江厚万贴：《黄煌经方沙龙》4、5期读后（续）

江边日月

3. 中西医病证概念亟待厘清
黄煌先生指出：“方证相应与辨证论治的最大区别是在证的理解上。辨证论治强调的是病机，……导致学生学到的仅仅是笼统的脏腑病机概念和不完整的零碎处方。”（5期P4）“在经方家看来，……这是一种病，叫黄连阿胶汤证，或叫黄连阿胶汤病。”（4期P39）可见，在黄师的心目中，中医的“病证”二字就是一个同义复词。
十世遗风先生说：“中医的病是根据个人的体质形成的症候群，由医生判断出证，也就是说证包含了体质（人）和病。……黄师很聪明，提出了方病，他的病是西医的病，不是中医的病，他的专方应该是既对人又对证，当然对病，……黄师创造性地提出了方病，其实质是方证。”（5期P85）“温病是通俗化的伤寒，如风热就是少阳病或麻杏石甘汤证。”
黄师与十世遗风先生同出朱（莘农）门，他们都是我由衷的崇拜者。他们对西医之病与中医之证的界定和把握十分准确，尤其黄师所创“方证三角（方―人―病）”学说，极具理论意义与临床实用价值。
然而，自西医登陆中国以后，学界在“病”与“证”这个最基本最简单的概念上始终纠缠不清，众说纷纭，一是难衷。祝世訥先生的研究生郭蕾、张俊二君所撰《关 于 证 候 定 义 的 三 点 商 榷》一文，对此作出了有理论深度的论述，令人耳目一新，故摘录之：
     辨证论治已有2000年历史，迄今尚未就“证候”的定义形成一个严格统一的意见。近几十年来，许多研究分别为“证候”给出了一些大同小异的定义，仔细推敲，这些定义中实际上存在着一些理论混乱，甚至还有一些错误，迫切需要进行更深入的探讨，澄清理论是非，推动证候学研究的发展。
（1）“证”是病理学概念，不是诊断学概念。目前大多研究把“证候”理解为诊断学概念，从诊断学为其下定义。如称：“证候，是一个独立的诊断学概念。” “证候不仅是中医的疾病模型，也是中医学特有的诊断概念。”“证候概念属于中医诊断学的范畴。” 诊断学的性质和任务是根据对病情的了解和各种医学检查的结果进行综合分析，从而判断病人所患为何病，以及所患疾病的原因、部位、性质和功能损害程度。简言之，是判定病人患有何病及病情程度。而病理学的性质和任务是研究疾病发生的原因、发病机理、疾病过程中所发生的结构性和功能性改变及其规律。也就是说，病理学着重于揭示发病的原因、机理、病变内容、病变规律，为临床诊断提供理论根据；而诊断学着重于诊察患者的临床表现，据以判定患者所患为（病理学所揭示的）何病及病变程度。
        “辨证论治”是一个综合性体系，集病理学、诊断学、治疗学于一体。揭示“证候”的病变本质和特征是病理学内容；临床“辨证”是诊断学内容；“论治”是治疗学内容。在“辨证论治”的发展中，这三方面内容在理论上还没有充分地分化开来，相互之间存在着一定的交叉，但决不能因为有交叉而混淆其界限，更不能抽掉“辨证论治”关于“证候”的病理学内容，把“证候”扭曲为单纯的诊断学概念。
    （2）“证”发生在病人身上，并非由诊断“概括”出来。  所谓“证候”，是指客观地发生在病人身上的病理改变，是寒是热，是虚是实，是肾阳虚还是肾阴虚等，都发生在病人身上，不管医生们是否来诊断，怎样诊断，它都客观地存在着，临床诊断就是要来认识它。当说患者患有“肾阳虚证”时，是说患者身上发生了“肾脏阳气虚衰”这样的病理改变，“辨证”所作的“概括”不过是根据这种“证候”的临床表现，判断患者所患是“肾阳虚证”而不是别的“证候”。
    作为“辨证”结论的“概括”，是归结了疾病的临床表现的共同特点，反映着“证候”的病因、病性、病位、病势，把握了病变的本质。但是，它只是诊断认识的产物，是对于发生在病人身上的“证候”的“复写、摄影、反映”，并不是病人身上的“证候”本身。“概括”得是否正确，要看它与病人身上的“证候”是否相符，因而就有“确诊”、“误诊”、“错诊”的差异。
（3）把“藏于内”的病理改变（证）与“现于外”临床表现（证候）区分开来。前者是发生于患者体内的病理改变，是病变的本质，包括阴阳、寒热、虚实、表里等病变内容，难用人的感觉器官直接感知，但可以用实验方法和检测手段来查验，应该用“证”概念来表征。后者是外在的疾病征象，是“告也”、“伺望”的具体现象，包括症状、脉象、舌象、主诉等，可由人的感觉器官通过望、闻、问、切直接感知，应该用“证候”概念来表征。
     应将“证候规范化”研究正名为“辨证规范化”研究。至于因为“证”的名称多样、错杂而需要统一和规范，应当称为“证候名称规范化”研究，更不应当误称为“证候规范化”。（医学与哲学  2005.1）
无论对证或证候作何理解，而对中医以辨证论治为圭臬而抛弃辨病论治一说应该没有异议，但实际情况并非如此。中医领军人物仝小林先生提出的“症―证―病结合的临床诊疗模式”（4期P59-60）就使笔者感到有些费解，这里的“病”无论是指西医之病还是指中医之病，都与“方证相应”、“辨证论治”的理念背道而驰，不知先生的确切含义为何？

愚见，“辨证当不昧于病（西医）而又不惑于病”，病与证有时交叉有时又不交叉，是病就按病治，是证就按证治。兹引数案以为证。

案1 ：20世纪40年代，王玉润先生的父亲、著名中医王超然先生为一老友治病，经“辨证”，从“风温”论治，先后投以银翘散、白虎汤，未能奏效，患者病情日益严重。无奈之中，老先生请教搞中西医结合的儿子。王老（玉润）根据患者的临床表现，又在患者血液中检得回归热螺旋体，由此确诊为“回归热”，但因为时已晚，病终不治。

案2 ：“文革”期间，王老随学生下乡开门办学，遇一患者，当地赤脚医生辨为“风温”，亦先后用银翘散和白虎汤均无效。王老“辨病”后，确诊为“流脑”，用氯霉素后治愈。（摘自《王玉润论医药》P299）

案3 ：女患田某，16岁，2007年11月2日诊，发热2天，住入西安交大附一院，入院后仍高热不退，经系统检查与全院会诊，确诊为利什曼原虫（Leishmania donovani）感染，但百药无效（因近10多年来国内大部分地区未发现此类新病例，特效药几无储备）。高热持续达40天，遂向全国求救，结果四川省疾控中心存有7支葡萄糖酸锑钠，通过电视台联系，得悉一成都记者即将回西安探亲，便托其带药（火车速度较之邮寄要快，普通百姓雇专车送药可能不太现实），用药3天后，热渐退而病愈。（引自2007年12月20日中央10台《讲述》栏目——文明中国）。

上案充分说明一个问题：三病人都是特异性病原体导致的特异性病理改变，需要采取特异性方法治疗，这时的辨证论治具有极大的局限性，中医必须要有自知之明！国家为什么三番五次明令禁止做诸如“癌症、类风湿、乙肝、糖尿病、红斑狼疮、高血压、肾衰竭”等等医疗广告，就是因为目前的科技水平对这些疑难病症基本无有根治方法，世界上不可能有什么灵丹妙药或有那位神医再世！那些“红帽子胡万林”们该收敛收敛了！！！

c19751118

对于「上案充分说明一个问题：三病人都是特异性病原体导致的特异性病理改变，需要采取特异性方法治疗，这时的辨证论治具有极大的局限性，中医必须要有自知之明！」的说法，在下深感不然。

这三例主症刚好都是高热，而发热是最古老也最基本的健康议题，在下以为案例一与案例二若不是辨证错误，就是用药错误，而且以用药错误的可能性为大。因为若是风温，就伤寒论的治疗而言，是不可用解表药的，风温初起，就是六经辨证中的阳明病，因此一开始就应该用白虎汤之类的石膏剂而非银翘散，而患者在误用银翘散之后，就须注意病人是否有阳明腑实证，这就需要腹诊来帮助诊断。其中案例二既是诊断为「流脑」，在下认为应该有八成以上的机率是阳明腑实证，结合承气类方、金匮痉病的条文，可以找到相应的处方。

「发热」这个议题，就医学角度而言，从古至今，从东方至西方，应该没有人比仲景了解的更透彻的。因此想要了解发热如何治疗，熟读伤寒论是不可少的。

至于西医的特异性方法治疗的确有其特长，但能够取效必须是病人的正气不虚才能够发挥疗效，如果病人身体状况是正气虚的，很多时候西医的治疗不但治不了病，还可能会加速病人病情恶化，迁延难愈，甚至是丧命。

以上是在下的愚见，不敬之处敬请海涵。

87381467

开始说的蛮好的。后面越说越混账

87381467

c19751118:对于「上案充分说明一个问题：三病人都是特异性病原体导致的特异性病理改变，需要采取特异性方法治疗，这时的辨证论治具有极大的局限性，中医必须要有自知之明！」的说法，在下深感不然 .. (2013-01-01 20:08) 

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愉快的老头

赞同王琦教授的主张，现代中医看病要三辩，首先辨病，次辨体质，三才是辩证，即首先要搞清楚诊断，以避免闷头辩证，贻误抢救时机，招来医患纠纷。

曹德田

证就是一种诊断，你说它是病理学概念，那它就是病理性诊断。仝小林的“症，证，病”的临床模式很对。我感觉你如过对这个最普通模式都不理解那你的基础知识可能还相差甚远。