请教黄教授：如何开展“枳实薤白桂枝汤”治疗冠心病的临

海阔天空

请教黄教授：关于“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。现在通常认为本方治疗冠心病心绞痛。目前我们正在进行用该方原方和煎服法治疗冠心病心绞痛的临床研究，以证实其疗效和探讨可能的机制。在具体实施时，从药证角度不知如何厘定其临床使用适应证？或者如何从药证角度分析临床试验的结果？因为单纯用“枳实薤白桂枝汤治疗冠心病的临床研究”，不结合经方临床使用的内在规律，不管对冠心病治疗的疗效结论如何，对中医学术本身的发展并无很大的益处。
本人在此向黄教授请教的主要是从药证角度不知如何厘定其临床使用适应证？或者如何从药证角度分析临床试验的结果？[s:134]

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如果要搞任何临床科研必须先学医学统计学的科研设计，比如对照，双盲，随机等等，大约有一百个学时。学过了你就有点数了。可以自己去买一本医学统记学的书看看，不懂的去向统计学教研组的老师请教。

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建议你设定一到两个对照组：如：枳实薤白桂枝汤组，瓜蒌薤白桂枝汤组，丹参滴丸组，因为瓜蒌薤白桂枝汤也治胸痹，而丹参滴丸（天津天士力公司出品）则为已肯定的治疗冠心病心绞痛的成药，就可以对比，甚至可用西药抗心绞痛药做对照组，有了一定的病例就可以进行统计学的对照处理，如其p<0.05,或P<0.01，说明你的"枳实薤白桂枝汤组"有意义，否则无意义。

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亦可以进行自身对照：均用“枳实薤白桂枝汤”治疗心绞痛，但要从体质上进行分型：比如病人是黄芪体质，还是桂枝体质，还是别的什么体质，也可辩其是何方证，疗程结束后，对所有这些治疗的病人进行统计学处理。互相进行比较，就可找出或初步肯定“枳实薤白桂枝汤”对那一种体质或方证的心绞痛有效，那么，你的这个科研就是有意义的了。

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补充：你搞此科研一定要注意一点：辩病人的体质，方证一定要有一个标准，而且不能一个人说了算，要几个人一致同意才能定下来，否则一定不准。上海搞的很有名的肾阳虚的研究，是邝安坤教授搞的，别人很难重复，后来邝安坤教授去一查，原来是他们选的肾阳虚很不标准。希望你们搞成了，别人也能重复，那么只要心绞痛有你们研究出来的那个药证，用“枳实薤白桂枝汤”就能取得和你们相似的疗效。

海阔天空

njdnfy有关补充很有道理：“你搞此科研一定要注意一点：辩病人的体质，方证一定要有一个标准，而且不能一个人说了算，要几个人一致同意才能定下来，否则一定不准。”本人在此向黄教授请教的正就是“从药证角度如何厘定其（枳实薤白桂枝汤治疗心绞痛）公认的临床使用适应证（使用标准）？或者如何从药证角度分析临床试验的结果？” [s:134]

njdnfy

你们的科研对经方研究会很有意义，试着出点主意：
黄煌教授的标准：大黄体质：体格壮实,肌肉坚紧,面色红有油光,或面腻滞,唇厚暗红,舌苔厚而干燥. 好发症状: 畏热喜凉,食欲旺盛,易发头晕头昏,易便秘,汗少或汗出不畅,胸闷,口干苦,痰液唾液粘稠,血脂血压偏高,腹部有压痛感或抵抗感.
如何记录和认定“大黄体质”：
1, 体格壮实,肌肉坚紧: 可测定其BMI，并做肌电图测定，以确定其肌紧张程度; 2, 面色红—红到何种程度，不妨找一种彩色纸，检验科有的，就是比试管内颜色的那种，然后记录下来，更高级些，找一台光谱分析仪，测定其光谱；有油光,　或面腻滞，可设法测定其分秘物成份，含油量的多少，可能在公安机关会有类似的技术；唇厚暗红, 可用光谱分析仪测定其光谱，舌苔厚而干燥.记得上海第一医学院有位教授专门搞舌诊的，他可能有办法做舌的客观记录。如有了这些客观记录，研究就容易重复了。
好发症状: 1,畏热喜凉:应记录其能适应的温度，如室外室内的温度，空调开到多少度感到舒服； 2,　食欲旺盛：进食量；3,　易发头晕头昏：发作频率，每次持续时间，程度； 4, 易便秘：多少天一次，便秘的程度，大便是那种形状的，我看到过一张大便程度性状图，不妨去西医消化科问问；5, 汗少或汗出不畅; 6, 胸闷：可测定其心脏情况； 7, 口干苦：能喝水吗、喝多少CC; 8, 痰液唾液粘稠:最好能测定其粘稠度，用测定血粘稠度的仪器测定； 9, 血脂血压偏高：测定血脂血压； 10, 腹部有压痛感或抵抗感…….
选病例，宁少勿滥，要符合所有以上的特征才可以作为研究病例，不能有一两个条件就认定是大黄体质，这样才能保证重复性。（治疗时当然不一定诸症昔具）邝安坤教授就是这样做的。
治疗结果当然是看其心绞痛是否缓解，心电图等有无改善。
对其它体质，方证，药证特征也应如此办才好。

海阔天空

再明确地说，根据《中医十大类方》枳实薤白桂枝汤方的方证可概括为：1、胸背闷痛、心下痞满；2、便秘或大便干燥难解；3、舌苔厚、舌面干腻、舌质暗或有瘀点。本方证的鉴别点在舌象，舌质偏暗，是较为典型的“桂枝舌”。我们如果进行冠心病心绞痛临床试验时，是否可以参照此方证作为临床试验的病例入选标准？因为黄教授在本方证举例时提供的病例是慢性喘息性支气管炎。njdnfy是黄教授的学生吗？ [s:134]

njdnfy

关于“枳实薤白桂枝汤”的药证和方证：
枳实薤白桂枝汤
组成：枳实4个，厚朴4两，薤白半斤，桂枝1两，瓜蒌实1个（捣）
主治:胸阳不振痰气互结之胸痹。胸满而痛，甚或胸痛彻背，喘息咳唾，短气，气从胁下冲逆，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧。
辨证要点: 临床应用以胸中痞满，气从胁下冲逆，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧为辨证要点。
现代运用  本方常用于冠心病心绞痛、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎等属胸阳不振，痰气互结者。
《金匮要略释义》：阴气结于胸间，故以枳实泄其胸中之气，厚朴泄其胁下之气，桂枝通心阳，瓜蒌、薤白开结宣气。
黄煌教授的“张仲景50味药证”枳实条下，有对本方应用的描述，这可看作为其方证：　“本方适用于胸腹满，心下痞塞，胁下气逆上冲胸，大便秘结，舌苔厚腻者。如支气管炎，阻塞性肺气肿，胸痹，心功能不全，气胸，胃肠功能紊乱，肋间神经痛等。”
　黄煌教授的“张仲景50味药证”瓜蒌实条下，仲景方根：瓜蒌实薤白：主治胸痛彻背，咳吐黏痰者。方如……瓜蒌薤白桂枝汤。本条下之“药证发挥”说：瓜蒌实主治胸中至心下闷痛而大便不通者。其证为胸部以及上腹部的窒闷感，疼痛感，并常常涉及背部。可伴有咳吐黏痰，以手按之，剑突下或上腹部可见压痛。大便干结，或数日一解。其舌苔可见干腻较厚。瓜蒌实证与枳实证相似，其区别在于：瓜蒌实证偏于胸闷，而枳实证偏于腹痛，故咳吐黏痰者多用瓜蒌实，而腹痛腹满多用枳实。
　黄煌教授的“张仲景50味药证”薤白条下：原文考证：……枳实薤白桂枝汤三方均为薤白与瓜蒌同用，主治胸痹病，其症状为胸背痛……。仲景薤白方共四，薤白与瓜蒌同用者三，与枳实同用者二，可见其主治与瓜蒌实，枳实相似，用于痛证为多。药证发挥：薤白主治胸腹痛，兼治咳唾喘息，里急后重。其证与枳实证，瓜蒌实证相似，不同之处在于，枳实证偏于腹痛，而薤白证偏于胸痛，而且多伴背痛。瓜蒌实证偏于心下按之痛，而薤白证则胸闷痛而无按处。其舌像必有厚腻苔。其人肌肉坚紧，平时大便难解，常有胸腹满痛等证。如其人肥满，肌肉松软者，虽有胸中气塞，短气等证，也不可使用薤白，瓜蒌实等药，当用桂枝，干姜，白术，茯苓，杏仁等为宜。
黄煌教授的“张仲景50味药证”厚朴条下：原文考证：次大量方：枳实薤白桂枝汤（4两）治“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”者。仲景方根：厚朴枳实：主治胸腹满痛。方如……枳实薤白桂枝汤。本条下之“药证发挥”说：厚朴主治腹满，胸满，兼治咳喘，便秘。　腹满，即自觉腹部胀气，按之有抵抗感，如按捺橡胶气枕的感觉差不多，叩之有鼓声。嗳气或放屁以后，患者常常觉得轻松一些。　
黄煌教授的“张仲景50味药证”桂枝条下：未谈及本方证，但在原文考证：加味方中谈及脐上筑，心下悸，气上冲均要加桂枝。在本条药证发挥中谈及：桂枝主治气上冲。所谓气上冲，是患者的一种自我感觉，主要有两个方面：1, 上冲感气从少腹上冲胸，病人的咽喉，胸膺部，腹部有突发性的气窒感，胀痛感，甚至呼吸困难，喘促，出冷汗，烦躁乃至晕厥；2,　博动感：自觉心悸，按压后舒适或病人出现全身博动感或感觉到明显的脐腹部的跳动感，甚至晕厥。此外，颈动脉的博动感，也可以看做是气上冲。循环系统许多疾病如心肌病，心瓣膜病，心功能不全，心律不齐，低血压，心律衰竭等，以及消化系统等均可以出现气上冲样的综合征。枳实薤白桂枝汤主治之一“胁下气逆上冲胸”和桂枝的功能相应。
我以为，由以上分析，当可得出比较完整的枳实薤白桂枝汤的方证和药证。
不当之处请黄教授和诸位斧正。

李小荣

求教：
“如其人肥满，肌肉松软者，虽有胸中气塞，短气等证，也不可使用薤白，瓜蒌实等药，当用桂枝，干姜，白术，茯苓，杏仁等为宜。”
其人肥满，肌肉松软者之胸中气塞、短气好似黄芪体质补中益气汤的气虚、气陷、气脱证。
为什么当用桂枝，干姜，白术，茯苓，杏仁呢？

李小荣

是从人参汤和茯苓杏仁甘草汤中来？

李小荣

胸中气塞，短气之证，有栝楼薤白白酒汤证、栝楼薤白半夏汤证、有枳实薤白桂枝汤、有人参汤证、有茯苓杏仁甘草汤证、还有橘枳姜汤证以及皂荚丸证、小青龙汤证、葶苈大枣泻肺汤证等等！

njdnfy

“如其人肥满，肌肉松软者，虽有胸中气塞，短气等证，也不可使用薤白，瓜蒌实等药，当用桂枝，干姜，白术，茯苓，杏仁等为宜。”是黄煌教授的“张仲景50味药证”薤白条下的论述。但如有黄芪体质当然可用黄芪类方。

李小荣

引用第12楼njdnfy于2008-07-27 03:01发表的  :
“如其人肥满，肌肉松软者，虽有胸中气塞，短气等证，也不可使用薤白，瓜蒌实等药，当用桂枝，干姜，白术，茯苓，杏仁等为宜。”是黄煌教授的“张仲景50味药证”薤白条下的论述。但如有黄芪体质当然可用黄芪类方。

谢谢点拨！

黄煌

枳实薤白桂枝汤用于冠心病需要临床观察和研究。海阔天空的想法是可以试一试的。是否可以先将此方作为治疗冠心病心绞痛的基本方使用，不加减，随机抽，看看疗效如何？疗效最好的那组，就应该是枳实薤白桂枝汤证！

andy

建议楼主西药对照组用药按照指南上设立，中医药科研不要学田忌赛马，拿自己的中马和别人的下马比。另：枳实薤白桂枝汤组只用枳实薤白桂枝汤，别加西药常规治疗。

njdnfy

对心绞痛病人，因为不能随便仃用病人的西药，除了单用枳实薤白桂枝汤组外（不加减），亦可将枳实薤白桂枝汤组和西药加枳实薤白桂枝汤组进行比较，还可同时对心绞痛病人中不典型枳实薤白桂枝汤方证而又具有其它体质特征的病人加用有关体质特征的方药，另写总结，这样也就可以充分利用现有的病例了。

海阔天空

引用第14楼黄煌于2008-07-28 20:34发表的  :
枳实薤白桂枝汤用于冠心病需要临床观察和研究。海阔天空的想法是可以试一试的。是否可以先将此方作为治疗冠心病心绞痛的基本方使用，不加减，随机抽，看看疗效如何？疗效最好的那组，就应该是枳实薤白桂枝汤证！

非常感谢黄教授的思路和建议！只是这样所需的临床样本量会很大，但是我们会尽力而为的，因为我们对经方和方证学说很着迷。

海阔天空

引用第15楼andy于2008-07-30 18:14发表的  :
建议楼主西药对照组用药按照指南上设立，中医药科研不要学田忌赛马，拿自己的中马和别人的下马比。另：枳实薤白桂枝汤组只用枳实薤白桂枝汤，别加西药常规治疗。

这样恐怕不符合医学伦理原则

海阔天空

引用第16楼njdnfy于2008-08-01 20:29发表的  :
对心绞痛病人，因为不能随便仃用病人的西药，除了单用枳实薤白桂枝汤组外（不加减），亦可将枳实薤白桂枝汤组和西药加枳实薤白桂枝汤组进行比较，还可同时对心绞痛病人中不典型枳实薤白桂枝汤方证而又具有其它体质特征的病人加用有关体质特征的方药，另写总结，这样也就可以充分利用现有的病例了。

在现有[冠心病心绞痛诊疗指南规范治疗的基础上，再分别将枳实薤白桂枝汤与经方中其他治疗胸痹的类方进行比较，这是或许是较为可行的思路。

jtlzl18

很受教益, 谢谢.