在临证中不断加深对方证医学与中西医结合的领悟
医生接诊病人后最终都要制定一个治疗方案或者说开出一张处方交给病人，但由于受到医者的思维方式、学术背景、理论取向、经验多寡等因素的制约而开出的方子可能大相径庭。笔者自从加入“经方队伍”以后就一改脏腑、经络、病邪、三焦、卫气营血辨证之法程，而注重“随证施方”，并一如既往地坚信中西医结合是一条光明大道，尽管“中西医结合专业”被退出医学教育的殿堂。以下几则医案不妨看作本人交出的一份临证答卷。
案1 马男，39岁，安徽和县裕溪街朱村农民。2008年7月7日诊，咳嗽、少痰半年，加重2月，时见肉红色痰少量，无发热，无盗汗，无纳减。消瘦貌，面色欠华，心肺听诊无异常，腹平软，舌脉平。查血常规WBC20.0×10[sup]9[/sup]/L,N70.6%,ESR 50mm/h，（外院）CT示右上肺片状不规则阴影，右肝占位变，考虑①感染性病变；②肝Ca、肺Ca待排除。B超示肝右叶占位（考虑为“炎性假瘤”，肝Ca待排除）。
追询病史，自正月始反复“感冒”已7-8次，每次发病个体医均予抗菌消炎药（品名不详）静滴或口服，连用4-5天，症状好转即停，始见暂效，后几次效已不显，最后几无效果。经人介绍求诊于我。望闻问切之后，初步思路如下：病延虽已半年，血象明显增高，血沉加快，然整体状况尚可，无凶险病证之象，首先按感染性病变正规抗感染治疗，若无效则尽快行肝穿刺活检以明确诊断。方案：左氧氟沙星0.4，替硝唑0.4，丁胺卡那霉素1.2加入0.9%NS500ml中，均静滴，每日1次，7天；中药清宣止咳化痰，蒲公英30，鱼腥草20，桔梗10，枳壳15，姜半夏20，胆南星10，紫菀15，浙贝母10，陈皮10，生甘草6，每日1剂，7剂（带药回家治疗）。
7月11日（治疗第5天），病人来电称，治疗后略感身体不适，咳嗽加剧，痰量渐增但不易咯出，时有粉红色痰。告知此系治疗的正常反应（为赫-赛梅反应，系致病菌被杀灭后菌体分解释放毒素引起机体的一种变态反应，临床应用抗生素时偶可见到，不应该认为治疗错误或病情加重而更改治疗，为医者应心中有数），不必惊慌。
7月15日复诊，诉如上述，后3天中曾咯出鲜血2次，每次约15-20ml，剧咳时两胁微疼，进食时呼气似有困难。复查，WBC10.5×10[sup]9[/sup]/L,N65.9%,ESR80mm/h，胸部X线片示右上肺片状阴影（同CT所见）。分析：症虽加重且增新症，但血象下降明显，气色略润，提示抗感染方案正确，上述解释合理，继续原方案不变，7天，中药原方加入仙鹤草30，每日1剂，7剂。
7月23日复诊，仅存轻微咳嗽，WBC8.9×10[sup]9[/sup]/L，N57.2%，ESR47㎜/h，胸片示病灶稍有吸收，B超示肝右叶占位征象消失。分析：肺部胸片示病灶稍有吸收，而B超示肝占位征消失，说明肺部感染除对所用抗生素敏感菌以外尚存在特殊菌（首先考虑为结核菌），结合病史与症征，肺结核诊断基本确立，当即立断，应予抗结核治疗（动员其回当地结核病防治所查痰菌并接受抗结核治疗，但病人不愿意），遂处方：利福平0.6，每日1次，异烟肼0.4，每日1次，乙胺丁醇0.75，每日1次。
8月5日复诊，症状悉除，偶有咯血，WBC9.5×10[sup]9[/sup]/L，N65.2%，ESR17㎜/h，胸片示右上肺结核征象伴两下支气管播散。提示临床诊断正确，治疗合理（结核病的治疗原则简称十字方针：“早期、联用、适量、规则、全程”。现代中医如果对这些常见疾病的诊治规范胸中茫然或许是不可原谅的）。嘱按原方案治疗10个月至1年。后随访，已无任何症状，胸片示病灶已完全吸收。今年5月因它疾来诊，言结核病已愈。
显然，患者为滥用抗生素引起的医（药）源性疾病，系结核杆菌的潜在性感染者。当长期大量抗生素“攻邪”的同时致使“正气”（抵抗力）下降，结核菌便死灰复燃，加之其他杂菌一起兴风作浪，造成肝、肺的多发性感染而掩盖了结核病灶。当杂菌被有效杀灭，病灶吸收，结核病灶则“露出庐山真面目”。患者本人是无辜的，医者或卖药人如果明知滥用抗生素的危害，但为了经济利益而未尽告知义务，则于理于法于良心都是难辞其咎。[澳]雷·莫尼汉、[加]阿兰·卡塞尔在《药祸》一书中慨叹：How Drug Companies Are Turning Us ALL Into Patients?（制药公司怎么把我们都变成病人？）有人质问：中国每12分钟就有一种新药诞生，它们治什么病？19次药品降价，药价却越来越高，钱进了谁的腰包？有人统计，从新中国诞生到国家药监局成立之前的48年中，全国有1.7万种药品，而在原国家药监局局长郑筱萸主政药监的2004年，国家食品药品监督管理局一年就受理了1.9万种新药报批，而同期美国食品药品监督管理局受理的新药报批数量仅148种。仅凭这一点，难道不耐人寻味吗？
案2 徐男，58岁，安徽宿州市萧县农民，2011年4月21日诊。慢性咳嗽20余年，近5年中曾发生双下肢水肿伴气短、乏力、咳嗽、纳减3次，均经当地医生短期治疗而愈。20天前在外地打工期间，因劳累加之睡地下室而受凉，发高热、咳嗽、纳减、乏力，双下肢水肿，遂返家接受本地乡村医生治疗（每天输液加氨茶碱和呋塞米〈量均不详〉止咳喘，氨曲南〈量不详〉抗感染，口服双氢氯塞嗪50毫克，1日3次，并用中药：黄芪30克，车前子、二花、葶苈子、苏子、瓜蒌仁、连翘、党参、桑白皮、川朴各20克，桂枝、半夏、地龙、砂仁、鱼腥草、甘草各10克,5剂。后渐次调整）共18天，但病情日重一日，濒临危殆，经治医生无奈地语之曰：“这次我没有办法了，你赶快另请高明吧。”期间，巧遇《名家教你读医案》编委、湖南中医药大学附二院急诊科主任毛以林教授在患者之女读书的云南中医学院讲学，而又恰恰讲到心衰的有关内容，徐女听后当即将父亲的病情相告并请求毛教授予以诊治。毛教授得知患者系安徽人，遂建议他通过本书主编马继松老师找笔者治疗。刻诊：神志清而精神萎软，面色萎黄，面目虚浮，唇紫绀，苔水滑、舌质淡胖而紫，桶状胸，两肺满布干湿罗音，心率88次∕分，心律尚齐，颈静脉怒张，腹饱满、漫肿状，肝于肋下4横指，质地坚硬，触痛，双下肢水肿发亮。食欲虽无显减但食后则腹胀不适而不敢吃饱，虽每天用利尿剂但病程中体重却渐增加10公斤。血压80-90∕60mmHg；心电图示：窦性心律，心电轴严重右偏；胸部X线片示：（1）肺部感染，（2）肺心征象；B超示：肝瘀血征象。血象、肝功能、电解质等均属正常范围。中西合参，诊断为“水气证（水气凌心射肺，泛溢肌肤，停聚胃肠）”，西医诊断：心衰（重度）；肺部感染。急予大剂真武合苓桂术甘汤加芪参苈（其中制附子30克，生黄芪100克，葶苈子20克）温阳益气利水，从本治之，以图药力直达病所，5剂；头孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0加入100毫升生理盐水中静脉输入，日2次，左氧氟沙星0.4静脉输入，日1次，654-2注射液20毫克加入250毫升 糖盐水中静脉输入，日1次。治疗头天尿量较前略有增加，自觉稍舒适，第2天尿量依然稍增，精神好转，唇舌紫色略减，第3天654-2加至30毫克，下午查房，见舌紫已减八成，面部浮肿显减。第4天停用头孢，加用呋塞米60毫克于糖盐水250毫升中静脉输入，口服螺内酯20毫克，当天尿量骤增，下肢水肿略减，翌晨7时许病人令其子（在云南大理读医专中西医结合专业，特地从云南赶来芜湖陪护其父）发信息喜告：全身水肿全退，仅双足仍肿，体重减5公斤，精神大振。停输注呋塞米，改口服20毫克，双氢氯塞嗪25毫克，均1日2次。第6天体重又减4公斤，几无所苦，喜不自胜。停用所有输液，654-2亦改为口服，每次10-15毫克，1日3次。中药原方附子改为50克，5剂。第7天 体重又减1公斤，双足肿胀略减。第8天7时出院时又喜告双足肿胀全部消失，已能穿皮鞋（发病后本不能穿）。回家后遵医嘱服小量中药汤剂善后。定期随访，1年多来病情稳定，食寝如常，能从事轻体力劳动，仅偶尔下肢微肿，无它症相伴，桂附地黄丸加量服用数天即消。
回顾此案，思考有三：（1）中医治病取效之关键在于“方证相应”，该患者病初亦接受中药治疗达18天之久，药方组成与病症似亦合拍，但为何毫无寸效而病情日重？恐怕主要是处方时受到现代西医理论“见炎抗炎，见肿消肿，见咳止咳，见虚补虚”等惯性思维的左右，而背离中医“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的基本原则，未能领会中医的“辨证施方”与西医的“执方治病”有本质区别，“方证”具有严格的适应证，禁忌证，方药必须遵照原方构成比，即使加减也要“据证而变”，不可随心所欲。真武与苓桂剂治“水气证”（心衰）既是仲景所创，又已得到现代临床无数病例的证实，对此，应该引起中西医学界的高度重视与关注。（2） 《素问・标本病传论》指出:“先病为本，后病为标”，凡是先病而后出现各种寒、热、逆乱、泻泄等症者，治其本（先病），或者先见上述诸症而后生病者，亦治其本（先症），唯有“先病而后生中满者治其标”和“小大（便）不利治其标”。该患的治疗经过进一步加深了笔者对此一经文的理解，其水肿证缘于心肾阳衰，亦即阳衰为本，同时，“小大（便）不利治其标”的反意就是“无‘小大（便）不利 ’” 就不应治其标而应治其本。真武与苓桂剂之所以用后效如桴鼓，恰恰说明它符合治本之道。前医所施只能属于对症状（标证）之治，而治标不治本之结果就可想而知了。（3）笔者凭着曾担任海军急救医学专业委员会秘书长的经历，对莨菪类药在急救医学方面的应用有所体会，故在治疗该患者之始就立马用上山莨菪碱（654-2），而且仅用两天就加量，从结局看达到了预期效果。研究认为，莨菪类药治疗心衰是我国首创。自上世纪60年代初期用于抢救小儿感染性休克合并心衰以来，现已广泛用于心衰、肺水肿等的治疗。有学者报告，以山莨菪碱10-20毫克加入5-10﹪葡萄糖液250毫升静滴，每日1次，治疗肺原性难治性心衰（RHF）92例，结果：显效68例（74﹪），无效4例（4.2﹪），死亡1例，总有效率94.8 ﹪。对照组（常规综合治疗）88例，显效21例（23.8﹪），无效19例（22.0﹪），死亡6例（6.5﹪），总有效率71.5﹪（P﹤0.001 ）（刘运俊等.多巴胺、山莨菪碱治疗慢性肺原性难治性心衰92例临床观察.临床荟萃1989；4（7）:296）。笔者认为，作为现代中医，在全面继承和发扬传统中医学的前提下，努力掌握与科学运用现代医学理论与技能，洋为中用，推陈出新，更好地为患者解除疾苦，当视之为时代赋予我们的历史使命！
（本案载于《名家教你读医案》第3辑，人民军医出版社，2012年版）
案3 王女，38岁，当视之为时代赋予我们的历史使命！本市邮局工作人员。今年3月15日诊。感冒后喑哑5天，渐重，服药、输液治疗无效，经治医生建议尽快到大医院五官科行喉镜诊治。经我市某三甲医院检查，结论是声带息肉，须手术治疗，嘱其立即住院（已开具住院证）准备手术。因素相识，急来我院咨询。我认真四诊一番，尤其反复细察咽部，并参照喉镜影像，据其素无喉疾，此次为急性发病，与息肉缓慢发展过程显然不符，觉得诊断尚可商榷，当先以保守治疗一试。遂取清咽散（笔者自拟清咽散（参照王凯主编《新编中药现代临床手册》）应用于临床达10余年，效果确切。处方：蒲公英、连翘、银花、桔梗、玉蝴蝶、菊花、薄荷、生甘草，比例为4:4:3:3:3:3:2.5:2.5，打成散剂，取适量，沸水冲泡，当茶饮。兼有大便干结，易发面部痤疮，或时有燥热感者，可起到“一石多鸟” 的效果）1包（150 g），每次取十分之一，沸水泡服，日1剂，当茶频饮。翌日患者喜告症减三成，第4天又告几愈，嘱继续服完以资巩固。患者及家人齐叹：若不是中医搭救，花钱不说，还要白白挨一刀，想起来都后怕！ 笔者从此案中再一次领略到祖国医学的神奇疗效，同时也不能不使人思考一个问题：倘若此种简便验廉的“至简大道”能够得到更加广泛的普及与推广，是不是会有更多本应被“刀下留情”者而幸免一刀呢？！
案4 顾婴，早产儿，本市沈巷镇人，2011年11月25日诊。出生后即进“保温箱”已达16天。刻诊：目闭、面晦、唇黯、息微、肢静、不哭不吵、生气全无，每天人工喂奶约5-8毫升，体重依然定格在出生时的2.3㎏,5天来未解大便，小便亦少，家人见时过16天而毫无起色，自动出院，寄望于我。坦率地说，如此难题，我平生何曾见过，深知这就是一场“考试”。寻思良久，通过对脑中积累的中医基础理论的梳理与平日临证经验的回顾、分析，据证立法、组方遣药，最终拟方如下：太子参3克，山药10克，生白术6克，北沙参、生谷麦芽各5克，陈皮2克，煎服，日1剂，共10剂。第4天其母来电喜告，服药3天即见食量渐增，大便日行4-5次，稀溏，含粒状物。翌日又电告，尿布一湿即能哭闹。10天后来人取药，诉如上，若不服药则日解大便2 次，稀溏，面部已长肉，哭声有力。家人喜不自胜。原方去北沙参，生白术改炒白术10克，陈皮改3克，加茯苓10克，煎服，日1剂，共10剂。2012年1月16日来人诉，体重已达4㎏多，大便偏干，日1行，时2行，喝奶正常，睁眼，身动如常，放屁多。上方茯苓减为5克，陈皮减为2克，炒白术再改为生白术，山药增为20克，加扁豆5克，炙甘草1克，煎服，日1剂，共15剂。2012年3月27日复诊，体重已达6㎏，面白嫩、体丰，活泼可爱，生长发育良好。家长诉半月前因“肺炎”先后在当地医院与南京儿童医院共治疗16天，现饮食锐减，又3天未解大便，要求再服中药。处方：太子参3克，山药15克，生白术、茯苓各6克，北沙参8克，生谷麦芽、扁豆各10克，陈皮1克，炙甘草1克，煎服，日1剂，共15剂。2周后随访，纳常、眠安，大便畅，日1行，一切正常。
如此神效，或许有人不以为然，认为中医治病有时可以出现奇迹，但所用中药无非也是药，只不过是植物化学成分的集合而已，只要揭开它的成分之谜，进行人工合成以取而代之，也就无所谓神奇。对此模糊概念有必要加以辨明。（1）中草药（原植物）与人类似，是“生物圈内的多种物质流动的结点，其物质流动是由太阳能所推动，或者说由太阳能所给予的负熵所推动”；中草药（动物药除外）属于“初级生产者”，“在食物网里，人类像别的动物一样，最后要依靠光能自养植物生产的有机物”；“直接吃初级生产者，在陆地上像吃蔬菜这样的产品，利用效率是最高的”（ 21世纪100个科学难题编写组编. 《21世纪100个科学难题》432；745页）。换言之，中药作用于人体除了所含特异成分发挥特异作用以外，其受秉于太阳能所给予的负熵还会发挥西药所不具备的非特异作用。（2）中药的寒、热、温、凉之性（气）来自宇宙所赋予的“系统质”功能，不能够以分解出来的“元素”加以解释，而应理解为一种生物信息概念——如干姜之温并非指它能使体温升高，而是指它具有温中散寒作用；黄连之寒并非指它能凝水成冰，而是指它能够泻热除烦；升麻之升并非指它能乘风而上，而是指它能够举陷升清；旋复花之降并非指它入水即沉，而是指它能够平逆止嗳（匡萃璋）。（3）中药（方剂）对于机体的作用机制表现为“整体取性”、“中介调理”、“因证论效”三大功效原理（祝世讷），必须突破用西医的药化学、药动学与受体学说等理论来解释中药作用原理的“以西解中”方法的局限。不能分清中西药根本属性与功效原理之区别，不能真正理解中药（“中医所用之药”）的治病奥秘何在，其结果必然是要么“中药西用、将二者混为一谈”，要么否定中药存在之必要。独具“生生之具（《汉书•艺文志》，用现在的话说就是为着人类生命的生存、健康、发展、进化服务的方法、技术和工具）（陆广莘）”特质的中医学对生命的理解和领悟代表了未来生命科学的大方向，她是中华祖先留给炎黄子孙的宝贵财富，我们没有任何理由不加以珍视！
（上两案均载于《名家教你读医案》第6辑，待出版）
读 后
中西医结合研究半个多世纪，争论益多日深。就临床诊治研究而言，在中医和西医两种学术没有真正统一的情况下，两种学术在临床诊治中还是“两张皮”、“两股道”，远非由中西医统一了的学术来实施临床诊治。现在流行的实际情况是：两种理论对照、两种诊断互参、两种治法并用、两种药物并投，这不过是中西医“综合治疗”，有些人已经明确地把“中西医结合治疗”改称为“中西医综合治疗”，一字之改，更合实际。
本文所论，以临床案例为证，是比较典型和成功的“中西医综合治疗”。在这里，中西医两种学术仍然“各行其是”，中是中，西是西，既未中药西用，也未西药中用，而是针对同一病变过程，一方面按西医思路发挥其能，针对病理生理和病理解剖的改变“治其急”、“治其标”；另一方面又按中医思路发挥其能，针对病机和病本“治其本”、“治其基”。两种治疗各有所能和不能，各发挥其优势和特长，治有所专，序有先后、轻重、缓急，相互补充而全其功。故，它具有单纯中医或单纯西医治疗所没有的更全、更深、更优的效果，这是中西医综合治疗的优势。在复杂性病变中，特别是单纯中医或单纯西医治疗效果不理想的病变中，这种治疗的效果特别突出。
建议再从更深的层次，专门总结两种治疗“并用”、“互补”的机制和规律。不管把它称为中西医结合还是中西医综合，这种防治的确有效，的确有优势，应当把这里的规律总结出来。怎样互补，互补了什么，在这种互补的背后中西医学术各自的长处和短处是什么，怎样从这种长短处认识和掌握中西医互补的机制和规律等。认清差异，从差异走向互补。特别是，可以从临床病例上升到基本的病证，从点到线、从线到面地进行总结和剖析，进行带有理论性的总结，那将是一项重大贡献。
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窥视卡
发表于 2012-10-14 21:32:37
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发表于 2012-10-14 23:27:24
发表于 2012-10-15 20:00:23
