汉方之证与方证

顾志君

一、证的内涵
证，是汉方医学最重要的概念，可以说，不明证的内涵，就不知汉方医学。就证字而言是证据之义，但从这一基点出发，汉方医学家对证的内涵有不同的理解。归纳起来，有下述儿种主要见解。
(1}证是症候。
(2)是症候群<森田幸门).
(3)证是把患者目前的状态规定为何处、什么、怎样这三个范畴的病象(龙野一雄)•
(})证是机体内邻的病变，表现在外部的证候，据此可以证明其本质(奥田谦藏)，
(5)证是与方剂相适应的病型(丸山昌郎)。
（6）证是掌握个人疾病变化的动的状态，以之作为治疗目的，即随证治疗。证不是固定的、静止的，是向一定方向不断发展的一个过程〔谷荣兰〕
（7）证是诊断，即把病人现有的一切自觉、他觉症状用汉方的尺度整理、概括，所得到的目前这一时刻的汉方医学诊断，同时也是治疗的指标。
(8)证是时间的，病名是空间的。现代医学诊断的结果是决定病名，而汉方的诊断结果是确定证。两者最大的区别是有无时间观念，也就是说病名没有时间意识，证与时间有关(大爆敬节）。有的双方医学家比喻说，疾病是侵入机体的势力与机体保瘴健康的势力之间的斗争，因此疾病就是一种战争，也就有初起。育终结，有战场及战斗形式。因此，面对病人，汉方医学首先要努力确定疾病的发展处于什么时似与位置，这就是确定证。表明证通常随时间的流透而不断变化。
证，是根据症状确定的。
汉方医学很重视自觉症状。认为对自觉症状的判断，可以决定证的八成，另外两成是由脉候、舌候、腹候及其他征候所决定。因为多数自觉证状是机体频临异常状态时发出的信号，只要对一个个症状进行认真考察，再将考察结果加以综合，并结合他觉症状进行分析，就能判断疾病发展的状况和能最太过及不足状态，主要受损器官或组织有无过热或过冷。血液循环良好与否，水分代谢的良好与恶化等，并根据判}f结果选择唯一适合的方药。在进行判断，选择一系列工作中，通常使用阴阳、虚实1里、内外、寒热、气血水等作为基准，即汉方医学所谓“尺度”。认为如确实能将这些尺度运用自如，就能进行出色的综合和正确地判断与选择。
以上就是汉方医学对证的普遍看法，与中国巾派学关于“证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括”的观点相接近，但两者又是不完全相同的，主要区别有三点:
其一，汉方医学对证本质的认识，主要是从症状的综合概括来认识的，故其对症的表述形式，主要还是从临床现象来表述的。没有明确证是“病理概括”，“反映病理本质”，故一般不从理论上去表述。
其二，双方医学对证的综合概括是以汉方医学理论为尺度，而中国中医学对证的判断.确定，是以中医理论为指导，两者基准不同，自然差别很大。
其三，汉方医学判断证的最后目标，就是选择唯一适合的方药，中国中医学判断证仅仅是为论治作基础〔关于这个间题下而还要深入讨论)，所以不能把两者等同起来。
二，方证相对
证的决定就是诊断，就是治疗。决定了证，也就决定了用什么方，方与征相对应，汉方医学的术语，叫做方证相对。其内容很车富，分述如下:
1.吉益东洞的方证相对论吉益东洞认为，《伤寒论》论不可取而方可用。于是苦心研究，将《伤寒论》和《金圈要略》中的方，证互相对阅，选出220方著成《类聚方》一书。由于该书多次大后印行，其学说得以迅速推广，影响很大。东洞持万病一毒说，认为毒有大小、位置之不同，而病也有变化，故一毒万方，应“视毒之所在，随发其毒之证而处方”，“证异子毒之所在，则因其异而异其方气这种方随证转，就是东洞最初提出的方证相对之说。东洞认为，看不见的事物不能成为医学理论的依据，医学理论依据只能是看得到的事物，所以他所说的证，就是可见的症状，故“病证同，则师弟所见必同”。不过，在《类聚方》中，证有两种意义。一是指单个症状，如在桂枝加厚朴杏子汤中说“当有胸满证”。在桂枝附子汤中说“当有上冲证”，在桂枝去桂加等术汤中说“当有心下悸之证”等，所言胸满、上冲、心下悸等，都是单个症状。一种是指汤证，如书中所载“桂杖附子汤证”，“桂枝加黄芪汤证”，‘小青龙汤证”，“真武汤证”“小柴胡汤证”等，汤证是指汤方针对的若干症状的总和，即现实所谓症候群。所以，近人山本成一郎指出，证在后世派多理解为症候群，古方派多理解为汉方珍断，是就今夭而言，而在东洞时代并不是这样的。
2.病人之证与药方之证病人之证，是客观存在的疾病的表现，是用汉方医学尺度加以整理，概括得到的汉方医学诊断。药方之证。实际上是药方的“方意”。病人之证与其所使用的药方的“方意”，是一件事的正反两方而，所列举的脉证是一致的。因此用药方之证这样的提法也是可以的。在东洞时代，由于轻视理论，不可能对方意作理论上的分析，实际上只能以“方用”代“方意”，而“方用”就是方所针对症状，即药方之证。但是，病人表现的证是随疾病的发展而变化不止的，药方之证对于每一个药方来说，则是固定的、不变的。例如，桂枝汤证的表现:头痛、发热，恶寒、汗出倾向、鼻鸣、脉浮弱，无论过矢、现在和将来都不会变，但实际患感冒的病人，今天呈桂枝汤证，明天也许就变成桂麻各半汤证，后天也许就向柴胡桂枝汤证发展了。汉方医学认为，疾病的发展对应着互相联系的药方之证的排列。这就象电影的胶片一样，是将仅存一点变化的每一张零零碎碎的胶片联系排列而戊的。如果将其放到放映机中，就映出了有联系的一过性情节。不同的每一个药方，也按照疾病的发展联系排列起来了。汉方医生，处于病人所呈现的疾病发展过程中，其任务就是决定病人的疾病表现相当于哪一格画面，或者说在根据疾病发展连续排列的药方中，相当于什么药方之证，所以汉方医的方证诊断也是治疗。
为了不作出错误决定，汉方医，一方面必须使用汉方医学的尺度，正确无误地采集病人呈现的症状，另一方面，必须整理归纳药方的知识，以达到马上就能在脑子里浮现出相当于什么药方的程度，即充分掌握主要使用的药方的“方意”。只有这两方面都不犯错误，才能施行正确的汉方治疗。这好比锁与钥匙的关系，医生必须正确测量锁(病人)的钥匙孔的形状(症状)，并溅算其深浅，弯曲的程度，以及纵向和横向的长度等，以判断哪把钥匙（药方）与这个锁相合与否。如果判断正确，锁就打开了，疾病也就洽愈了。这种情况在急性病.可以说是绝对符合。而在慢性病就不完全符合，好象多少有些不适合的钥匙，反复摆动也能打开，一样，即使应用不一定完全合适的药方，往往也能治好疾病，不过多花一点时间而已。不过，不能据此就否定存在病人之症就相当于锁，药方相当于钥匙这样严密的关系。这就是现代汉方医学关于方证相对的解释。
这里要指出，汉方氏学认为，药方是不能变动的严格组成，由各种生药按一定分量比和一定作用配合而成的集团，不能加减变化。
3.主证与客证:所谓主证，就是主要的症状，在一定方证内基本不变。所谓客证是指在一定方证内一时存在的、有出入变动的症状。其实，主证，客证应作“主症候".“客症候”。不过长期以来已成习惯，人们也不得不认可。例如，《伤寒论》第四十条小肯龙汤证说:“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或渴,或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。其中“伤寒表不解….，发热而咳”是主证，“或渴……或喘”是客证。因为渴、利、喘等症,有的时候有，有的时候无，或虽有而不久又消失。又如葛根汤证，在“太阳病，项背强几几，无汗恶风”这样的主证之外，临床所见往往有咳嗽，这种咳嗽就是客证。因为不出现咳嗽的时候占多数，即便出现也很快就消失。然而，在实际临床之时，常常不能这样简单地区别开来，苦于判断谁是主证了谁是客证?这种情况经常存在。如果客证与主证的判断错了，证的判断就完全错了，也就治不好疾病，要想不判断错误，除了坚特不懈地研究与实践外，没有别的办法。
4、合方与证在同一个病人身上，常常同时并存两个以上的疾病过程，也就是说同时存在两个以上的药方之证，这种多今疾病过程的并存，有同时发些的，也有先后发生的。例如桂枝麻黄各半汤证、桂枝二越婢一汤证属于前者，而桂枝茯苓丸与小柴胡汤之合方证的这种情况，一放认为，原来存在桂枝茯苓丸证，以后又发生小柴胡汤证，故属后者。
当两个以上药方之证并存时，一般认为当把这两个或两个以上的药方的全部药物合成一方使用，但实际上并不一定如此，有的宜合方，也有的不宜合方。很准简单地说清掌握的标准。如果硬要提出一个大体的标准，则可以说，急性症当用合方也必须控制在最低范围内。这是因为急性病用合方，即使其中一方能中病情，也会因其他药方的影响而全部失效。对慢性病，使用合方常常会出现可喜疗效。必须指出，即使对慢性病，若过分推崇合方，容易使人放弃对主证、客证的研究，从而妨碍诊疗技术的提高。尤其是初学者要特别少用合方，即使是两个方证并存的情况，也可一个一个药方便用，一二周后再合方使用，以观察效果。
关于合治分治的问题，中国中医学以标本缓急治则为指导。这也是汉方医学的方证相对与中国中医学辨证论治的显著区别。