谈随证治之辨证论治的原创思维

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谈随证治之辨证论治的原创思维

李守业

《伤寒论》以六经病八纲辨证高度抽象化的理性具体为证据随证治之

    《伤寒论》针对外感温热病及疫毒传变的不同阶段、层次与形式强调以科学的抽象概念演绎具体化的脉象及其他神色形态之象为证据，如三阴三阳六经病定位和八纲证定性，是以惟象假说方式明确表述寒热、表里、虚实等阴阳属性之互相转化规律，从而使逻辑论证的抽象思维方法筑于规定性的具体化基础上。六经病八纲辨证由最基本、最实际、最简单的“三而二之为六”、“六经出自八纲”入手，牢牢掌控“观其脉证，知犯何逆，随证治之”和“治病必求于本”多极化一元论的辨病辨证论治法则为学术灵魂。从人的五脏六腑三阴三阳藏象活动特定的五官九窍与经络气血运行规律及其在疾病状态下有关具体的脉象、症状、体征等的特殊征候出发，因而尤其重视致病因素作用于人体后必然流露的外在形式的改变以探讨通过现象看本质的惟象辨证学。它以“善言气者，必彰于物”和“大道至简”抽象方式清晰而明确地分析和综合归纳诸病脉方证运用的实验与试验、辨病与辨证为统一体的医学实践论模式，和对由丰富的临床实践经验所升华的理论科学架构，既有高度的原则性和严格的规定性，又有较大辐度的灵活性而具体地应对不同的疾病证候。

    的确，《伤寒论》演绎具体脉象、证候的抽象认知方式，是为把生动形象的和直观具体的“有者求之”辨病症的实证观念仅作为登堂入室之阶梯，使具有严格界定性的形式逻辑的具体明辨法，与人的感知悟性所升华的理论概念“无者求之”，或以跳跃飞越的方式把思辨活动导入辩证逻辑学之堂奥。这时认识就从辨具体脉象、症状、体征包括查验结果的“病和症”为证据而进入“要心领神会”抽象的逻辑思维境界“随证治之”，抽象从思维中导致具体化的再现以达到高级理性概念化的具体，从而应对不同时空的方证变化。在临床过程中，尽管“随证治之”极其重视首先确立疾病的种类和名称，但决非那所谓“其本身就有疾病类概念的属性”的“所以，中医的‘证’是指在疾病过程中患者被某一主导疾病发展趋向的基本病机所支配而出现的某一特定的‘症候群’”以及那“辨病是对疾病的病因病机、病情的发展、预后等从整体上的把握”。对此，笔者谨从《伤寒论》阳明与少阴热病急下三承气完全不同的辨病与辨证的表述方式说开去。所谓热病通腑承气法的相关方证，是根据腑实的不同程度和不同的发展阶段，有针对性地制定出不同方剂，即轻剂的调胃承气汤方、中剂的小承气汤方、重剂的大承气汤方。《伤寒论》有关热病通腑承气方证“急下”与“不可下”逻辑辩证的抽象方法，早已脱却辨病对症的直观思维方式。

   

《伤寒论》以脉象为契机超前展开六经病八纲辨证的病机学讨论

    在《伤寒论》阳明病篇与少阴病篇里俱有三急下病。例如阳明三急下病的脉象滑疾洪大实等，与痞满燥实坚或喘、或谵语、或日晡潮热、循衣摸床等一组症状，同属“阳明之为病，胃家实”的特定征候。然而，尽管通过这些脉症完全一致的等一组症状的“症候群”，可直观地对号入座确定病名诊断，但事实上，辨病过程客观上也在实践着一个由“辨析脉象与鉴别症状、体征——获取材料、掌握证据——确立病名、对症施治”的三个再认识阶段。由于疾病是一个邪正抗争的过程，也包括辨阳明三急下病，绝不是静止孤立的而是以运动和发展为主要特征。所以，“有者求之”的形式逻辑方法所获取的脉象、症状及体征本身，具有随机性、不确切性，即它们多是随着时空的转移而改变。故阳明三急下病假若失治或误治，所谓“中焦不治，胃气上冲；脾气不转，胃中为浊”；腑实益坚，内外不通；阳气遏阻，营血留止。值此，假若不急用承气法下其燥屎，则阳实劫阴，津液枯涸，热极生风，神昏谵语。因肺与大肠、心与小肠等之气化运动是紧紧地互相表里而为用，假设阳明腑气壅实，粪燥硬结而致梗阻，大肠蠕动力顿减，中焦出入升降之枢机则不转，心肺运动功能骤然低下，浊气因之而上泛，此时肺、心、脑等疾患便由然而生。特别是由于腑气不通而导致肺气活动机制阻滞，则失宣降与通调功能，冲和之机亦顿然受挫，生命危在旦夕——“寒厥相迫，为热所拥；血凝自下，状如豚肝。阴阳俱厥，脾气狐弱；五液注下，下焦不阖。圊便下重，令便数难；脐筑湫痛，命将难全。”这是《伤寒论·辨脉法篇》专门论述外感温热病及疫毒为害的主要以手太阴寸口脉的活动形式为证据演绎伏气致病及其邪正消长的临床过程的一个理论假说。即假若误治或失治，邪进正虚，阳病转阴，阳明三急下病的质多向着津液枯涸的过程转化。假若我们依然停留在直观对症的形象思维水平上，用确立病名的鉴别界定法对阳明三急下病过程中骤现“阳病见阴脉”涩迟沉小微等反常脉象，所谓“脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下”营血瘀阻，或对“弦反在上，微反在下”真阳卒遏等真实的客观反映，却说“假脉”而妄用攻坚破结的峻泻重剂，致使“病人脉微而涩者，此为医所病也。”

    在现实的医疗活动中，临床上捕捉和掌握疾病的质及主要矛盾的辩证思维，假若被囿于高度分化的空间、时间、过程的微观视距里则必然会堕入繁琐哲学的云雾里。因为它所看到的尽是些亿万数的基因、细胞、分子和亚分子等零散叠加的东西，故往往对正处在深刻矛盾过程中千差万别的疾病现象只能随波逐流而对症治疗。假若我们不囿于微观认识的局部，即离得远一些，站得高一些，那么，对物质互相转化的轨迹就一定会听得更清晰，辨识得更明确，从而把握住纲举目张的方法论以通观全局。如手太阴寸口脉三部九候不同的活动形式被作为肯定或否定疾病质的重要依据，这已为数千年来临床医疗活动的实践性所证明了。故对藏象经络假说理论造诣精深因而善于察色按脉的秦越人云：“独取寸口，以决五藏六府死生吉凶之法”，亦是《伤寒论》显著的藏象论特色。《伤寒论》多以几种完全不同质的脉象结合起来阐释病机，或以脉象代替证候，或以脉象为证据决断吉凶生死，值得引起人们的重视。但现在许多人忽视了这个重要的和丰富多彩的藏象信息论内容，那我们又怎能正确把握仲景书逻辑论证方法的奥秘之机关呢?既然遗弃了脉象学，淡化了藏象论，那富于临床实践的张仲景学术重视脉象与藏象的惟象假说，显然也就随之会失去中医学运用系统方法论之理论优势和特色。