医案思考：桂枝汤加黄芪和先用桂枝汤后再加黄芪效果迥异

selinatian2011

       刘少轩自汗医案：林某某，青年渔民，文关岛人。体素健壮，某年夏天午饭后，汗渍末干，潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多从此不论冬夏昼夜，经常自汗出。曾就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙、牡、麻黄根等，后来亦用桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。嗣到某医院诊治，疑有肺结核，经x光透视，心肺正常。经过年余，体益疲乏，皮肤被汗浸成灰色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。汗出虽多但口不渴，尿量减少，流汗时间午、晚多而上午止，清晨末起床前，略止片刻。自觉肢末麻痹，头晕，脉浮缓重按无力。治宜微发其汗而调营卫处方一剂：桂枝梢9克，杭白芍9克，炙甘草3克，大枣7校，生姜9克，
水一碗煎六分。清晨睡醒时服下，嘱少顷再吃热粥一碗，以助药力，静卧数小时，避风。服药后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。仍照原方加黄芪15克，服法如前，但不吸粥，连进2剂，竞获全功。其后体渐健壮，七年未发。
1、此病例的特点是：医生已经注意到了该患者服用过桂枝汤加黄芪了，且效果不佳；但是他还是选择了同样的方药（而且用量很轻），但是竟获奇效：多年顽疾竟一剂止，三剂七年未发！这是四两拨千斤啊。
2、可能有如下两大因素有关：(1)注意桂枝汤的将息法, (2) 没有一开始就用黄芪
3、但是我的疑问是：患者自汗，怕风，肢末麻痹，怎么看都象桂枝汤加黄芪，或是黄芪桂枝五物汤，一起用未尝不可，为什么本案例要先用桂枝汤将息后，再加黄芪善后。而且效果那么好，这其中有何玄机？
这种患者很多，盼望听到大家的高见！

bennyzhang

换我的话会用桂枝加附子汤

青木青木

把黄芪的性味功用按本草经看看，就知道此时当微发汗以调营卫，不应该有黄芪。

十世遗风

先用桂枝加黄芪汤无效，是黄芪补表阳，反不利祛除表阳亢进。
桂枝汤取效后，可以去桂枝加黄芪，或用防己黄芪汤，用桂枝加黄芪汤不是太好。

yiguiran

1、原文“曾就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙、牡、麻黄根等，后来亦用桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发”==========+此处用龙、牡、麻黄等方为错误疗法；病人正气不足，本为桂枝加附子汤证。
2、后来用桂枝汤加稀粥营卫调和，正气适当补充
3、三诊时，患者“体益疲乏，皮肤被汗浸成灰色，汗孔增大，出汗时肉眼可见”，但头晕，此时，桂枝汤加黄芪随证治之

以医悟道

汗漏不止，桂枝加附子汤

望贤思齐

换我的话我也会用桂枝加附子汤

selinatian2011

今再来:为何先用桂枝加黄芪汤无效，就跟用玉屏风散道理一样，属于关门打狗，邪出不去怎会好呢？所以，先用桂枝汤解肌，将病邪解除于体外，再考虑气虚用黄芪来补，这样就调好了。
汗漏不止，小便 .. (2012-10-27 20:54) 

有道理！

侣山之堂

1、从方证的角度来看，确实很“像”桂枝加附子汤证，所以楼上很多都认为应该用桂枝加附子汤。问题在于，附子固表阳的力量比黄芪还要强，一个固“自汗”，一个固“漏汗”，可见一斑。所以，如果用了桂枝加附子汤，要想取得比加黄芪还好的效果，个人觉得可能性不大。
2、从结果来看，我也同意楼上“关门打狗”的说法。问题在于从医案当中并没有看出明显的表证存在，而是一派的“表虚自汗”之象，所以单从医案记载的临床表现来看，并不能推出这个结论。
3、由上引申出来，中医“审因论治”的重要性。从患者的病史来看，一开始受了风湿之邪是肯定的。但其后一直使用的是固表止汗的方法，邪气并没有外达之机。但患者体质较盛，也没有入里损阳，所以一直在肌表缠绵。
4、因此，结合患者的发病情况，及其后的治疗效果，可以认为邪气是存在的，只是极轻。用桂枝汤调和营卫、宣发精气，肌表微汗，达到尤在泾说的“但使阳气内蒸而不骤泻，肌肉关节间充满流行”，邪气无地可容。