合白虎汤主之。柴胡微寒、散热达表，使半表半里之邪得以外解；黄芩苦寒、清里退热，使半表半里之邪得以内泄，伍白虎退邪阳，以救耗散之阴，得人参以固正阳，鼓舞正气，以助祛邪，使阳能生阴，此寒温并用，清透并用，功专退热，获效甚捷。
    病案：齐某，女，52岁。外感1周，高热不解。胸片提示：右肺上叶片状影，血象：WBC 20.0×109／L。入院静滴、内服抗生素、解热剂，发热逐增，体温持续38.8℃～40.0℃之间，肢体烦痛、身不能支、口渴汗出、呕逆不食、胸腹满、大便秘、舌红苔黄少津、脉洪大而数。证析：头身疼痛、往来寒热为表证未解，口渴汗出为热邪入里，呕逆腹满为里证又急。此乃少阳、阳明合病，表里俱热证。法当清解内外之热，取小柴胡合白虎汤加大黄通腑清热，以救其急；白芍酸寒以救其阴；加芦根甘寒清胃止呕。服药3剂，诸症改善。复查WBC 7.2×109／L，明显好转，但尚存微热，体温37.6℃，此乃余邪未解，正气未复，仍宗前方减去大黄，继进3剂，热退身静，食欲转好，舌质转润，脉象和缓而告痊愈。
    (二)内伤发热
    低热为常见症状，多见于慢性疾病、感染性疾病及功能性发热(结核、风湿、慢性泌尿系炎症)等。以发热缓慢、病程长为特点。症见烦劳则张、身倦乏力、气少懒言、自汗易感、食少便溏、头昏形寒、舌淡、脉象微弱等。
    病案：张某，女，40岁，体质素虚，又兼劳累过度，出现间断性发热，病已经年，多在活动后发热明显，体温37.3℃～37.6℃左右，伴有自汗、头昏、心悸怕冷、纳少便溏、舌苔薄白、脉沉缓而细。此系劳倦内伤、气虚不固、阳不秘藏、虚阳外越而发热。法当扶正祛邪，使元气旺盛，达到营卫协调。采用小柴胡汤调和营卫以扶正，合当归补血汤益气养血，加砂仁、木香健胃和中，服药6剂，饮食渐进，低热减退，诸症改善。继服6剂使营卫和、气血充、虚衰复、精神振、低热消除而痊愈。
    按语：此属劳倦内伤、营卫失和证。小柴胡汤不但用于外感，又能治疗内伤诸病。少阳枢机不利、升降失调、正气虚衰，被阴拒于外而发热，小柴胡汤和解之。该方使年余低热而告愈，获效颇佳，法出仲景，足见一斑。
(三)产后发热
  产后发热善用小柴胡汤者可取效。产后出血过多、阴血暴虚、阴不敛阳、阳浮于外则微热持续不下，伴见汗出恶风、心悸头昏、舌淡脉细弱，以小柴胡汤合四物以益气补血养营，多可收效。不宜寒凉，唯恐凝血之弊；若恶血不净，停留胞宫，阻碍气机，营卫失和而发热，表现血下不畅、夹有血块、寒热时作、小腹胀痛、舌质暗、脉弦细。治以小柴胡汤合生化汤，另加丹参以养血行瘀，功效显著，不可犯峻攻耗伤正气之戒。若气血损伤、感受邪毒、侵犯胞宫、热入血室、湿浊之气与气血搏结则发热恶寒，伴有小腹拒按、舌红苔腻、脉象洪数则为实热证。采取小柴胡汤扶正祛邪，减去参枣之补，重加金银花、连翘清热解毒，配公英、玄参泄热散结，每多见效。若产后百脉空虚、腠理不密、卫阳不固，外邪乘虚而人，邪正交争，恶寒发热，用之尤有良效。如治田某，26岁。产后7天，出院返家，时值初秋，感受风吹，于傍晚恶寒发热、头身疼痛、鼻塞流涕、苔薄白、脉浮虚。证系产后多虚之体卫阳不固、外邪易侵，腠理为风寒所闭，恶寒发热、苔白脉浮为风寒表证。施用小柴胡汤，扶正祛邪，加桂枝、白芍以和营卫；配荆芥、防风以解表，投药3剂，热退身静，诸症迎刃而解。
    《医宗金鉴》指出：产后发热非止一端，产后体虚、感受风寒，卫阳被郁；败血停留，营卫失和，乃生寒热；失血过多，阴血亏损，阴不敛阳；感染毒邪，蕴结胞宫，阳胜则热；调摄失宜，劳则伤气，阳不秘藏，皆能发热。临证务必详察，审因论治，遵照虚者补、损者益、瘀者消、热者清、实者泻之原则论治，还应注意产后多虚多瘀的特点。
    (四)泌尿系感染
    本病多见于女性，临床以腰痛、尿涩尿频、小腹拘急为主症。中医谓之淋证。初起多见实热证，迁延日久，反复发作，可转为慢性多虚多寒证。如治秦某，女，48岁。尿道炎史，时发时止，半年来间断性低热，体温常在37.2℃～37.5℃左右，过劳则加重；伴有腰痛、小溲不利、小腹胀坠、尿频不已；检尿WBC 8～10个/高倍视野、RBC  3～5个/高倍视野，另伴形寒肢凉、面色萎黄、舌淡润、脉沉弦而细。此属病久体虚、元阳不足、下焦虚寒、湿邪内伏，拒阳于外则微热，脾肾两虚则遇劳而发、逢寒则复之劳淋。采取小柴胡汤扶正祛邪，加桂枝、黄芪温阳化湿，以助气化，配金银花、连翘清热化湿。服药6剂，症状明显好转，腰痛尿频改善，小腹胀坠缓解，微热不显。效不更方，仍宗前方加杜仲、补骨脂强腰益肾，继投6剂以巩固。复查：微热消除，体力恢复，诸症改善，尿检查无异常所见，使半年低热、尿道感染经治1个月痊愈。追访1年，未再复发。若舌红苔腻、脉弦细而数、小溲不利、尿赤涩痛，此乃湿热蕴结下焦。仍用小柴胡汤去参枣之补，以防恋邪，合导赤散泄火利湿，加生地滋阴凉血，木通清泄湿热；竹叶清凉功能通利；滑石清利，利水不伤阴，泄火不伐胃，其效尤著。

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